兒童胃腸功能損傷評(píng)估研究進(jìn)展

谷月

摘要：胃腸道是維持兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育和基本生存保障的重要器官之一;在機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，易累計(jì)胃腸道，對(duì)胃腸道造成的一系列病理生理變化，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至危及患兒生命。因此，及時(shí)評(píng)估胃腸功能對(duì)疾病的進(jìn)展、控制及預(yù)后均有重要作用。

關(guān)鍵詞：兒童;胃腸功能損傷;評(píng)估

【中圖分類號(hào)】 R472.9+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）10--02

胃腸道不僅是一個(gè)可以消化各類食物、吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、排泄廢物的主要器官，也是一個(gè)阻止各類細(xì)菌、毒素等有害物質(zhì)侵入體內(nèi)的重要屏障。在兒童的生長(zhǎng)發(fā)育中起著重要作用。當(dāng)機(jī)體遭受膿毒癥、嚴(yán)重顱腦損傷等危及情況時(shí)，胃腸動(dòng)力、黏膜屏障和正常菌群均會(huì)發(fā)生改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致胃腸功能衰竭（gastrointestinal failure，GIF）從而引起系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。現(xiàn)人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腸功能在危重病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要性，危重病患兒一旦出現(xiàn)腸功能障礙， 則提示病情加重或預(yù)后不良;有效地防治胃腸功能障礙是防止 MODS 的發(fā)生發(fā)展、降低病死率的關(guān)鍵。因此，在危重癥治療中，胃腸功能評(píng)價(jià)越來(lái)越受到重視，加強(qiáng)對(duì)胃腸道功能的監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防和治療胃腸道功能障礙顯得尤為重要，已成為現(xiàn)代危重癥醫(yī)學(xué)重點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題。故本文主要從兒童胃腸共功能損傷評(píng)估方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.臨床評(píng)分的演變

自八十年代以來(lái)，醫(yī)學(xué)工作者開(kāi)始嘗試建立有效而科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，其中建立了許多評(píng)分系統(tǒng)，但都沒(méi)有獨(dú)立的對(duì)胃腸功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，僅可以借助此類評(píng)分系統(tǒng)中的其他指標(biāo)間接評(píng)估胃腸功能損傷的程度。

進(jìn)入九十年代，隨著對(duì)胃腸功能損傷的防治的日益重視，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷深入研究，嘗試建立過(guò)很多關(guān)于胃腸功能損傷診斷評(píng)估的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。在1995年王今達(dá)等[1]經(jīng)廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)討論通過(guò)了 MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中提出了胃腸功能障礙 （gastrointestinal dysfunction，GID）的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2002年但漢雷等[2]對(duì)各種胃腸功能診斷方法進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，篩選出診斷GID/GIF評(píng)分的指標(biāo)并進(jìn)行等級(jí)量化，首次建立了GID/GIF的診斷評(píng)分方案。2008年Reintam等人[3]發(fā)表了危重病人GIF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。由此可以看出，研究者們致力于進(jìn)一步精進(jìn)和完善對(duì)胃腸功能受損的臨床評(píng)分，但這些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)性和所涉及臨床癥狀仍不夠詳細(xì)，廣泛應(yīng)用程度仍欠佳。

目前，研究者們常采用2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的急性胃腸損傷 （acute gastrointestinal injury，AGI）的定義和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將AGl分為I-Ⅳ級(jí)： （1）AGI I級(jí)（有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)），（2）AGI II級(jí)（胃腸功能障礙），（3）AGI III級(jí)（胃腸功能衰竭），（4）AGI IV級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）[4]。該評(píng)分目前應(yīng)用較為廣泛，但由于此分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依靠臨床醫(yī)生根據(jù)患兒臨床情況做出的臨床評(píng)估進(jìn)行分級(jí)，受主觀因素影響，不同臨床醫(yī)生可能得到的分級(jí)情況不同。

