宮頸冷刀錐切術后不同時期應用重組人干擾素α-2b泡騰片對HSIL患者HPV感染轉歸的影響*

張宇晴， 劉金， 陳麗敏， 趙水苗， 何海鵬， 齊亞舟， 侯佳琛

(1.河北大學 臨床醫學院， 河北 保定 071000； 2.河北大學附屬醫院 婦科， 河北 保定 071000)

宮頸癌是全球女性發病率及死亡率排名第4位的惡性腫瘤，嚴重威脅女性的身心健康[1]。宮頸癌是一種多步驟、連續發展的疾病，宮頸鱗狀上皮內病變(cervical squamous intraepithelial lesion，SIL)反映了其發生發展的過程[2]。2014年世界衛生組織女性生殖器官腫瘤分類將宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)三級分類法(CIN1、CIN2、CIN3)更新為二級分類法，即低級別(low-grade SIL，LSIL)和高級別鱗狀上皮內病變(high-grade SIL，HSIL)[3]，臨床中大部分低級別病變可自然消退，以隨訪觀察為主，無需治療；而HSIL卻有癌變潛能，如不治療將會有近50%進展為宮頸癌[4]。目前國內外推薦的HSIL臨床治療措施是宮頸錐形切除術，即切除病灶[5]。手術治療在切除病灶的基礎上，對人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染也具有一定的清除作用，但術后仍存在HPV感染的可能，少數出現高危型HPV(high risk-HPV，HR-HPV)持續感染，宮頸錐切術后HR-HPV持續感染是宮頸病變持續存在或復發的危險因素[6]，故促進術后HPV感染轉陰、預防再感染是預防HSIL術后復發的關鍵。重組人干擾素α-2b泡騰片，具有抗病毒、抗腫瘤和調節免疫功能作用[7]。近年來，干擾素治療宮頸病變HR-HPV感染方面的研究也較多，療效獲得了肯定[8]，但對于伴HR-HPV感染的HSIL患者術后何時進行藥物干預治療療效更佳，臨床上尚無統一標準。因此本研究對HSIL錐切術后患者進行臨床干預，比較術后HR-HPV感染轉歸，同時監測陰道局部免疫因子水平以了解陰道局部免疫狀態，以期尋找術后最佳臨床干預時機，降低術后復發率，為臨床實踐提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2019年12月接受宮頸冷刀錐切術(cold knife conization，CKC)的HSIL患者，要求符合術前陰道鏡活檢病理結果提示HSIL和HR-HPV檢測結果陽性、術后病理為HSIL者、無重大內外科合并癥、術后1個月復查宮頸創面愈合良好者，術后完成定期隨訪；排除伴陰道炎癥患者、因病灶殘留于術后3個月內行2次錐切或全子宮切除者、術后病理提示為宮頸癌者、有惡性腫瘤病史或免疫系統疾病等免疫功能低下者及不能嚴格隨訪者。共納入HSIL患者178例，分為治療A組(術后1個月給予重組人干擾素α-2b泡騰片藥物干預治療)40例和觀察組138例(常規隨訪)。138例觀察組患者中在術后6個月復查HPV時提示未轉陰者66例，根據是否接受藥物治療將66例患者分為治療B組(術后6個月給予重組人干擾素α-2b泡騰片藥物治療，n=35)和對照組(常規隨訪，n=31)。本研究遵循《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求，患者接受藥物治療前，均詳細告知病情和可選擇的治療方式，征得患者知情同意后，簽署臨床研究知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料采集 通過醫院電子病歷系統、門診系統及電話隨訪形式收集、記錄患者年齡、孕產次、絕經狀態、術前液基薄層細胞檢測[liquid-based thin-layer cell detection，TCT；包括未見上皮細胞內病變或惡性病變(no intraepithelial cell lesions or malignant lesions，NILM)、意義不明的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)、不能排除高度鱗狀細胞病變的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells with high-grade squamous cell disease cannot be ruled out，ASC-H)、LSIL及HSIL]及HPV感染情況、術后病理情況等一般臨床資料。所有患者于術后第6、12個月時復查TCT及HR-HPV分型檢測、采集陰道灌洗液。

1.2.2TCT采集 采樣時，暴露宮頸，采樣部位盡量保持干凈，擦掉宮頸表面的分泌物，使用TCT采樣刷置于宮頸口處，刷取分泌物時手持采樣刷朝順時針旋轉5～10圈，將刷頭推入專用細胞保存液中，做好標記、輕振蕩并盡快送檢。

1.2.3HR-HPV分型檢測 暴露宮頸，將HPV采樣器毛刷置于宮頸管內，手持標本采樣毛刷順時針旋轉3～5圈，持該標本采樣刷頭放入裝有 HR-HPV 保存試劑的專用無菌采樣管內(江蘇健友醫療科技有限公司)，折斷刷柄，蓋緊采樣管口并盡快送檢。采用聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)技術進行檢測，使用HR-HPV核酸(分型)檢測試劑盒(湖南圣湘生物科技有限公司)同時檢測15種常見型別HR-HPV。多重HR-HPV感染指2種及以上HR-HPV型別感染[9]。

