為何兒童更易困在社交焦慮之中？

于皖豫

社交焦慮障礙（Social Anxiety Disorder， SAD）是最常見的精神障礙之一，約13%的人群在其一生中符合社交焦慮障礙的診斷標準。一半受影響的人將在青春期早期首次經歷社交焦慮障礙。除了影響兒童的社交技能、情緒情感和學業發展外，社交焦慮障礙通常是一個慢性過程，并導致不良的后果，包括情緒障礙、藥物濫用以及教育和職業前景受損。

對于患有社交焦慮障礙的兒童通常采用跨診斷式的認知行為治療（Cognitive Behavior Therapy，CBT），因為社交焦慮障礙與其他焦慮癥的共病率和癥狀重疊率很高。盡管跨診斷認知行為治療（CBT）對兒童焦慮癥的療效已經得到了很好的證實，然而，與患有非SAD型焦慮癥的兒童相比，患有SAD型焦慮癥的兒童從這些治療中獲益較少。此外，在對兒童SAD進行疾病特異性干預后發現30%～50%的兒童仍保留其診斷。這進一步闡明了解兒童期社交焦慮障礙特有的維持過程對于改善兒童社交焦慮的治療至關重要。

兒童社交焦慮障礙的病因學及維持模型

兒童SAD的病因學模型提出遺傳、氣質、環境和認知因素的混合增加了SAD發展的風險。在兒童期SAD的維持中可能發揮作用的三個因素，即表現因素、同伴互動和父母實踐。社交失敗，維持社交焦慮的原因：（1）社交技能缺陷，“社交能力的根本缺乏”。（2）中斷的社會表現，“由于焦慮加劇干擾了正常的社交行為”。這兩個因素都會阻礙社交場合中的成功，導致消極的同伴互動，例如低同伴接受度或受傷，這會對個人如何看待自己的社交能力以及在同伴中的地位產生負面影響，并導致焦慮和回避，限制了個人發展、學習重要的行為、認知社交技能以及從社交互動中體驗積極結果的機會，從而使得社交焦慮持續存在。

此外，還有四種不良養育方式促使兒童形成并維持SAD：（1）父母的過度控制，即對兒童的活動和日常生活過度管制、過度保護、關于如何思考和感受的指導，以及不鼓勵獨立;（2）信息傳遞，即父母向子女傳遞威脅、缺乏自我控制和應對的信息;（3）觀察模仿，即兒童對父母自身行為的觀察，表現出對社會評價的恐懼和適應不良應對策略的使用（如回避、社交退縮）;（4）消極反饋，如父母的批評、拒絕和缺乏溫暖。父母傳遞關于社會刺激或社會評價的負面信息以及焦慮和回避反應，可能直接導致兒童對社交場合的恐懼和回避行為。父母的消極態度可能會維持孩子對社會交往的消極信念，并強化相關的行為（如回避）和情緒（如焦慮）反應。

患有社交焦慮障礙的兒童從普通治療中獲益較少

與患有其他原發性焦慮癥的兒童相比，患有原發性社交焦慮癥的兒童受益較少，兒童焦慮癥的通用CBT計劃表明，治療效果的預測因素（如父母焦慮）可能因不同類型的焦慮癥而不同。這些不同的預測因素也可以解釋社交焦慮和其他焦慮障礙之間治療結果的差異。例如，雖然有相當多的證據表明焦慮問題的代際傳遞，并且社交焦慮在家庭中的代際傳遞具有更多的特異性。此外，行為抑制似乎對社交焦慮障礙的發展尤為重要。行為抑制是一種具有遺傳成分的氣質特征，是父母因素與兒童期社交焦慮之間關系的重要因素。它指在面對不熟悉的情況、人和物體時表現出焦慮、痛苦、恐懼、回避或抵抗的傾向。

有學者描述了一個關于兒童和青少年社交焦慮發展的親子互動模型，其中行為抑制是與父母焦慮、父母教養方式、親子依戀和兒童社交焦慮密切相關的核心因素。因此，它可能在父母焦慮與兒童社交焦慮障礙發展之間的關系中發揮重要作用。另外，父母的焦慮伴隨著一些與環境相關的風險因素，如過度保護的父母教養方式和父母對威脅過高估計的傳遞。兒童的社會參照和在社交場合中接收父母的社交焦慮信號、父母對子女負面評價的擔憂、父母在社交場合中表現出較少挑戰性的行為，以及家庭中有限的社交能力和社交技能，這些因素可能削弱了社交焦慮兒童的治療效果。

在研究父母焦慮與兒童焦慮的關系時，同時考慮父親和母親的角色非常重要。然而，到目前為止，涉及父親的研究相對較少，只是在最近幾十年，研究才開始比較父親和母親在兒童（社交）焦慮發展中的作用。父母表達的焦慮和嬰兒回避之間的關系在父親和母親之間是相當的，父親和母親在幼兒時期通過社會參照傳遞焦慮同樣起作用。

關于父母焦慮癥的存在，已經發現，與沒有焦慮癥的孩子的母親相比，患有焦慮癥的孩子的母親自己更可能患有焦慮癥。此外，患有焦慮癥的兒童更可能當前就有患焦慮癥的母親以及終生患有焦慮癥的父親。與患有另一種原發性焦慮障礙的兒童相比，父母焦慮可能解釋為什么患有原發性社交焦慮的兒童從治療中獲益較少。

家庭 CBT優于兒童CBT

社交焦慮癥的特點是對可能受到他人審視的情況產生強烈的恐懼。盡管兒童焦慮癥有見效的治療方法，但與其他焦慮癥相比，兒童社交焦慮癥的治療效果較差。最近的一項綜述和薈萃分析顯示，與其他原發性焦慮癥相比，兒童青少年在接受一般認知行為治療（CBT）后，從原發性社交焦慮癥中恢復的可能性較小。因此，干預措施中應包括針對維持社交焦慮的特定過程（如自我關注）進行工作。

父母因素在兒童焦慮的發展和維持中起著重要作用。有幾項研究調查了父母焦慮是否與兒童焦慮癥的治療結果有關，然而，研究結果并不一致。一些研究發現，父母的焦慮與焦慮兒童的治療結果無關，或者父母的焦慮不是治療效果較差的風險因素;而其他研究表明，當兒童有焦慮的父母時，兒童CBT的治療效果較差。

當兒童有焦慮的父母時，具有較多家庭參與成分的CBT比以兒童為中心的CBT更有效。在讓父母參與治療時，應更多地關注暴露和家庭行為反應，以獲得更好的結果，研究發現，當父母學習鼓勵孩子進行暴露療法的技巧時，這比僅針對兒童的認知行為療法更有效。更具體地說，強調應急管理和控制權轉移的父母參與對于保持長期治療收益非常重要。研究指出了在治療期間考慮兒童和父母焦慮之間的雙向影響的重要性，這表明在兒童治療期間，不僅兒童的焦慮，而且父母的焦慮也是一個變化因素。因此，父母焦慮可視為一個移動的目標，在孩子的治療過程中會發生變化。