黃馬酊聯合九華膏治療風濕免疫病性下肢慢性創面臨床觀察

熊 川，周小莉，尹千璐，鄭宇航，廖為翔

（1.貴州中醫藥大學2019級碩士研究生，貴州 貴陽 550025；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

風濕免疫病（Rheumatic Immune Disease）是一類系統性疾病，括類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、硬皮病、干燥綜合征、系統性血管炎和混合性結締組織病等。除常見的骨與關節及周圍組織累及外，皮膚肌肉也是風濕免疫病的主要累及器官，下肢創面是風濕免疫病臨床并不少見的并發癥［1］。在慢性難愈合性創面中，大約占20%～23%有風濕免疫病相關的原因［2］。風濕免疫病相關下肢慢性創面的發病是多因素的，目前的治療多針對原發病治療，而對這類創面的局部處理措施有限［3］。中醫學把慢性創面歸于“臁瘡”、“瘡瘍”、“頑瘡”等范疇。中醫外用制劑能夠直接作用于創面發揮作用，具有簡、便、廉和驗的獨特優勢，在慢性創面治療的應用中非常廣泛。本研究用院內制劑黃馬酊聯合九華膏外治風濕免疫病相關下肢慢性創面效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共65例，均為我院2018年4月至2021年8月診治患者，以隨機數字表法分為對照組32例和治療組33例。對照組男10例，女22例；年齡18～76歲，平均（44.45±17.87）歲；類風濕關節炎3例，系統性紅斑狼瘡3例，硬皮病5例，系統性血管炎6例，混合性結締組織病4例，變應性血管炎11例。治療組男12例，女21例；年齡18～76歲，平均（43.17±16.80）歲；類風濕關節炎3例，系統性紅斑狼瘡4例，硬皮病3例，系統性血管炎4例，混合性結締組織病6例，變應性血管炎13例。兩組性別、年齡、基礎疾病分布情況無差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合1982年美國風濕協會制定風濕免疫病的分類標準，確診為風濕免疫病。伴有下肢潰瘍，創面不累及肌腱、骨質，多個創面者選取最大的創面作為測量對象，最大潰瘍面積不超過10cm×10cm。病程超過4周創面未愈合。年齡18～80歲。

排除標準：風濕免疫病危急重癥，嚴重感染，合并其他疾病如血栓閉塞性脈管炎、下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病、惡性腫瘤等導致的下肢潰瘍，懷孕或哺乳期，研究藥物過敏，肝腎功能嚴重障礙，精神障礙，正在接受其他藥物臨床研究。

脫落及剔除標準：依從性差，不能按照研究要求治療，自行應用本研究藥物之外的藥物，因某些原因不適合繼續參加研究，中途自動退出、失訪或死亡。

倫理要求：通過重慶市中醫院醫學倫理委員會批準，知情并簽署知情同意書。

2 治療方法

基礎治療：兩組均根據基礎疾病的活動度，個體化制定基礎疾病的治療方案，藥物包括糖皮質激素、非甾體抗炎鎮痛類藥物、慢作用抗風濕藥物。

局部治療：兩組均予清創處理，切除壞死的筋膜和肌肉，保持傷口的濕潤環境。對照組用生理鹽水沖洗創面，予凡士林油紗覆蓋創面，外用紗布包扎。治療組用生理鹽水沖洗創面，用無菌剪刀剪取潰瘍面積大小的凡士林油紗，壓舌板取適量九華膏，均勻涂抹于凡士林油紗，形成均勻的膏劑薄層（厚約1mm），外敷于創面。再予以黃馬酊浸泡無菌紗布3層外敷，外敷超過創面及創面周圍病變皮膚約5cm包扎，每日外換藥1次。

兩組臨床觀察期均為1個月。

3 觀察指標

創面面積大小：采用同一數碼相機攝影，Image J圖像軟件進行創面面積計算［4］。

創面愈合率；創面愈合率=［（治療前創面面積-治療后創面面積）/治療前創面面積］×100%。

創面量化積分：創面量化積分［5］包括創面膿腐組織、滲液形狀、色澤、氣味和量共5個項目，總積分5～20，分值越高表示癥狀越重。

創面疼痛評分：采用疼痛數字評分（numeric rating scales，NRS）法，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分為中度疼痛，7～9分重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分劇痛。

血清學檢測指標：分別采集治療前、治療后第10天、第20天及第30天的血液標本，清晨空腹采集，離心5min，取上清液置于-80℃冰箱冷藏備用。免疫比濁法測定高敏C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），酶聯免疫吸附法（ELISA）法測定血管內皮生長因子（VEGF）和堿性成纖維生長因子（bFGF）。

