髕骨縱行骨折臨床表現(xiàn)及誤漏診原因分析

李章龍，梅一南，胡建華，蔡偉平，蔡雯婷

髕骨骨折臨床較為少見，據(jù)骨折線形狀可分為橫行骨折、粉碎骨折、縱行骨折和撕脫骨折[1]。髕骨縱行骨折是髕骨骨折中的特殊類型，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以中青年多見。因髕骨縱行骨折癥狀輕、體征少、傷后部分患者無明顯功能性障礙可自由行走，若查體不仔細(xì)，未行特異性檢查極易誤漏診而延誤患者治療，影響預(yù)后[2]。我院2016年4月—2021年5月收治髕骨縱行骨折109例，其中誤漏診16例，誤漏診率為14.68%。現(xiàn)分析誤漏診病例的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、誤漏診原因及防范措施。

1 臨床資料

1.1一般資料 16例中男10例，女6例；年齡18～42(28.4±5.6)歲。均為單側(cè)新鮮骨折，且為閉合性損傷；受傷側(cè)別：左側(cè)6例，右側(cè)10例；骨折部位：中央6例，內(nèi)側(cè)4例，外側(cè)6例。致傷原因：跌倒摔傷8例，車禍傷3例，直接撞擊傷2例，銳器切割傷、墜落傷、重物擊傷各1例；合并股骨髁間骨折、半月板損傷及交叉韌帶損傷各1例。受傷至就診時間為5 h～10 d，平均4.1 d。

1.2癥狀體征 16例患膝均明顯腫脹，其中4例無皮損；膝關(guān)節(jié)活動明顯受限5例，輕度受限9例，無受限2例。16例髕前方壓痛程度不一，14例壓痛明顯，麥?zhǔn)险麝幮裕?5例無骨擦感，1例可聞及骨擦音，均未行髕骨折屈試驗(yàn)和橫向分離試驗(yàn)檢查。

1.3影像學(xué)表現(xiàn) 16例均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，未見骨折線11例，1例右膝正位X線檢查見髕骨與股骨髁部重疊，其上見縱行透亮線，考慮股骨髁間骨折；4例見骨折線，但因初診醫(yī)生閱片不仔細(xì)、經(jīng)驗(yàn)欠缺或基層醫(yī)院攝像儀器陳舊、圖像不清晰導(dǎo)致漏診。16例均未行髕骨軸位X線及膝關(guān)節(jié)CT。

1.4誤漏診情況 16例均在外院首診，其中街道衛(wèi)生院2例、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院14例，均誤診或漏診。誤診13例，誤診為膝關(guān)節(jié)軟組織損傷10例，滑膜損傷3例；漏診3例，分別為合并半月板損傷、交叉韌帶損傷、股骨髁間骨折各1例。誤漏診時間為2～10 d。

1.5確診經(jīng)過 本組誤診為膝關(guān)節(jié)軟組織損傷10例予以休息、外敷用藥、局部理療等對癥治療；誤診為滑膜損傷3例中2例予以休息、活血化瘀對癥治療，1例予以中頻脈沖理療和中藥熏蒸；合并半月板損傷及交叉韌帶損傷各1例予石膏外固定、活血化瘀等對癥治療。上述15例因癥狀未見好轉(zhuǎn)到我院就診。合并股骨髁間骨折1例轉(zhuǎn)我院擬行手術(shù)治療。上述患者入院后經(jīng)詳細(xì)分析病情，4例行髕骨軸位X線檢查，12例行膝關(guān)節(jié)CT檢查后發(fā)現(xiàn)髕骨縱行骨折線，確診為髕骨縱行骨折。

1.6治療及預(yù)后 13例單純髕骨縱行骨折無明顯移位，予以手法整復(fù)及患肢伸直位管型石膏外固定4～6周，拆除石膏后行股四頭肌功能鍛煉，10周后復(fù)查X線顯示骨折基本愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，合并股骨髁間骨折1例行切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定，術(shù)后4周行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，12周后復(fù)查見骨折基本愈合，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；合并半月板損傷和交叉韌帶損傷各1例予以石膏外固定，8周后拆除石膏，復(fù)查X線顯示骨折基本愈合，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，其中1例膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量積液。所有患者隨訪1年，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，1例膝關(guān)節(jié)活動時偶有疼痛和彈響，但不影響生活和工作。

