瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程特點(diǎn)及母嬰結(jié)局

李硯屏　魏旭

【摘要】? 目的? 分析研究瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)生特點(diǎn)及母嬰結(jié)局。方法? 將醫(yī)院2020年1-12月接診治療的瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的60例患者作為觀察組，根據(jù)組間年齡、孕次、孕周等基本資料均衡可比的原則，另外選擇同期瘢痕子宮再妊娠行剖宮產(chǎn)的60例患者作為對照組。醫(yī)護(hù)人員對兩組患者臨床結(jié)局及母嬰預(yù)后進(jìn)行比對分析。結(jié)果? 觀察組患者住院費(fèi)用、產(chǎn)褥期感染率、產(chǎn)后出血率、住院時間及產(chǎn)時出血量均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒濕肺及Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組新生兒體重明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行，對產(chǎn)后恢復(fù)有積極影響。

【關(guān)鍵詞】? 瘢痕子宮;再次妊娠;陰道分娩;產(chǎn)程特點(diǎn);母嬰結(jié)局

中圖分類號? R714.4? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）23--03

瘢痕子宮是指過去有子宮手術(shù)病史而形成的子宮瘢痕，主要是指大的肌瘤剝離或電切除黏膜下肌瘤，以及上一次懷孕時的剖宮產(chǎn)[1]。瘢痕子宮患者再次妊娠增加子宮破裂危險(xiǎn)性，以往由于對剖宮產(chǎn)后遺癥沒有足夠的認(rèn)知，受到社會因素的影響，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)指征并不嚴(yán)格，比例一直保持在40%以上。正因如此，很多女性在剖宮產(chǎn)時均會留下瘢痕[2]。近年來，二胎政策開放，二胎分娩率逐漸增加，隨之瘢痕子宮二胎分娩率增加。在此背景下，避免瘢痕子宮及陰道分娩導(dǎo)致的母嬰并發(fā)癥及諸多危害十分重要[3]。通常情況下，瘢痕子宮二次妊娠均選擇剖宮產(chǎn)方式分娩，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率回升[4]。個別區(qū)域剖宮產(chǎn)率高達(dá)80%。本研究討論瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的特點(diǎn)及母嬰結(jié)局，分享臨床分娩經(jīng)驗(yàn)。建議瘢痕子宮孕婦掌握適應(yīng)證，將此作為前提，嘗試陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)概率，避免不必要的損傷，為母嬰安全提供保障。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

將醫(yī)院2020年1-12月接診治療的瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的60例患者作為觀察組，根據(jù)組間年齡、孕次、孕周等基本資料均衡可比的原則，另外選擇同期瘢痕子宮再妊娠行剖宮產(chǎn)的60例患者作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：第一次剖宮產(chǎn)切口都在子宮下段，傷口恢復(fù)好，沒有感染;距離上一次剖宮產(chǎn)一年半以上;這次生產(chǎn)之前沒有嚴(yán)重的妊娠合并癥和并發(fā)癥;產(chǎn)婦自己選擇生產(chǎn)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：第一次生產(chǎn)為陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦;有妊娠綜合征的產(chǎn)婦;不愿采取陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦。對照組患者年齡均值29.74±4.38歲，孕次均值3.09±1.21次，孕周均值38.22±1.16周，據(jù)前次手術(shù)時間均值為5.82±2.83年，前次剖宮產(chǎn)率為98.11%;觀察組患的年齡均值為28.63±5.48歲，孕次均值為2.78±1.32次，孕周均值為38.64±1.28周，據(jù)前次手術(shù)時間均值為5.88±2.68年，前次為剖宮產(chǎn)率為96.26%。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者及家屬自愿參與此次研究工作，且簽署知情同意書;此次研究工作經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2? 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩指征

前次剖宮產(chǎn)選擇子宮下段橫切口或子宮肌瘤為漿膜下肌瘤選擇經(jīng)腹肌瘤剝除術(shù)治療的患者，術(shù)中切口無撕裂、切口完整、術(shù)后切口愈合良好未發(fā)生感染。此次研究中，再次妊娠經(jīng)陰道分娩條件如下：①未發(fā)生嚴(yán)重合并癥及妊娠并發(fā)癥，無不適應(yīng)陰道分娩的并發(fā)癥;②無子宮破裂、子宮深部肌瘤剔除、子宮穿孔等二次子宮損傷史;③前次剖宮產(chǎn)指征不存在且無新剖宮產(chǎn)指征，胎兒預(yù)估體重小于前次分娩胎兒體重;④在產(chǎn)前進(jìn)行B超檢查，結(jié)果顯示孕婦子宮口下段切口處的瘢痕厚度超過3毫米，且切口處存在均勻回聲;⑤產(chǎn)婦對經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)利弊有正確認(rèn)知，自愿選擇經(jīng)陰道分娩;⑥醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件充足，具備搶救、輸血及隨時手術(shù)條件。參與研究的患者需完全滿足上述指征。

