運動想象聯合等速肌力訓練對腦梗死患者上肢功能及生活質量的影響

肖樂　鄧炎堯　劉超　李元　謝冰　劉秋紅　郭自清　林芳波

〔摘要〕 目的 觀察運動想象聯合等速肌力訓練對腦梗死后患者上肢功能及生活質量的影響。方法 將96例腦梗死后偏癱患者隨機分為對照組和觀察組，各48例。對照組予以偏癱肢體綜合康復訓練、作業療法及生物反饋等康復治療，觀察組在上述基礎上加以運動想象聯合等速肌力訓練。干預前及干預8周后，分別對患者肘關節伸肌群的力學指標、上肢功能以及生活質量進行評分。結果 干預后，觀察組和對照組在角速度為60°和120°的伸肌峰力矩、總功和平均功率均高于干預前（P<0.01），觀察組在角速度為60°和120°的伸肌峰力矩、總功和平均功率均高于對照組（P<0.01）。干預后，觀察組和對照組簡化Fugl-Meyer量表（FMA）評分、生活質量評分均升高，改良Ashworth量表（MAS）評分均降低（P<0.05或P<0.01）;觀察組FMA評分、生活質量評分均高于對照組，MAS評分低于對照組（P<0.05或P<0.01）。結論 運動想象聯合等速肌力訓練能提高腦梗死后偏癱患者上肢肌肉力量，調節肌張力，增強上肢肢體功能，改善生活質量。

〔關鍵詞〕 腦梗死;偏癱;運動想象;等速肌力訓練;肢體功能;生活質量

〔中圖分類號〕R24? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.05.025

Effect of motor imagery combined with isokinetic muscle strength training on upper

limb function and quality of life in patients with cerebral infarction

XIAO Le， DENG Yanyao， LIU Chao， LI Yuan， XIE Bing， LIU Qiuhong， Guo Ziqing， LIN Fangbo

（The First Hospital of Changsha， Changsha， Hunan 410005， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of motor imagery combined with isokinetic muscle strength training on upper limb function and quality of life in patients with cerebral infarction. Methods 96 cases of patients with hemiplegia after cerebral infarction were randomly divided into control group and observation group， with 48 cases in each group. The control group received comprehensive rehabilitation training， occupational therapy and biofeedback of hemiplegic limbs， and the observation group received motor imagery combined with isokinetic muscle strength training on the above basis. The mechanical indexes of elbow extensor muscle group， upper limb function and quality of life of patients were scored before and 8 weeks after intervention. Results After intervention， the peak torque， total work and average power of extensor muscle at angular velocity of 60° and 120° were higher after intervention in the observation group and the control group than before intervention （P<0.01）， The peak torque， total work and average power of extensor muscle in the observation group were higher than those in the control group at 60° and 120° angular velocity （P<0.01）. After intervention， simplified Fugl-Meyer assessment （FMA） score and quality of life score in observation group and control group significantly increased， while modified Ashworth scale （MAS） score decreased （P<0.05 or P<0.01）; FMA score and quality of life score in observation group were higher than those in control group， while MAS score was lower than that in control group （P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Motor imagery combined with isokinetic muscle strength training can improve the muscle strength of patients with hemiplegia after cerebral infarction， regulate muscle tone， enhance the function of upper limbs， and improve the quality of life.

〔Keywords〕 cerebral infarction; hemiplegia; motor imagery; isokinetic muscle strength training; limb function; quality of life

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是臨床上一種常見的腦血管疾病，腦梗死后由于支配上肢的大腦皮層受損，上肢可能出現肌肉力量減弱及肌張力異常等癥狀[1]。上肢的運動功能障礙嚴重影響了腦梗死患者的日常生活質量，研究表明有70%～80%的腦梗死患者會出現上肢運動功能障礙[2]。臨床上，現代康復治療技術是治療該病后遺癥的主要方式[3]。其中，等速肌力訓練是現代康復治療技術中常用的方法，相比等張訓練和等長訓練，等速訓練在提高外周肌肉力量和關節活動范圍的同時不會引起拮抗肌的肌張力升高[4]。運動想象療法是一種基于中樞可塑性的康復療法[5]，有研究表明，運動想象療法可以主動激活運動網絡，從而改善偏癱患者的運動功能[6]。因此，兩種治療手段可分別從中樞和外周兩條途徑同時減輕上肢的運動功能障礙。目前，針對于兩種治療手段聯合對腦梗死患者上肢功能恢復的研究較少。本研究將腦梗死后偏癱患者作為研究對象，探討運動想象聯合等速肌力訓練對其上肢功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年7月至2020年6月在長沙市第一醫院康復醫學科接受治療且符合納入標準的腦梗死后偏癱患者96例作為研究對象。滿足入組條件的患者，簽署知情同意書后依據隨機對照原則，隨機分為對照組和觀察組，各48例。對照組男29例、女19例，年齡45～70（59.37±6.43）歲，病程15～60（31.23±10.34）d，偏癱側：左26例、右22例;觀察組男27例、女21例，年齡50～70（61.08±7.13）歲，病程15～60（35.96±11.97） d，偏癱側：左23例、右25例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲長沙市第一醫院臨床研究倫理委員會審批（倫理審批號：2019倫審【臨研】第49號）。

