應用累積比數回歸模型分析乳腺癌患者術后生活質量影響因素*

鮑冠君 朱 琳 米媛媛

【提 要】 目的 探討乳腺癌患者術后生活質量的影響因素。方法 將2018年5月至2020年5月在本院進行乳腺癌手術的155例患者設為研究對象。剔除20例不符合納入標準的病例，最終獲取有效研究資料135份。采用歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)編制的癌癥病人生活質量測定量表體系中的核心量表(QLQ-30)進行受試者的生活質量評分。收集受試者的一般人口學資料(確診時月經狀態、經濟收入、文化程度)和臨床資料(腫瘤患側、術后病理類型、術后TNM分期、手術方式、術后放療、化療、內分泌治療、靶向治療、上肢淋巴水腫的情況)。在logistic多因素回歸分析的基礎上，應用累積比數回歸模型進行患者術后生活質量的影響因素分析。結果 術后TNM分期、手術方式、術后放療、化療、內分泌治療、上肢淋巴水腫是影響乳腺癌患者術后生活質量的影響因素。術后TNM分期高、改良根治術、術后放療、化療、上肢淋巴水腫是乳腺癌患者術后生活質量低下的主要危險因素，內分泌治療是乳腺癌患者術后生活質量的保護性因素。結論 影響乳腺癌患者術后生活質量的因素主要來自病情嚴重程度、治療方法和術后不良反應方面。

乳腺癌的發病率位居女性惡性腫瘤的首位，近年來發病率逐年升高，且有年輕化的趨勢。伴隨乳腺癌篩查工作的開展和普及，公眾對疾病的管理意識有所提高，對預后質量的要求也更高，乳腺癌術后患者的生活質量問題也日益受到重視[1-2]。研究發現，生理因素、心理因素、治療方法、社會情感等均可影響乳腺癌患者術后的生活質量，了解相關的影響因素，并采取有效的措施提高患者術后的生活質量，是目前臨床研究的熱點[3-4]。本研究擬應用累積比數回歸模型的統計學方法，分析乳腺癌患者術后生活質量的影響因素。

資料與方法

1.研究對象

納入標準：均為確診乳腺癌并接受手術治療的患者，臨床資料完整。排除標準：不符合納入標準而被誤納入的病例；資料不完整影響最終結果分析的病例。

采用方便抽樣原則，將2018年5月至2020年5月在本院進行乳腺癌手術的155例患者設為研究對象。年齡39～75歲，中位年齡63歲。在計算本研究所需樣本量時，根據既往研究結果，擬比較生活質量等級差異有統計學意義的分組，檢驗水準α=0.05(雙側)，檢驗效能1-β=0.9，兩總體標準差的估計值σ=13.9，組間總體均數之差δ=12.15，用樣本量計算公式計算本研究所需要的樣本量為98.45≈98。考慮到可能存在10%～15%的失訪病例，本研究實際入組病例數大于最小樣本量。剔除20例不符合納入標準的病例，最終獲取有效研究資料135份，資料總合格率為87.10%。

2.研究方法

(1)資料收集

收集患者的一般人口學資料(確診時月經狀態、經濟收入、文化程度)和臨床資料(腫瘤患側、術后病理類型、術后TNM分期、手術方式、術后放療、化療、內分泌治療、靶向治療、上肢淋巴水腫的情況)。

(2)分組

生活質量評估采用歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)編制的癌癥病人生活質量測定量表體系中的核心量表(QLQ-30)。該量表包括30個條目，1個整體生活質量表(包括軀體、角色、社會、情緒、認知，共5個功能)、3個癥狀量表、6個單項測量項目。本研究僅統計整體生活質量評分，分值0～100分，分數越高表明生活質量狀態越好。參考文獻[5]中的生活質量等級劃分理念，將QLQ-30評分<40分的患者設為低分組，將QLQ-30評分40～65分的患者設為中分組，將QLQ-30評分>65分的患者設為高分組。

3.統計學分析

使用Epidata 3.0軟件進行數據整理，錄入方式為雙機獨立錄入；使用SPSS 25.0進行統計數據的分析和處理；應用累積比數logistic回歸模型進行影響因素的單因素與多因素分析。計數資料采用例數和百分比表示，多組無序分類變量采用Pearson卡方檢驗，多組有序分類變量采用K個獨立樣本非參數檢驗。假設檢驗水準α=0.05，P值均為雙側概率，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.乳腺癌患者術后生活質量單因素分析

經K個獨立樣本非參數檢驗結果顯示，高分組、中分組、低分組間的確診時月經狀態、經濟收入、文化程度、術后TNM分期、手術方式、術后放療、化療、內分泌治療、上肢淋巴水腫的情況均存在統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 乳腺癌患者術后生活質量單因素分析[n(%)]

2.乳腺癌患者生活質量的單因素累積比數logistic回歸分析

將生活質量評分按高分、中分、低分分別賦值，并設為因變量。將可能影響乳腺癌患者術后生活質量的有關因素設為自變量，進行乳腺癌患者術后生活質量的單因素累積比數logistic回歸分析。具體賦值情況見表2。統計結果顯示，確診時月經狀態、經濟收入、文化程度、術后TNM分期、手術方式、術后放療、化療、內分泌治療、上肢淋巴水腫的情況均是乳腺癌患者生活質量的影響因素，見表3。