1.3? 剖官產(chǎn)指征

上一次剖宮產(chǎn)是完全的手術(shù)指征，上一次的手術(shù)指征再次出現(xiàn)。此期臨床表現(xiàn)為頭盆不稱、骨盆狹窄、胎位不正、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫、重度妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝和先兆子宮破裂等。對照組患者不愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)全部采用剖宮產(chǎn)。觀察組的60例孕婦愿意選擇陰道分娩方式，其中有53例孕婦經(jīng)陰道分娩，其余7例陰道試產(chǎn)后轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。7例中2例孕婦在活躍期停滯，2例孕婦宮口全開1.5小時后胎頭下降停滯，3例孕婦在陰道試產(chǎn)中羊水污染。同時，胎心變化轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。陰道試產(chǎn)準(zhǔn)剖宮產(chǎn)指征如下：先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、產(chǎn)程停滯等。先兆子宮破裂有如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展慢、產(chǎn)程長、子宮強(qiáng)烈收縮、產(chǎn)婦煩躁不安、下腹部劇烈疼痛、呼吸急促、拒絕按壓，子宮下段的牽拉量過大，會使子宮下段的瘢痕產(chǎn)生較大的疼痛。

1.4? 觀察指標(biāo)

（1）患者預(yù)后情況：包括兩組患者的住院時間、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后出血情況、產(chǎn)褥期感染率和住院費(fèi)用等情況。

（2）新生兒預(yù)后情況：保括新生兒體重、Apgar評分和新生兒濕肺等情況。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn);滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 觀察組分娩過程

觀察組60例患者有51例自然發(fā)動產(chǎn)程，18例做人工破膜引產(chǎn)處理，有3例患者因?qū)m縮乏力使用小劑量縮宮素。

2.2? 兩組患者預(yù)后情況對比分析

觀察組患者住院費(fèi)用、產(chǎn)褥期感染率、產(chǎn)后出血率、住院時間及產(chǎn)時出血量均優(yōu)于對照組患者，各項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3? 兩組新生兒預(yù)后情況對比分析

兩組新生兒濕肺及Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組新生兒體重明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

導(dǎo)致瘢痕子宮形成的主要原因是行剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯正術(shù)，子宮恢復(fù)創(chuàng)傷期間形成瘢痕，其中剖宮產(chǎn)原因最為常見[5]。產(chǎn)婦分娩過程中瘢痕子宮妊娠二次妊娠經(jīng)陰道分娩時，較高的概率發(fā)生子宮破裂。子宮破裂屬于高危并發(fā)癥，但臨床研究數(shù)據(jù)顯示，子宮瘢痕破裂概率極小，約為0.3%[6]。20世紀(jì)90年代起，逐漸放寬剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢發(fā)展[7]。目前，臨床上對瘢痕子宮在妊娠分娩方法進(jìn)行了討論研究[8]。瘢痕子宮在妊娠選擇剖宮產(chǎn)方式將會為手術(shù)開展增加風(fēng)險(xiǎn)。因前一次剖宮產(chǎn)手術(shù)及有可能導(dǎo)致患者存在盆腔粘連情況發(fā)生。除此之外，術(shù)后腹膜變化會對產(chǎn)婦膀胱產(chǎn)生影響，從而出現(xiàn)血管曲張情況發(fā)生，對二次剖宮產(chǎn)手術(shù)開展帶來一定難度[9]。當(dāng)前，臨床研究提出選擇陰道生產(chǎn)能夠降低產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，對產(chǎn)后恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。除此之外，剖宮產(chǎn)二次妊娠與瘢痕子宮再次妊娠概率逐漸提高。目前，對瘢痕子宮妊娠的生育模式還沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[10]。對此，國內(nèi)外的研究也在持續(xù)發(fā)展，大多數(shù)學(xué)者都傾向于使用陰道生產(chǎn)。少數(shù)學(xué)者表示，與經(jīng)陰道分娩相比，再次使用剖宮產(chǎn)更安全。對于有瘢痕妊娠的孕婦來說，選擇合適的分娩方法是確保其生命安全[11]。國外有關(guān)研究表明，瘢痕子宮并非完全適合于剖宮產(chǎn)。不過，在臨床上，大多數(shù)孕婦和患者家屬都會選擇剖宮產(chǎn)，因?yàn)檫@是出于對母嬰的保護(hù)。另有學(xué)者指出，有瘢痕子宮再孕孕婦經(jīng)剖宮產(chǎn)后，其安全性優(yōu)于陰道順產(chǎn)，可減少新生兒窒息等并發(fā)癥。對有瘢痕子宮再孕的孕婦，其母親和胎兒都會有一定的負(fù)面影響。舉例來說，剖宮產(chǎn)術(shù)后損傷、術(shù)后感染、胎盤前置、子宮破裂、腔口愈合不良、子宮粘連等均會加重病情，嚴(yán)重時會增加母嬰死亡概率，提升新生兒早產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院費(fèi)用、產(chǎn)褥期感染率、產(chǎn)后出血率、住院時間及產(chǎn)時出血量均優(yōu)于對照組，提示瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道分娩的安全性較高。

