改良 Barthel 指數(shù)在缺血性腦卒中評估的最小臨床重要差值的研究

黃 楊 施加加 孫 瑩 吳 維 王曉鈴

【提 要】 目的 采用分布法、校標(biāo)法和線性回歸法觀察改良 Barthel 指數(shù)(modified Barthel index，MBI)在缺血性腦卒中患者日常生活活動(activities of daily living，ADL)評估中的最小臨床重要差值(minimal clinically important difference，MCID)。方法 入院后第1天上午和第28天下午均由康復(fù)治療師A對患者ADL能力進行MBI和數(shù)字模擬量表(numerical rating scale，NRS)評估，第1天下午由康復(fù)治療師B對患者ADL能力進行MBI評估；以NRS變化為ADL療效主觀評價(惡化組、輕微惡化組、無變化組、輕微改善組、明顯改善組)判定依據(jù)。分別計算MBI的重測信度和ADL療效主觀評價的校標(biāo)效度。采用分布法(效應(yīng)尺度、標(biāo)準(zhǔn)測量誤差、標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù))計算MBI的MCID；采用校標(biāo)法，以ADL療效主觀評價(患者觀點、康復(fù)治療師觀點)中輕微改善組、輕微惡化組治療前后MBI差值法計算MBI的MCID；采用線性回歸法，以所有患者治療前后MBI差值為因變量，ADL療效主觀評價為自變量進行線性回歸分析。結(jié)果 效應(yīng)尺度法為3.68分，標(biāo)準(zhǔn)測量誤差法為4.12分，標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)法為4.26分，基于統(tǒng)計學(xué)保守策略將MBI的MCID分布法設(shè)定為4.26分；輕微改善組和輕微惡化組患者MBI差值平均值的95%置信區(qū)間上限分別為5.27分(患者觀點)和5.34分(康復(fù)治療師觀點)，以5.34分設(shè)為MCID校標(biāo)法結(jié)果；線性回歸分析中自變量(ADL療效主觀評價)系數(shù)95%置信區(qū)間上限分別為3.81分(患者觀點)和4.03分(康復(fù)治療師觀點)，以4.03分設(shè)為MCID線性回歸法結(jié)果。結(jié)論 MBI評估缺血性腦卒中患者ADL的MCID為5.34分，而評估單個對象時MCID應(yīng)設(shè)置為整數(shù)值6分。

國內(nèi)外學(xué)者已驗證了改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI)在腦卒中患者日常生活活動(Activities of docily living，ADL)評價中的內(nèi)部信度、外部信度、內(nèi)容效度、效標(biāo)效度和結(jié)構(gòu)效度[1-3]；但是尚未見有關(guān)MBI的最小臨床意義變化值/最小臨床重要差值(minimal clinically important difference，MCID)研究報道[4-5]。目前以MBI作為結(jié)局指標(biāo)的臨床研究中多以統(tǒng)計學(xué)檢驗P值大小來推斷組間(或組內(nèi))是否存在療效差別，未能結(jié)合MBI的MCID對研究療效進行進一步判斷。本次研究我們采用分布法、校標(biāo)法和線性回歸法觀察MBI在缺血性腦卒中患者ADL評估中的MCID，報道如下。

對象與方法

1.研究對象

選取2020年7月-2020年10月在在南通市第二人民醫(yī)院、昆山市康復(fù)醫(yī)院住院治療的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》制訂的急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并由顱腦CT或MRI影像學(xué)檢查確診；②首次患缺血性腦卒中，年齡18～80歲之間；③病程15～180天之間；④初中及以上文化程度；⑤患者當(dāng)前病情平穩(wěn)，意識清晰，簡易智力測試量表評分≥8分，在他人協(xié)助下可完成MBI量表評估；⑥簽署臨床觀察試驗知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重的腦部、內(nèi)臟疾患或嚴(yán)重的并發(fā)癥；②腦卒中類型為可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失或短暫性腦缺血發(fā)作；③伴有明顯負(fù)性情緒或精神疾患。

符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者累計82例，資料丟失病例2例。其中男性64例、女性16例；平均年齡(58.47±12.94)歲；平均病程(3.51±2.58)個月；左側(cè)單偏癱42例，右側(cè)單偏癱37例，雙側(cè)偏癱1例。