4 治療結果

對照組脫落2例（1例全身病情惡化死亡，1例自動退出），治療組脫落1例（不按醫囑自行使用其他藥物）。總脫落率為4.62%。

兩組治療前后創面局部情況和疼痛評分比較見表1。

表1 兩組治療前后創面局部及疼痛評分比較

兩組治療前后血清學指標比較見表2。

表2 兩組治療前后血清學指標比較

兩組研究期間均無嚴重不良反應，治療過程中未發現與黃馬酊和九華膏相關不良反應。

5 討 論

慢性創面是一大類由多種病因引起的復雜疾病。多達20%～23%的慢性創面患者有相關的自身免疫性疾病，包括血管炎、類風濕性關節炎、硬皮病、系統性紅斑狼瘡、銀屑病和壞疽性膿皮病［6］。風濕免疫性相關創面多見于下肢踝、踝上或脛前區，可以是單個或多個，潰瘍通常是疼痛的、邊緣銳利的或穿孔的，鄰近的皮膚可能出現紅斑、紫癜或者紫暗色［1］。其發病機制為免疫復合物介導的血管炎癥會導致血管壁結構破壞，損害血管完整性，同時也會影響血管內血液流動，從而導致組織損傷，并呈現壞死和纖維蛋白充血［7］。病變可能會疼痛，患者生活質量惡化，并伴有抑郁、自信心喪失、焦慮和易怒［8］。目前的治療多針對原發病治療，潑尼松聯合其他藥物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環磷酰胺或羥氯喹，而對這類創面的局部處理措施有限［9］。

慢性創面屬中醫“瘡瘍”、“頑瘡”、“臁瘡”范疇。因久病正虛或診療不當，復染邪毒，經絡不通，氣血瘀滯，肌膚失養，化腐致損，遷延不愈。中藥外用制劑能夠直接作用于創面發揮作用，具有簡、便、廉和驗的獨特優勢，可縮短創面愈合時間，提高治愈率［10］。

黃馬酊由黃連、制馬錢子經乙醇提取而成的外用酊劑，具有通絡鎮痛、解毒消腫功效［11］。黃連味苦性寒，具有清熱燥濕，瀉火解毒功效，常用于治療泄瀉痢疾、消渴、癰瘡腫毒等。研究證明，黃連中的黃連素在乙醇中析出小檗堿，具有廣譜的抗菌活性，對革蘭氏陽性菌（如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等）、革蘭氏陰性菌（如大腸桿菌、傷寒桿菌等）和真菌均能起到明顯的抑制作用，且與一般的抗生素相比不容易產生耐藥性，黃連對急、慢性炎癥反應均有明顯的抑制作用；小檗胺還具有松弛肌肉的作用，具有止痛功效。馬錢子味苦性寒，有毒，通絡散結，消腫止痛，用于癰疽，跌打腫痛，風濕痹痛，拘攣麻木［12］。藥理研究發現，馬錢子溶于酒精后析出士的寧、馬錢子堿等，具有抗炎鎮痛作用；馬錢子堿具有免疫調節作用［13］。黃馬酊具有鎮痛、消炎、促進創面愈合的作用［14-15］。九華膏方中滑石外用清熱祛濕、收澀斂瘡，龍骨收濕氣、生肌斂瘡，硼砂清熱解毒、消腫、化腐生肌，浙貝母消腫散結，朱砂清熱解毒，冰片清熱止痛、消腫生肌，麝香活血散結、消腫止痛、斂瘡。其輔料香油、凡士林具有柔軟滑潤作用，有利于進創面愈合［16］。九華膏具有消腫、止痛、生肌、收口作用，九華膏治療環狀混合痔術后創面能促進創面的修復，縮短愈合時間［17］。

VEGF在血管通透性、血管舒張方面發揮重要作用，并在創面愈合過程中穩定新血管的生長［18］；VEGF還可產生和活化皮膚小血管的內皮細胞基質金屬蛋白酶，刺激創面部位的內皮細胞增殖和血管系統的重建，對肉芽組織中的血管形成起重要作用［19］。bFGF促進慢性創面修復的不同階段發揮著重要作用［17，20］。創面成纖維細胞和內皮細胞的遷移，可促進肉芽組織蛋白質的合成，增強纖維母細胞及上皮細胞的增殖及分化，加速肉芽組織的生長；同時還具有促進微血管內皮的長，加速新血管的生成；還能增加傷口中的膠原含量，提高組織的修復機械力等。黃馬酊和九華膏聯合使用促進創面修復，其可能的機制與提高VEGF和bFGF分泌與表達有關。

黃馬酊和九華膏聯合使用可降低風濕免疫性慢性創面炎反應，減輕疼痛，促進創面修復愈合，提高VEGF和bFGF分泌與表達是其可能機制之一。