護士對中醫護理適宜技術在中風患者居家康復中適用性態度的質性研究

鮑嫻 黃雪燕 王璨 張悅 馮鶯

(浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，浙江 杭州 310007)

近年來，我國每年新增約350萬中風患者,現有中風患者人數1 300萬；同時中風具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔5大特點[1],嚴重降低了患者的生活質量，加重了家庭的負擔，因此被稱為“家庭疾病”。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[2]提出：大力推動中醫護理發展，創新中醫護理模式,充分發揮中醫護理在慢病管理、養生保健、康復促進、健康養老等方面的作用。艾灸、穴位按摩、中藥熏洗、中藥藥熨、穴位貼敷、中藥熱敷等中醫護理適宜技術，能有效促進中風患者肢體偏癱后功能的恢復及減輕患者疼痛，尤其在提高中風患者后遺癥期的生活質量方面有著顯著優勢[3]。然而有關中醫護理適宜技術應用于中風患者居家康復的研究仍然處于邊緣狀態，且多集中于量性研究，構建的方案往往脫離居家康復的情境，導致中醫護理適宜技術的持續性應用受到限制。本研究對康復科護士進行質性訪談，描述中醫護理適宜技術在中風居家康復的適用性，旨在為構建中風患者中西醫結合居家康復護理方案提供參考,提升中風康復的效能。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2021年5-8月，采用目的抽樣法，選取杭州市中醫院的兩院區針灸康復科護士為研究對象。納入標準：(1)具有5年以上中醫院工作經歷且經過系統培訓、熟練掌握5項以上中醫護理適宜技術的康復科護士。(2)經過醫院康復護理知識及技術培訓且臨床實踐考核成功者。(3)注冊護士。(4)有良好的溝通交流能力，語言表達清晰。排除標準：拒絕授受訪談或錄音者。研究樣本量以信息飽和為標準，訪談對象共11名。受訪者一般資料，見表1。

表1 11名受訪者一般資料

續表1 11名受訪者一般資料

1.2研究方法

1.2.1制定訪談提綱 根據訪談目的，在文獻查閱的基礎上，初步擬訂訪談提綱。經1名具備碩士學歷的護士、1名從事本專業30余年的主任護師討論確定初始提綱；并征求具有豐富中風康復經驗的臨床護理專家意見及建議，修改后最終確定訪談提綱。訪談提綱的內容包括：(1)您如何看待中醫護理適宜技術應用到出院后中風居家康復(肢體功能康復)？(2)您覺得如何實施，有助于中醫護理適宜技術居家應用？(3)與西醫康復相比，中醫護理適宜技術運用到患者出院后的居家康復，差別在哪？(4)中醫護理適宜技術在居家環境中運用時，通常會遇到了哪些困難？該怎么解決？

1.2.2資料收集方法 遵循知情同意的原則，研究者訪談前說明研究目的、方法及訪談中錄音的必要性。對受訪者采取半結構式深入訪談法收集資料，采用描述性現象學方法進行深度訪談。整個訪談過程在自然狀態下完成，以確保受訪者能以開放的心態接受訪談。本研究10例受訪者為面對面訪談，1例為電話訪談。訪談地點為安靜的辦公室。訪談時間由受訪者自愿選擇。整個過程中采用錄音筆現場錄音并記錄受訪者肢體語言及情緒變化。訪談中以開放式問題進行詢問，采用復述、意述、澄清、總結及追問等方法保證資料的準確性。每次訪談時間控制在20～50 min。為保護受訪者隱私，以編號代替受訪者姓名。

1.2.3資料分析方法 訪談結束后，由2名研究生在24 h內將訪談錄音逐字、逐句地轉錄成文本，包括神態、語言停頓、動作等非語言表達。按照N1～N11依次給受訪者的訪談記錄編序并建立獨立的文檔。采用Colaizzi內容分析法對資料進行處理，具體步驟有：(1)閱讀整理原始資料。(2)提取有意義的稱述。(3)編碼、歸類提煉主題。(4)與受訪者溝通，寫出詳細敘述。(5)辨別類似觀點。(6)整合結果反饋給受訪者，術征內容真實性。(7)確定主題。

2 結果

2.1中醫護理適宜技術運用有良好的群眾基礎 中醫護理適宜技術在治療中風后偏癱方面有著悠久的歷史和豐富的臨床經驗，近幾年在各大醫院康復科廣泛開展。護士N5:“中醫藥是中華民族的瑰寶，老百姓普遍形成了‘信中醫、愛中醫、用中醫’的社會氛圍，中醫護理適宜技術在居家康復中的運用有著良好的群眾基礎。”護士N7：“我們護士在給中風患者及家屬做居家康復健康教育的時候，大部分患者都了解中醫護理適宜技術，很快愿意接受。”護士N11：“很多患者就是沖著中醫的特色來我們中醫院的。現在中醫養生已經成為一種潮流，很受老百姓歡迎，比如中醫養生館、社區醫院大量興起了中醫養生服務。”