1.2.4陰道灌洗液采集 所有患者均于術前及術后第6、12個月復診時采集陰道灌洗液。使用無菌注射器抽取0.9%氯化鈉注射液5 mL，沖洗宮頸和陰道壁上1/3，從后穹窿回吸陰道灌洗液，3 000 r/min常溫離心5 min，取上清液轉移到無菌EP小管中，-80 ℃超低溫冰箱貯存，使用統一行酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測陰道灌洗液中白細胞介素2(interleukin-2，IL-2)、IL-10濃度，ELISA試劑盒購于易澤生物科技上海有限公司。

1.2.5手術治療 所有患者均接受CKC。手術均由具備相應手術資質醫師完成，切除范圍為碘不著色外5 mm。將切除組織以所標記的點數為參照平均分為12份，順時針方向命名點數。病理標本經過制片、染色過程后由2位病理科副主任醫師以上專家閱片并做出診斷，如2位醫師結論相反，則請第3位病理科醫師進一步判斷。切緣陽性是指宮頸錐切標本邊緣1 mm內可見高級別病變，包括外切緣、基底切緣、內切緣和(或)宮頸搔刮標本[10]。

1.2.6術后治療組干預措施 治療A組患者于術后1個月給予重組人干擾素α-2b泡騰片陰道用藥進行干預治療，治療B組于術后6個月給予重組人干擾素α-2b泡騰片進行干預治療。陰道用藥使用方法：隔日1次，1片/次(50萬IU)，睡前清潔外陰后使用，使用一次性指套將藥物(泡騰片)送入陰道深處至穹窿部，經期停用，使用3個月。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 感染現狀及一般臨床特征

178例患者術前HR-HPV感染情況及亞型分布結果表明，單一類型HPV感染者118例(66.3%)，多重類型HPV感染者60例(33.7%)；單一類型HPV感染患者中最常見的是HPV16型、有65例(占比55.1%)，其次為HPV52感染者13例(11.0%)、HPV18感染者11例(9.3%)、HPV58感染者10例(8.5%)、HPV31感染者9例(7.6%)、HPV33感染者3例(2.5%)、HPV35感染者3例(2.5%)，HPV56、51型感染者最少，各2例；多重類型HPV感染患者中包含HPV16亞型者有44例(73.3%)，其他亞型的多重感染者16例(26.7%)；觀察組和治療A組HSIL患者年齡、孕產次、絕經狀態、術前TCT、HR-HPV感染情況、術后病理切緣及是否累腺等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組和治療A組HSIL患者的一般臨床特征Tab.1 General clinical characteristics of HSIL patients in the observation group and A group

2.2 術后第6個月的HR-HPV感染轉陰率

結果顯示，治療A組患者于術后第6個月時HR-HPV感染轉陰率高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和治療A組HSIL患者術后第6個月時HR-HPV感染情況[n(%)]Tab.2 HR-HPV infection of HSIL patients in observation group and treatment group A at the 6th month after surgery[n(%)]

2.3 術后第6個月的陰道免疫功能

結果顯示，治療A組患者陰道灌洗液中IL-2水平高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療A組患者陰道灌洗液中IL-10水平低于觀察組、IL-2/IL-10值高于觀察組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組和治療A組HSIL患者術后第6個月的陰道局部免疫因子水平Tab.3 Comparison of vaginal local immune factor levels at the 6th month after

2.4 術后第12個月的HR-HPV感染轉陰率

治療B組HSIL患者術后12個月時HPV轉陰者33例、再次感染者2例、持續性感染者5例，觀察組術后6個月HPV轉陰的72例患者中再次感染者7例；治療B組HPV未轉陰患者于術后第12個月時HR-HPV感染轉陰率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 對照組和治療B組HSIL患者術后第12個月的HR-HPV感染情況[n(%)]Tab.4 Comparison of the outcome of HR-HPV infection between the two groups at the 12th month after surgery[n(%)]

2.5 術后第12個月的陰道免疫功能分析

結果顯示，治療B組患者陰道灌洗液中IL-2水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療B組與對照組患者陰道灌洗液中IL-10和IL-2/IL-10水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 對照組和治療B組HSIL患者術后第12個月的陰道局部免疫因子水平Tab.5 Comparison of vaginal local immune factor levels at the 12th month after surgery