1.2? 病例選擇標準

1.2.1? 納入標準? （1）患者CT及MRI診斷為腦梗死，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014腦梗死的診斷標準[7];（2）首次出現偏癱，病程在2個月以內;（3）僅為單側肢體偏癱，偏癱側關鍵肌肌力在3級以上，Brunnstrom分級上肢和手均在Ⅲ期以上[8];（4）生命體征穩定，可正常溝通交流，能完成運動想象問卷;（5）患者及家屬知情并同意參與此次研究。

1.2.2? 排除標準? （1）有其他肢體功能異常，患者依從性差;（2）有肝腎功能異常;（3）合并其他嚴重的心腦血管疾病;（4）有精神疾病或認知功能障礙。

1.3? 治療方法

1.3.1? 對照組? 予以偏癱肢體綜合康復訓練。（1）運動療法：體位轉移訓練，坐、站位平衡訓練，Bobath療法結合PNF、Rood等促通技術，運動再學習療法，步行訓練;（2）作業療法：指導患者在穿衣、進食、洗漱、如廁中使用上肢的正確方法，配合患肢斜面磨、砂板訓練、滾筒作業，增強患肢協調與控制能力;（3）生物反饋電刺激療法：采用SIGA3000-II生物反饋儀（上海寰熙醫療器械有限公司）中肌電觸發電刺激模式，選擇偏癱側上肢三角肌、肱三頭肌和腕伸肌為治療部位，根據顯示屏上的提示進行關節由大到小的運動，每訓練5 min休息2 min，重復訓練。上訴治療項目每日1次，每次30 min，每周訓練6 d，連續8周。

1.3.2? 觀察組? 在上述康復訓練的同時，進行運動想象聯合等速肌力康復訓練。應用System 4多關節等速肌力訓練儀（美國Biodex公司）進行訓練，令患者取坐位并固定其身體，調整座椅及靠背使其與地面呈水平。患者上肢自然放松，將肘關節固定于支架，腕關節伸出并握住操縱桿。設置好肘關節活動范圍，熱身2 min后開始等速訓練，60°/s及120°/s兩個角速度分別訓練2組，10次/組，每組完成后休息30 s，每4組為1個循環，每天3個循環，每周訓練5 d，連續8周，若患者肢體酸痛嚴重，可酌情減量。

等速訓練結束后，由治療師講解并示范動作要領，指導患者用健側上肢完成肘關節的屈曲和伸展，讓患者獲得正確的運動想象模式和感覺。接著進行運動想象訓練：（1）患者平臥于床上，指導其放松全身肌肉;（2）2 min后想象在坐位下，肘關節由伸直位緩慢屈曲，然后肘關節緩慢恢復于原位，該動作重復5次;（3）指導患者通過想象將注意力集中于身體及周圍環境，令其身體完全放松。最后，倒數10個數字，在倒數結束時讓患者緩緩睜眼，結束此次訓練，全程持續10 min，1次/d，連續8周。

1.4? 觀察指標

1.4.1? 上肢力學指標測定? 分別在干預前和干預8周后，采用等速肌力測試系統測定受試者肘關節屈伸（60°/s的角速度和120°/s的角速度）時的伸肌峰力矩（peak torque， PT）、總功（total work， TW）和平均功率（average power， AP）。

1.4.2? 上肢肢體功能評定? 干預前及干預8周后，分別應用簡化Fugl-Meyer量表（FMA）[7]對患者上肢運動功能進行評分，分數越高代表上肢運動功能越強。用改良Ashworth量表（MAS）[8]對患者屈肘肌群的肌張力進行分級，MAS分為5級，其中：0級，無肌張力的增加，被動活動患側肢體在整個范圍內都無阻力;Ⅰ級，肌張力略微增加，表現為受累部分被動屈伸時，在關節活動范圍之末出現突然的卡住，然后呈現最小的阻力或釋放;Ⅰ+級，肌張力輕度增加，表現為被動屈伸時，在關節活動后50%范圍內出現突然的卡住，然后呈現最小的阻力或釋放;Ⅱ級，肌張力較明顯地增加，通過關節活動的大部分范圍肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易的被移動;Ⅲ級，肌張力嚴重增加，被動活動困難;Ⅳ級，肌張力高度增加，受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態，不能活動。

1.4.3? 生活質量評分? 干預前及干預8周后，應用生活質量綜合評定問卷[9]分別對兩組患者的生活質量進行評分，主要包括物質生活、軀體功能、心理功能及社會功能4個方面，分值越高代表患者生活質量越好。

1.5? 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計量資料以“x±s”表示，用t檢驗;計數資料以“n（%）”表示，用χ檢驗。均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 上肢力學指標測定