2實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1胃腸動(dòng)力檢測(cè) 除根據(jù)臨床癥狀（嘔吐、腹脹、腹瀉等）和體格檢查（腸鳴音減弱、胃腸蠕動(dòng)波等）之外，還可以根據(jù)一些實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)合理判斷胃腸動(dòng)力。

（1）可以通過(guò)對(duì)胃液的檢查來(lái)判斷胃腸動(dòng)力，包括胃液量、顏色、氣味以及黏液等。胃液性狀的改變常提示胃腸道的器質(zhì)性或功能性病變。胃液量增多超過(guò)100 mL時(shí)提示分泌過(guò)多或胃排空障礙。

（2）胃腸道造影檢查，過(guò)程簡(jiǎn)單，符合生理?xiàng)l件并能定量評(píng)估胃腸排空，判斷有無(wú)結(jié)腸傳輸延緩、出口梗阻，但需要口服X線不能穿透的標(biāo)記物，定時(shí)透視或射片，耗時(shí)較長(zhǎng)，不適宜對(duì)危重病人的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

（3）利用消化道鋇餐造影技術(shù)和胃腸超聲技術(shù)對(duì)胃腸動(dòng)力進(jìn)行檢測(cè)胃腸蠕動(dòng)情況和胃排空率在國(guó)際上應(yīng)用較廣泛。超聲可根據(jù)胃體積和胃竇橫截面積以及殘留胃液量來(lái)判斷胃排空情況。有研究[5]認(rèn)為當(dāng)胃液量>0.8ml/kg時(shí)，胃排空障礙較高。

（4）MRI具有無(wú)創(chuàng)、良好的立體分辨和軟組織對(duì)比等特點(diǎn)，不受胃內(nèi)氣體、胃液的影響，還能評(píng)估胃排空和胃分泌功能，三維重建后形成清晰的胃輪廓，利于研究胃排空和解剖結(jié)構(gòu)改變;檢查腸動(dòng)力時(shí)，MRI能通過(guò)相位差測(cè)量腸管內(nèi)的流速。但是MRI檢查要求較高，不能攜帶金屬、檢查費(fèi)用高，危重癥病人不能配合，故應(yīng)用相較于腹部X線及超聲應(yīng)用欠佳[6] 。

（5）13C呼氣試驗(yàn)除了能有效檢測(cè)胃幽門螺桿菌外，還能用來(lái)檢測(cè)胃固體排空功能。

（6）由于胃腸蠕動(dòng)依靠平滑肌收縮運(yùn)動(dòng)，平滑肌收縮的基礎(chǔ)電活動(dòng)可采取胃電圖描記。

（7）胃動(dòng)素、胃泌素、生長(zhǎng)抑素、膽囊收縮素等，是調(diào)節(jié)人類胃腸動(dòng)力功能的重要胃腸激素，可較直接的反映胃腸動(dòng)力狀況。但目前臨床研究應(yīng)用較少。

2.2黏膜屏障情況檢測(cè) 國(guó)內(nèi)外動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)研究常采用以下指標(biāo)反映胃腸黏膜受損情況，但均未廣泛應(yīng)用于實(shí)際臨床工作檢驗(yàn)中。

（1）D-乳酸是胃腸道固有菌酵解產(chǎn)物，正常情況下D-乳酸難以通過(guò)腸屏障，循環(huán)中D-乳酸水平的升高與腸道局部缺血、腸道通透性增加、細(xì)菌易位或由于感染引起的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和腸系膜梗死有關(guān)。其被認(rèn)為是胃腸黏膜屏障功能的替代標(biāo)記物，正常情況存在于血液中的濃度極低，其濃度升高是反映胃腸黏膜屏障功能和通透性的特異性指標(biāo)[7]。