2 討論

2.1疾病概述 髕骨位置表淺，是人體最大的籽骨，其關(guān)節(jié)面與股骨下端髕骨面構(gòu)成關(guān)節(jié)，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分[3]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲135°時，髕骨正面受劇烈外力，以股骨內(nèi)外髁接觸部為支點(diǎn)，于髕骨接觸面形成反作用力，形成“折桿”力致髕骨縱行骨折[4]。該類骨折臨床少見，多為直接暴力引起的閉合性損傷，多發(fā)于青壯年人群，常僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。髕骨縱行骨折無明顯移位、分離，關(guān)節(jié)面較平整，癥狀不明顯，極少出現(xiàn)骨擦音等骨折后特有體征，多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能受限不明顯，可正常行走[5]。本組16例年齡18～42歲，均為閉合性損傷，患膝明顯腫脹，膝關(guān)節(jié)活動明顯受限5例，輕度受限9例，無受限2例，僅1例聞及骨擦音，符合上述特點(diǎn)。本病若僅行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查，因周圍骨骼影重疊，加之該骨折多移位輕微，不能清晰顯示骨折線，故未行進(jìn)一步影像學(xué)檢查前臨床誤漏診現(xiàn)象時有發(fā)生，加行髕骨軸位X線或膝關(guān)節(jié)CT檢查有助于確診[6]。本組初診時均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，但均未確診，直至加行髕骨軸位X線或膝關(guān)節(jié)CT檢查方確診。

2.2誤診疾病分析 本組誤診為膝關(guān)節(jié)軟組織損傷10例，當(dāng)髕骨縱行骨折后，因股四頭肌、髕骨、髕腱間關(guān)系基本完整，傷后患者多能正常行走，膝關(guān)節(jié)活動輕度受限或無受限，除髕骨處有明顯壓痛、患膝明顯腫脹外，其他局部體征不明顯，無髕骨橫斷或粉碎性骨折臨床特征，加之基層醫(yī)院對此類患者一般僅行膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位檢查，當(dāng)未發(fā)現(xiàn)明顯異常時，多按膝關(guān)節(jié)軟組織損傷處理導(dǎo)致誤漏診[7]。本組誤診滑膜損傷3例，滑膜損傷患者多有鈍挫傷、反復(fù)損傷及膝關(guān)節(jié)使用過度等情況，常伴髕骨內(nèi)側(cè)疼痛不適，且活動性加重，髕骨內(nèi)側(cè)可觸及痛性條索，壓迫股骨內(nèi)髁膝關(guān)節(jié)屈伸時疼痛明顯加重；行關(guān)節(jié)鏡和膝關(guān)節(jié)MRI檢查有助于鑒別診斷[8]。本組合并半月板損傷及交叉韌帶損傷各1例，半月板損傷患者多有外傷史，傷后疼痛、腫脹明顯，急性期疼痛定位不明確，病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)交鎖及“打軟腿”現(xiàn)象；關(guān)節(jié)鏡檢查是該病確診的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。本組合并股骨髁間骨折1例，當(dāng)髕骨縱行骨折膝關(guān)節(jié)X線正位片見髕骨與股骨髁部重疊、側(cè)位片髕骨內(nèi)外側(cè)重疊時，易誤診為股骨髁間骨折；加行髕骨折屈試驗(yàn)和橫向分離試驗(yàn)檢查，髕骨軸位X線及膝關(guān)節(jié)CT檢查有助于確診[10]。

2.3誤診原因分析

2.3.1本病臨床癥狀不典型：髕骨縱行骨折較少見，骨折多無明顯分離移位，缺乏橫行骨折特有體征，患者膝關(guān)節(jié)活動多無明顯受限，臨床癥狀不典型，傷后常僅表現(xiàn)為膝部疼痛、腫脹，部分患者能正常行走，若查體不仔細(xì)及未進(jìn)一步檢查極易誤漏診。