兩組干預前PT、TW和AP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。干預8周后，觀察組和對照組在角速度為60°和120°的PT、TW、AP均高于干預前（P<0.01），且觀察組在角速度為60°和120°的PT、TW、AP均高于對照組（P<0.01）。詳見表1-2。

2.2? 生活質量評分

兩組干預前物質生活、軀體功能、心理功能及社會功能4個方面的評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。干預8周后，兩組患者上述4個方面的評分較干預前均有升高（P<0.01），且觀察組高于對照組（P<0.01）。詳見表3。

2.3? 上肢肢體功能

兩組干預前FMA、MAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。干預8周后，兩組患者FMA評分較干預前均有上升，且觀察組遠高于對照組（P<0.05）;MAS評分較干預前均有降低，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。詳見表4。

3 討論

腦梗死又稱“缺血性腦卒中”，據NESS-China 2013調查結果顯示，我國缺血性腦卒中的患病率呈上升趨勢，其中2013年卒中的患病率為1596人/10萬[9]。腦梗死后由于大腦中樞神經系統受損，大部分患者經救治病情穩定后，上肢會出現肌張力異常、肌力下降、協調能力低下等不同程度的功能障礙，這嚴重影響了腦梗死患者的生活質量[10]。目前，臨床上治療腦梗死后上肢運動功能障礙的手段很多，康復治療在改善腦梗死后遺癥上發揮著巨大優勢[11]。

傳統的康復訓練在訓練患者肌肉力量時，會引起拮抗肌肌張力升高，因而對腦梗死后偏癱患者的干預效果并不理想[8]。傳統的肌力訓練較難把控運動強度，患者在訓練時可能因負荷過重引起拮抗肌肌張力升高而加重肢體功能損傷，導致訓練效果不佳。等速肌力訓練技術是肌肉力量訓練非常有效的方式，它能根據受試者肌肉力量的情況產生順應性阻力，從而提高肌肉力量且又不引起拮抗肌肌張力升高[12]，分析其原因主要是等速肌力訓練在提升患者肌肉力量的過程中，極大程度地配合患者的機體能力，不會因負荷過大引起患者肌肉疲勞甚至損傷[13]。運動想象療法既是一種簡單易行的中樞干預方式，又是一種心理訓練方式，它是指患者在工作記憶中對運動行為的心理模擬，而沒有激活整體肌肉，運動想象療法通過對神經中樞的反復刺激提示患者偏癱側肢體如何完成平穩、控制良好的運動[14]。近年來，運動想象療法被廣泛運用于康復領域[15]。研究表明，運動想象療法能夠激活腦卒中患者相關運動功能區以加強雙側大腦的有效聯系[16]。此外，運動想象訓練還能從心理層面讓患者感知自身的運動功能，在修復神經功能的同時通過平靜舒適的訓練環境以及適當引導，減輕患者訓練過程中的緊張情緒[17]。臨床上，也將技能訓練等康復治療技術與其聯合使用，將身體訓練與心理訓練相結合從而達到更高的康復療效[18]。研究表明，肘關節的協調性屈伸是上肢完成各項日常生活活動的基礎[19]，偏癱患者上肢由于屈肌痙攣和伸肌的肌肉力量下降造成肘關節活動受限以及協調功能低下[20]。

本研究結果發現，干預后各組伸肘肌的PT、TW、AP顯著升高，且觀察組升高更明顯;干預后觀察組和對照組的屈肘肌MAS分級較干預前均降低，且觀察組降低更明顯。這說明運動想象聯合等速肌力訓練可以在降低屈肘肌肌張力的情況下增強伸肘肌的肌肉力量，觀察組中伸肘肌的峰力矩增加，這有利于上肢協調運動的輸出。干預后，觀察組FMA評分顯著增高，且變化程度都較對照組更為明顯，同時觀察組生活質量各項評分均明顯高于對照組，說明運動想象聯合等速肌力康復訓練能增強患者上肢肢體功能，提升患者的生活質量。等速肌力訓練可通過運動過程中患者肌力改變調節儀器阻力，使患者上肢肌肉進行等速收縮，可保證在安全狀態下提供患者可承受的最大阻力[21]。運動想象訓練屬于主動中樞干預療法，患者通過重復想象肢體運動，反復刺激大腦皮層，提高其興奮性[22]。將上述兩種訓練相結合，能顯著增強患者的肌肉力量，修復受損的神經功能，改善上肢肢體功能，提升患者的生活質量。

綜上所述，運動想象聯合等速肌力康復訓練能顯著提升腦梗死后偏癱患者上肢肌肉力量，降低肌張力，增強上肢肢體功能，有效改善患者生活質量，具有一定的臨床應用價值。上肢完成基本日常生活活動需要依靠肩、肘和手功能的相互協調作用，本研究僅對偏癱側肘關節進行干預，并未能對肩、肘和手功能進行全面研究，后續實驗將在此基礎上對肩關節和手功能進行探討。

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（本文編輯? 匡靜之）