表2 各變量賦值情況

表3 乳腺癌患者生活質量單因素累積比數logistic回歸分析

3.乳腺癌患者術后生活質量的多因素累積比數logistic回歸分析

將單因素累積比數logistic回歸分析中有統計學意義的變量納入乳腺癌患者術后不同生活質量評分的多因素累積比數logistic回歸分析中(分類變量均以啞變量的形式進入方程，并以各個變量的第一個啞變量作為參照)。模型的適用性分析發現，成比例發生比假設條件的χ2值為6.52(P=0.151)，符合累積比數logistic模型檢驗的基本假定。統計結果表明，回歸方程有統計學意義(χ2=256.31；P<0.001)；Cragg-UhlerR2=0.332，MLR2=0.298，AIC=2.206。統計結果顯示，術后TNM分期、手術方式、術后放療、化療、內分泌治療、上肢淋巴水腫均是影響乳腺癌患者術后生活質量的影響因素。見表4。

表4 乳腺癌患者術后生活質量的多因素累積比數logistic回歸分析

討 論

臨床上用于評價受試者生活質量的工具較多，大多是通過生活質量評分的方法來進行。因此，在生活質量的影響因素分析中，生活質量這一因變量為連續型變量，通常采用多元線性回歸分析的方法[6-7]。QLQ-30評分方法在臨床上經常被應用于腫瘤患者術后生活質量的評估方面，評分越高表明受試者的生活水平越高。參考已有文獻的方法，筆者將135例乳腺癌術后患者按照QLQ-30評分進一步分為高分組、中分組和低分組，將乳腺癌患者按照生活質量評分轉變為等級資料。而累積比數回歸模型是二分類logistic回歸分析的拓展，主要用于處理反應變量為有序多分類的結果[8-9]。

本研究結果顯示，術后TNM分期、手術方式、術后放療、化療、內分泌治療、上肢淋巴水腫均是影響乳腺癌患者術后生活質量的影響因素。統計學數據顯示，TNM分期越高，生活質量越低；TNM分期越低，生活質量越高。國外的一項隨機試驗結果顯示，TNM分期較晚的乳腺癌患者接受放化療的幾率更大，治療后出現相關并發癥會直接導致患者的生活質量降低[10]。本研究數據還發現，實施保乳術的乳腺癌患者，術后生活質量較高的可能性是實施改良根治術患者的1.236倍(OR=1.236)。保乳術、全乳切除術、改良根治術均為治療乳腺癌的主要外科手段。一項隨機臨床研究結果提示，保乳術患者術后發生淋巴水腫的可能性低于全乳切除術和改良根治術的患者，這是由于采用全乳切除和改良根治術患者的原發腫瘤體積一般較大[11]。Jovicevic等[12]在報道中指出，采用保乳術治療乳腺癌能夠彌補女性乳房缺如的現象，避免患者產生自我形象紊亂感，患者的自我認同感也明顯高于采用全乳切除術或改良根治術治療的患者，能為女性帶來精神和心理上的自信。而采用全乳切除術和改良根治術后，乳房的缺如將嚴重打擊患者的心理健康，為其生活質量的提升帶來負面的影響[13]。在藥物治療方面，本研究數據顯示，術后放療和化療均是降低乳腺癌患者術后生活質量的危險因素。Li等[14]研究表明，術后輔助放療可以增加患者發生上肢淋巴水腫的風險，且放療范圍越大，術后發生上肢淋巴水腫的風險越高，患者的生活質量越低；而化療帶來的不良反應也大大降低了患者的生活質量。內分泌治療是通過調節機體新陳代謝、增強機體應激能力來促進機體內分泌細胞產生一類化學物質，從而對特定組織或細胞發揮特有效用的治療手段[15]。本研究中，內分泌治療是提高乳腺癌患者術后生活質量的重要因素。Wang等[16]在研究中比較了放化療和內分泌治療在乳腺癌治療中的應用價值，研究結果顯示，與傳統放化療手段相比較，內分泌治療的毒副作用較輕，患者的生活質量也更好。乳腺癌手術過程中，有可能導致腋窩淋巴管受阻或淋巴系統損傷，組織間液積聚可引起上肢部位的持續腫脹，形成上肢淋巴水腫的慢性癥狀[17]。一項關于乳腺癌相關上肢淋巴水腫的研究發現，上肢淋巴水腫相關的疼痛可增加患者的上肢功能障礙程度，導致患者的日常活動能力受限，因此生活質量明顯降低[18]。本研究數據也顯示，上肢淋巴水腫是導致乳腺癌術后生活質量低下的重要危險因素，上肢淋巴水腫的程度越重，患者術后的生活質量越低。

本研究為回顧性臨床研究，由于入組樣本例數有限，最終的研究結果難免存在偏倚，與目前的實際情況有一定的差距。總之，乳腺癌患者術后生活質量的影響因素來自多個方面，在今后的研究中，將開展前瞻性研究來進一步明確，以期更好地指導臨床相關干預措施的制定和實施，提升乳腺癌患者術后的生活質量。