2.數(shù)據(jù)采集方法

入院后第1天上午(本次研究的第0時刻)和第28天下午(本次研究的第2時刻)均由康復(fù)治療師A對患者ADL能力進行MBI和數(shù)字模擬量表(numerical rating scale，NRS)評估，第1天下午(本次研究的第1時刻)由康復(fù)治療師B對患者ADL能力進行MBI評估。整理以上量表評分?jǐn)?shù)據(jù)并進行二次核對。

(1)MBI：MBI評價腦卒中患者日常生活活動(ADL)[3]，包含3項移動性ADL和7項自理性ADL，量表得分為0至100分，得分越高表示患者的ADL獨立程度越接近正常。

(2)ADL療效主觀評價：患者和康復(fù)治療師分別使用數(shù)字模擬量表(NRS)對患者ADL能力進行主觀評估，NRS為一組0至10的整數(shù)，0表示ADL能力極度低下，10表示ADL能力正常，數(shù)值越大表示患者的ADL獨立程度越高[7]；ADL療效主觀評價結(jié)果分為：惡化組(治療后NRS-治療前NRS≤-2)、輕微惡化組(治療后NRS-治療前NRS=-1)、無變化組(治療后NRS-治療前NRS=0)、輕微改善組(治療后NRS-治療前NRS=1)、明顯改善組(治療后NRS-治療前NRS≥2)。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.MBI重測信度系數(shù)

患者MBI得分第0時刻為(47.69±18.51)分，第1時刻為(46.98±17.95)分，第2時刻為(53.04±18.39)分；其中第0時刻與第1時刻的MBI重測信度系數(shù)ICC值為0.993，95%置信區(qū)間為(0.988，0.998)。

2.分布法計算MCID

以ES法計算的MCID為3.68分，以SRM法計算的MCID為4.12分，以SEM法計算的MCID為4.26分，基于統(tǒng)計學(xué)保守策略將MBI在缺血性腦卒中評估中的MCID(分布法)設(shè)定為4.26分。見表1。

表1 分布法計算MBI的MCID(n=80)

3.校標(biāo)效度計算MCID

第0時刻ADL療效主觀評價(患者觀點、康復(fù)治療師觀點)與MBI得分差值的Spearman相關(guān)系數(shù)r分別為0.689(P<0.001)、0.768(P<0.001)，提示ADL療效主觀評價(患者觀點、康復(fù)治療師觀點)均可作為MBI的MCID校標(biāo)。以ADL療效主觀評價中輕微改善組和輕微惡化組的治療前后MBI差值(取絕對值)的平均值為MCID參考值，其95%置信區(qū)間上限分別為5.27分(患者觀點)和5.34分(康復(fù)治療師觀點)，基于統(tǒng)計學(xué)保守策略，將5.34分設(shè)為MCID校標(biāo)法結(jié)果，見表2。

表2 校標(biāo)法計算MBI的MCID(以ADL療效主觀評價為校標(biāo))

4.線性回歸法計算MCID

采用線性回歸法，以所有患者治療前后MBI差值為因變量，ADL療效主觀評價為自變量(自變量賦值：惡化組/輕微惡化組/無變化組/輕微改善組/明顯改善組分別為0/1/2/3/4)進行線性回歸分析。患者觀點的方程為y(治療前后MBI差值)=-3.586+2.825×x(ADL療效評價患者觀點)，自變量x的95%置信區(qū)間為(1.94，3.81)，R2=0.342；康復(fù)治療師觀點的方程為y(治療前后MBI差值)=-4.086+3.212×x(ADL療效評價康復(fù)治療師觀點)，自變量x的95%置信區(qū)間為(2.40，4.03)，R2=0.441。基于統(tǒng)計學(xué)保守策略，將以自變量x(ADL療效評價康復(fù)治療師觀點)95%置信區(qū)間上限4.03分設(shè)為MCID線性回歸法結(jié)果。

討 論

僅根據(jù)假設(shè)檢驗的P值大小推斷臨床療效是否存在差別是不充分的，還需借助最小臨床意義變化值/最小臨床重要差值(MCID)進一步推斷[8]。MCID 的計算方法有很多種，在校標(biāo)法中使用不同校標(biāo)(“錨”)可以得出不同的MCID值，在分布法中使用不同中介指標(biāo)亦可以得出不同MCID值，meta分析法根據(jù)入組的文獻(xiàn)不同亦可以產(chǎn)生不同的MCID值，不同的專家法判定的MCID值亦可能是不同；主要分三大類：最小顯著變化、最小可測差值、充分重要變化[9-10]。