3 討論

隨著對宮頸癌的研究越來越深入，大量研究證實，HR-HPV持續性感染與SIL及宮頸癌的發生發展緊密相關[11]。在全球范圍內，HPV16型一直是導致HSIL和宮頸癌的最主要亞型，超過2/3的宮頸癌患者與HPV16(51.0%)或HPV18(16.2%)感染有關[12]。在亞洲5個國家1 086個樣本研究中，發現HPV16、52及58是最主要HPV類型[13]。本研究發現HSIL患者術前HR-HPV感染以單一類型為主，最常見的亞型是HPV16，其次為HPV52、HPV18和HPV58型。雖然各研究HPV感染亞型構成比略有不同，但可以看出HPV16型與HSIL關系最為密切。據文獻報道，在正常篩查人群、CIN1、CIN2、CIN3及宮頸癌患者中HR-HPV感染檢出率分別為4%、30%、55%、65%及99.8%[14]。宮頸錐形切除術是臨床上應用較廣的診治HSIL的方法，對于病變局限、較小的患者可達到治療性目的，對于病變呈多灶性、范圍較廣泛者可能達到診斷性目的，但可為后續制定診療方案提供依據。研究指出HSIL錐切術后HR-HPV持續感染會大大增加疾病進展或復發的風險[15-16]，故提高術后HR-HPV的清除率，對于降低術后病變復發率十分有益。

免疫系統是機體在長期進化中逐步形成的復雜的防御系統，感染的發生與否及其演變、轉歸是由機體的免疫力與病原微生物的致病力相互消長而定[17]。隨著陰道微生態在婦產科臨床中研究應用越來越廣泛，目前國內很多關研究集中在陰道局部免疫功能上，大量臨床研究與數據證實陰道局部免疫的失衡與HR-HPV持續感染、宮頸SIL甚至是宮頸癌的關系十分密切[18]。陰道局部免疫包括細胞免疫和體液免疫兩部分，在抗感染、抗腫瘤作用中至關重要的是細胞免疫,其中IL-2等在抗感染方面最為突出[19]。有研究表明，在宮頸癌相關疾病患者體內輔助性T細胞1型細胞(helper T cell type 1 cells，Th1)與Th2平衡被打破，在HPV感染者體內甚至出現Th1向Th2漂移的現象[20]。同時T細胞亞群紊亂，增加了HPV持續感染的風險，削弱了機體清除HPV的能力和腫瘤免疫監視及防御功能。同時研究指出，在HPV持續感染時Th1類因子水平下降，Th2類因子水平上升，即表現出Th1向Th2的漂移(Th1/Th2比值下降)，在感染消退時又表現出Th1/Th2比值升高[21]。國內外很多研究均與上述觀點一致，隨著宮頸病變的發生發展陰道灌洗液中Th1類因子如IL-2、IFN-γ、IL-12及TNF-β等降低，Th2類因子如IL-4、IL-5、IL-6及IL-10等升高，表現出Th1/Th2比值降低，陰道局部免疫力下降[22-26]。本次研究中，術后患者陰道灌洗液中IL-2水平較術前上升，IL-10水平較術前下降，且IL-2/IL-10值升高，與上述研究結果相似。于術后第6個月時，接受藥物干預治療的治療A組患者陰道灌洗液中IL-2水平高于觀察組(P<0.05)，IL-10水平低于觀察組，可認為重組人干擾素α-2b泡騰片能提升陰道局部免疫因子IL-2含量，促進機體局部免疫力恢復。

目前國內關于干擾素治療HPV感染及聯合手術治療SIL方面研究較多，重組人干擾素α-2b具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調節作用，其作用機制[7]：(1)直接作用于病變部位，結合靶細胞表面的干擾素受體，誘導細胞內產生α-5A合成酶、蛋白激酶等抗病毒蛋白，阻止病毒蛋白質合成，從而對病毒核酸的復制、轉錄過程起到抑制作用；(2)通過其多重免疫調節的作用，增強淋巴細胞對靶細胞的特異性細胞毒性、巨噬細胞的吞噬作用及天然殺傷細胞功能，抑制腫瘤細胞增殖，增強免疫自穩、免疫監視及防護功能。有研究表明，給予HPV感染者重組干擾素陰道上藥治療，觀察到局部分泌物中各種免疫細胞因子濃度水平發生改變，表現為Th2向Th1偏移、陰道局部免疫力增強，從而促進了HPV感染的清除[27]。在重組人干擾素藥物聯合LEEP治療宮頸SIL方面的研究較多，均提出干擾素改善局部免疫環境、提高術后HPV轉陰率及降低疾病遠期復率的觀點[28-29]。本研究結果顯示，CKC術后接受重組人干擾素α-2b泡騰片進行臨床干預患者(治療A組和B組)HPV清除率較同時期未接受藥物干預組提高，且治療A組(術后1個月時接受藥物干預治療)與對照組患者在術后6個月時HPV轉陰率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，對HSIL術后患者及早給予藥物干預措施有益于提高患者陰道局部免疫功能，促進CKC后HPV感染轉陰。將來多中心大樣本研究有望使陰道免疫評價得到基礎量化，為預測HSIL患者術后轉歸提供有效手段，從而有利于提高HSIL患者術后的遠期預后。