瘢痕子宮妊娠是較為常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，通常情況下，是因?yàn)樾g(shù)后切口瘢痕位置胚胎侵入所導(dǎo)致的。近幾年，婦科剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)不斷提升，外加人們改變了生育分娩觀念，選擇剖宮產(chǎn)的人數(shù)呈上升趨勢發(fā)展。同時，瘢痕子宮妊娠發(fā)生率上漲。如果病發(fā)極有可能出現(xiàn)大出血和子宮破裂等情況，影響患者的生命安全，甚至威脅其生命健康。有醫(yī)學(xué)人員提出是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)之后切口愈合較差，出現(xiàn)較大瘢痕。同時，研究學(xué)者提出瘢痕子宮妊娠和多次宮腔操作有直接的關(guān)聯(lián)。為了能夠?qū)颊呓】蛋踩峁┍Ｕ希瑧?yīng)該對其進(jìn)行早期診斷，亦或是建議終止妊娠，開展治療。瘢痕子宮患者子宮下段瘢痕組織彈性較小，孕周增加導(dǎo)致子宮增大，尤其是在臨產(chǎn)階段宮腔增加壓力，瘢痕處容易出現(xiàn)破裂。因此，部分孕婦與家屬擔(dān)心子宮破裂，從而拒絕陰道分娩。有關(guān)國外研究報(bào)道顯示，瘢痕子宮患者選擇陰道分娩出現(xiàn)子宮破裂的概率極低。瘢痕子宮再次妊娠患者能否選擇陰道分娩需要進(jìn)行科學(xué)合理的評估。醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格掌握禁忌證及適應(yīng)證。只有這樣，才能夠?yàn)榛颊呓?jīng)陰道分娩提供保障，降低子宮破裂概率。

醫(yī)護(hù)人員有如下總結(jié)體會：第一，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該幫助產(chǎn)婦樹立正確的陰道分娩認(rèn)知，在產(chǎn)婦孕檢期間，醫(yī)護(hù)人員需要做好健康知識宣講，為產(chǎn)婦制定合理的飲食計(jì)劃，控制孕期體重，避免出現(xiàn)巨大兒情況發(fā)生。同時，幫助孕婦樹立陰道分娩信心。第二，醫(yī)護(hù)人員對孕婦進(jìn)行正確的評估，在分娩前指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)檢查，將不適宜病例排除。不適宜病例指征如下：絕對手術(shù)指征;有2次或2次以上子宮手術(shù)史;年齡超過35歲;身體質(zhì)量指數(shù)≥28。醫(yī)護(hù)人員對胎兒大小進(jìn)行正確估計(jì)，將頭盆不稱情況排除。第三，孕婦在進(jìn)入產(chǎn)房之后醫(yī)護(hù)人員需全程監(jiān)測胎心及心電，動態(tài)觀察宮縮及胎心情況，了解產(chǎn)程進(jìn)展，準(zhǔn)備好搶救藥品，做好輸血準(zhǔn)備工作及新生兒復(fù)蘇器材。如胎兒胎心發(fā)生變化，晚期減速或變異，經(jīng)過體位改變及吸氧處理30分鐘后仍然得不到恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，孕婦羊水二度污染。同時，胎心加快、胎心減慢，陰道分娩困難，存在上述情況終止妊娠。如果產(chǎn)程停滯，活躍期停滯，評估宮縮乏力，使用小劑量縮宮素，存在宮縮水腫情況，可使用利多卡因封閉。焦慮產(chǎn)婦可使用安定或無痛對癥，密切觀察60分鐘之后無進(jìn)展，需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。第二產(chǎn)程如果超過60分鐘無進(jìn)展，需重新評估進(jìn)行陰道檢查。如果胎位不正，醫(yī)護(hù)人員可手法復(fù)位糾正。如果出現(xiàn)羊水污染、胎心變化、宮縮乏力，可做側(cè)切處理，加胎吸助產(chǎn)分娩，針對先露棘超過2厘米的患者，30分鐘后未發(fā)生下降轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。第四，分娩之后對患者子宮下段完整性進(jìn)行檢查，分娩后常規(guī)建議做超聲復(fù)查，對患者子宮情況進(jìn)行全面的了解。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2022-08-20收稿]

作者單位：100029? 北京和美婦兒醫(yī)院產(chǎn)科