MCID分布法分析中：①以ES計算的MCID兼顧了研究對象治療前后的MBI評分變化，理論上較0.5個標(biāo)準(zhǔn)差法計算的MCID更加可靠，本次研究對象0時刻MBI的ES接近低效應(yīng)。目前大部分以MBI為評價指標(biāo)的腦卒中臨床研究，均可計算ES法的MCID，但是因各個研究存在觀察周期、干預(yù)措施等的差異，多數(shù)結(jié)果并不具備較好參考價值。②以SRM計算的MCID不僅兼顧了研究對象治療前后(觀察前后)的MBI的變化，亦對研究對象MBI前后差值的標(biāo)準(zhǔn)差作出了響應(yīng)，相比ES法，SRM更加具有參考價值[11]。③以SEM計算的MCID本質(zhì)上是某時刻樣本指標(biāo)的重測信度系數(shù)(或內(nèi)部一致性系數(shù))乘以該指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差，其并不能反映該指標(biāo)的前后變化[12]，當(dāng)然我們可以采用多個時間點的均值來表示。本次研究中MCID分布法為3.68分(ES法低效應(yīng))、4.12分(SRM法高效應(yīng))、4.26分(SEM法高效應(yīng))，基于統(tǒng)計學(xué)上保守策略，將MBI在缺血性腦卒中評估中的MCID設(shè)為4.26分。

MCID校標(biāo)法在專業(yè)知識上可以被更好地解釋，且更加容易被醫(yī)生和患者所理解。本次以ADL療效主觀評價作為校標(biāo)(“錨”)，ADL療效主觀評價結(jié)果是借助數(shù)字模擬量表(NRS)對患者治療前后ADL能力評估的差值來計算的[13]。在ADL療效主觀評價為輕微改善組和輕微惡化組患者(25例、27例)中，康復(fù)治療師觀點的MCID(5.34分)稍高于患者觀點(5.27分)，兩者結(jié)果亦較為一致。

MCID線性回歸法中使用80例患者的ADL療效主觀評價結(jié)果作為方程自變量數(shù)據(jù)，通過線性分析得出ADL療效主觀評價每變化(升高或降低)一個等級時，MBI差值的線性變化范圍(即線性回歸計算校標(biāo)法的MCID)；基于統(tǒng)計學(xué)保守策略，我們采用自變量系數(shù)的95%置信區(qū)間的上限作為MCID線性回歸法結(jié)果。由于本次線性回歸分析中，康復(fù)治療師觀點的MCID線性回歸中R2為0.441，即自變量(ADL療效主觀評價)對因變量(MBI差值)解釋力度不強，分析其主要影響因素是自變量為等級資料，次要影響因素是樣本量可能不夠大。

需要指出的是，由于校標(biāo)法計算的MCID不能考慮到測量誤差，當(dāng)校標(biāo)法的MCID小于分布法結(jié)果時，我們則建議今后研究人員以分布法結(jié)果作為校標(biāo)法MCID，尤其是兩種方法的MCID十分接近時[14]。相對于校標(biāo)法、專家法、meta分析法等，分布法計算MCID存在以下劣勢：不同中介指標(biāo)計算出的MCID可能存在差異，中介指標(biāo)大小亦與樣本群體特征和樣本量高度關(guān)聯(lián)；分布法計算出的MCID在臨床(專業(yè))上較難予以合理或充分的解釋[14-15]。校標(biāo)法在選取不同的校標(biāo)時，其MCID亦將發(fā)生變化，并且沒有考慮到研究中的測量誤差的存在[16-18]。

本次研究中，MBI的MCID校標(biāo)法結(jié)果5.34分(>4.03分)較為保守，且容易作出專業(yè)上科學(xué)解釋，同時校標(biāo)法計算的MCID值大于分布法結(jié)果(4.26分)，故本次研究中，我們推薦以校標(biāo)法的結(jié)果作為MCID的首要參考依據(jù)。綜上所述，我們認(rèn)為MBI在缺血性腦卒中評估的MCID為5.34分，而對于單個研究對象時MCID應(yīng)設(shè)置為整數(shù)值6分。