2.3.2重視程度不足、查體不仔細(xì)：髕骨縱行骨折多無明顯分離、移位，關(guān)節(jié)面光滑平整，癥狀不明顯，接診醫(yī)生重視程度不足，或因患者疼痛明顯不配合查體，未行髕骨折屈試驗(yàn)和橫向分離試驗(yàn)檢查，而未懷疑髕骨縱行骨折。本組初診時均未行髕骨折屈試驗(yàn)和橫向分離試驗(yàn)檢查而延誤診治。

2.3.3對本病認(rèn)知不足、未選擇正確檢查：髕骨位于股骨下段與股骨髁部重疊，加之髕骨縱行骨折多無明顯分離、移位，骨折線顯示不清；膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線檢查見髕骨橫徑較寬，骨折線兩側(cè)骨組織投影面相互重疊，致骨折線難以顯現(xiàn)。故臨床醫(yī)生借助X線檢查排除髕骨縱行骨折十分困難，X線檢查只能作為參考，想要確診需行進(jìn)一步檢查。髕骨軸位X線檢查不受骨組織遮擋，可清晰顯示髕骨縱行骨折的骨折線，是診斷該病的重要檢查手段。本組初診均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，未行髕骨軸位X線及膝關(guān)節(jié)CT檢查，故未能早期確診。

2.3.4閱片不仔細(xì)或圖像不清晰：雖然膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查難以顯示髕骨縱行骨折的骨折線，但若仔細(xì)閱片仍可找到一些線索，進(jìn)而行進(jìn)一步檢查幫助確診；部分基層醫(yī)院影像學(xué)檢查儀器陳舊，顯像清晰度不高，或可影響接診醫(yī)生閱片結(jié)果，導(dǎo)致誤漏診的發(fā)生[11]。本組首診街道衛(wèi)生院2例、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院14例，其中4例因初診醫(yī)生閱片不仔細(xì)、經(jīng)驗(yàn)欠缺或攝像儀器陳舊、圖像不清晰導(dǎo)致誤漏診。

2.3.5患者不重視或拒行進(jìn)一步檢查：因髕骨縱行骨折無明顯移位和分離、關(guān)節(jié)面較平整光滑，癥狀不明顯，傷后常能正常行走，部分患者初期不重視，未及時就診，或在膝關(guān)節(jié)正位X線檢查未見異常情況下拒行進(jìn)一步檢查，導(dǎo)致延誤診治[12]。本組5例在傷后5～10 d才就診，就是此種情況。

2.4防范誤診措施

2.4.1加強(qiáng)對髕骨縱行骨折的認(rèn)識：加強(qiáng)接診醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生對髕骨縱行骨折的認(rèn)識，熟知其臨床特點(diǎn)、特異性檢查及鑒別診斷方法，以減少臨床誤漏診的發(fā)生。

2.4.2全面仔細(xì)查體：對有明顯膝關(guān)節(jié)外傷史，疼痛、腫脹或有皮損及明顯壓痛者應(yīng)詳細(xì)查體，仔細(xì)行髕骨折屈試驗(yàn)和橫向分離試驗(yàn)，多可有陽性發(fā)現(xiàn)，從而進(jìn)一步檢查，以避免誤漏診而延誤治療。

2.4.3加強(qiáng)閱片水平、及時更換老舊影像設(shè)備：加強(qiáng)接診醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生膝關(guān)節(jié)X線閱片水平，力求從正側(cè)位X線片上發(fā)現(xiàn)髕骨縱行骨折線索，行進(jìn)一步檢查；基層醫(yī)院應(yīng)及時更換老舊的影像設(shè)備，以減少此原因?qū)е抡`漏診的可能。

2.4.4及早行針對性檢查：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查常不能清晰顯示髕骨縱行骨折骨折線，而髕骨軸位X線片可發(fā)現(xiàn)正側(cè)位X線片不易發(fā)現(xiàn)的骨折線。故對有明顯膝關(guān)節(jié)外傷史、查體發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹或有皮損及明顯壓痛者，應(yīng)高度懷疑本病，及時行髕骨軸位X線及膝關(guān)節(jié)CT，可極大降低誤診率。