（2）血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）在正常情況下血液中并不能被檢測(cè)到，一旦胃腸道粘膜損傷時(shí)便釋放到血液循環(huán)中，并通過(guò)尿液清除，使得血液和尿液中I-FABP水平增高而被檢測(cè)出。同時(shí)其對(duì)黏膜缺血非常敏感，濃度升高水平表明了腸上皮絨毛細(xì)胞的受損程度，組織特異性強(qiáng)，是反映胃腸黏膜損傷的敏感指標(biāo)[8]。

（3）瓜氨酸主要存在于小腸黏膜上皮細(xì)胞，作為谷氨酰胺和精氨酸的中間產(chǎn)物，與尿素循環(huán)密切相關(guān)，能客觀反映小腸黏膜上皮細(xì)胞的數(shù)目變化。其濃度降低表明了有功能的黏膜上皮細(xì)胞數(shù)量驟減以及腸道產(chǎn)生瓜氨酸減少，黏膜損傷嚴(yán)重[9]。

（4）腸三葉因子常在胃腸道中大量表達(dá)，尤其在小腸絨毛的杯狀細(xì)胞基底膜處，除了能保持腸黏膜完整性，促進(jìn)細(xì)胞增殖和遷移之外，其濃度水平上升提示黏膜缺血缺氧損傷[10]。

（5）二胺氧化酶（DAO）是一種有高度活性的小腸黏膜上層絨毛細(xì)胞內(nèi)酶，其活性與黏膜細(xì)胞的核酸和蛋白合成密切相關(guān)，能夠反映出腸道機(jī)械屏障的完整性和受 損傷程度。DAO在外周血中的活性穩(wěn)定，當(dāng)腸黏膜上皮細(xì)胞受損后，DAO被吸收入血，腸腔和血漿中DAO的濃度增加，可用于評(píng)價(jià)腸黏膜上皮細(xì)胞的受損情況反映黏膜機(jī)械屏障的完整性[11]。

（6）尿液果糖甘露醇比值（L/M）經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)同樣適用于評(píng)估腸道粘膜屏障功能，具有合理的敏感性和特異性，突出了其一般適用性[12]。同時(shí)實(shí)驗(yàn)表明，如果L/M比值增加，往往提示胃腸粘膜通透性的增高，反應(yīng)了胃腸黏膜各連接部位不夠緊密或者不夠完整[13]。

（7）血清胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前體，可反映胃黏膜的腺體數(shù)量及胃黏膜不同部位的分泌水平，濃度水平的變化可以提示黏膜通透性和黏膜萎縮情況。

2. 3其他方面檢測(cè)

（1）血清內(nèi)毒素水平升高提示細(xì)菌廣泛生長(zhǎng)，可以間接反映危重患者的胃腸屏障損壞和通透性增加。

（2）H2呼氣試驗(yàn)可用于檢測(cè)乳糖吸收不良情況也可提示小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)[14]。

（3）糞便檢測(cè)中pH值可判斷胃腸吸收功能，pH值可判斷胃腸吸收功能，pH<5.5可提示碳水化合物吸收不良，脂肪細(xì)胞定性分析可提示脂肪瀉可能性[15]。分泌型IgA含量下降會(huì)增加胃腸細(xì)菌定植的可能性。

（4）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢測(cè)外周血細(xì)菌DNA升高提示細(xì)菌移位，但假陽(yáng)性率較高。

3結(jié)語(yǔ)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于胃腸功能損傷的研究評(píng)估仍沒(méi)有較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但僅僅依靠臨床表現(xiàn)和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)仍不能較為及時(shí)的，準(zhǔn)確的對(duì)胃腸功能進(jìn)行判斷。一些敏感性、特異性指標(biāo)的研究還尚未廣泛應(yīng)用于臨床工作。因此，尋找更客觀的生物學(xué)指標(biāo)來(lái)協(xié)助臨床評(píng)估能更早的發(fā)現(xiàn)胃腸功能的改變，從而對(duì)及時(shí)治療帶來(lái)幫助，提高預(yù)后可能性。

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