2.2中醫護理適宜技術的有效性

2.2.1降低肌張力、緩解痙攣 中藥濕熱敷、中藥足浴通過藥理及熱效應的雙重作用，起到溫經通絡、養血舒筋的效果，能有效改善中風患者偏癱側肢體痙攣程度[4-5]。訪談護士公認中藥濕熱敷可有效降低中風患者肢體肌張力。護士N1：“很多患者給我們反饋，中藥濕熱敷后肌張力明顯降低了。沒有熱敷前，運動完肌肉就會酸痛。”護士N4：“很多患者回家后會出現痙攣，他們不知道怎么去緩解，出院后護士在健康教育過程中就建議使用中藥濕熱敷、中藥足浴等中醫護理適宜技術，患者回家實施后反饋緩解痙攣效果良好。”

2.2.2減輕疼痛 艾灸、中藥足浴、中藥濕熱敷等中醫護理適宜技術通過溫熱及藥物作用，可以促進血管擴張,改善局部血液、淋巴循環，抑制炎癥因子釋放，調節中樞神經遞質水平[6-7]，進而達到止痛效果。護士N2：“中風患者因為經脈不通，引起‘經脈拘急’。經脈是遇熱則行，而艾灸、足浴運用熱效應加上中藥的透皮吸收作用，活血通絡使疼痛明顯減輕，也因此關節活動度得到改善。”護士N6：“中醫是經驗醫學，比如很多時候患者肩關節疼痛，給予穴位按摩、艾灸及中藥濕熱敷等操作，可以有效減輕肩膀疼痛。出院時告知患者居家康復計劃中，可使用這幾項技術，反饋患者依從性很好。”

2.2.3改善平衡能力 加拿大中風康復實踐指南[8]明確指出：中風患者在后遺癥期應用太極拳可以幫助訓練平衡能力。護士N5:“我們康復科針對中風恢復期患者，一直在開展改良八段錦，患者易學、接收度高。”護士N10：“打太極拳、八段錦時，很清楚地知道身體重心從一只腳移動到了另外一只腳上，膝蓋彎曲時重心又下來了，這其實在鍛煉身體的平衡能力，同時肢體的肌力也得到了鍛煉。”護士N11：“功法適合下肢功能差的患者去做，在輪椅上慢慢做，根據不同時期的患者，做不同的功法，如我院開展‘坐式—八段錦’通常以緩慢的速度進行，在康復科病區開展良好，大部分患者回家均能按前期學習要領進行鍛煉。”

2.2.4養生、保健作用 將中醫護理適宜技術運用到中風患者居家康復中，既體現了養生的性質，又達到增強體質、中醫既病防變的整體療效。護士N2：“中醫不像西醫一樣，某個臟器方面出了問題，只處理你這個臟器，中醫講究整體觀。比如手指按摩整個耳廓可改善肢體偏癱患者的運動功能；按摩足底的涌泉穴可以疏通腎經、強腎健體。”護士N8：“中醫養生觀念已經深入人心，將中藥足浴、經絡拍打當做日常養生保健的方法，做好家庭成員的健康教育，使得中醫養生技術真正實施開來。”

2.3中醫護理適宜技術居家康復的可行性

2.3.1中醫護理適宜技術簡便價廉 中醫護理適宜技術有著操作簡便、安全可靠、價格低廉等特點。護士N8:“睡前用中藥泡腳，將中藥粉放進熱水里，在家就可以做。”護士N10:“肢體功能康復是一項長期的工程......西醫康復治療大多需要借助設備,而中醫護理適宜技術就彌補了這點，一些簡廉便的技術可以讓患者帶回去，居家就可以完成，像刮痧板、艾灸盒很便宜，花不了多少錢。”護士N11:“人的經絡是很大一塊區域，拍打部位是比較大的，不需要像打針灸那樣精準的穴位。”N1、N3、N5和N9都提到像艾灸盒、隨身灸、穴位拍打棒等用具很容易在網上買到，按說明書操作。”N8：“市場上不斷更新的中醫護理適宜技術產品，如刮痧板、隨身灸，經絡拍打器等，使用方便，比如便秘，艾灸氣海、神闕穴這些特定位置就行，很簡單。”

2.3.2應用范圍廣，適合長期康復，易于居家實施 中風急性期應以現代醫學的對癥治療為主，一旦進入恢復期需要充分發揮中醫的優勢[9]。護士N1：“中風患者普遍高齡或者認知障礙，很多西醫康復技術患者及家屬不容易掌握，而中醫護理適宜技術操作簡單，如艾灸、足浴、經絡拍打都非常適合臥床患者，可以緩解痙攣、改善關節功能，效果肯定。”護士N4：“像太極拳、八段錦等中醫養生操就很適合具備肌力4級以上的中風患者居家功能鍛煉。”護士N7：“中醫護理適宜技術的優勢在于長期康復，大部分居家康復技術應選擇簡便無創，只要技術要領指導到位。”護士N10：“中風后期居家康復可避免偏癱患者往返醫院康復治療，造成的舟車勞頓。如經絡拍打適用于臥位、坐位、站位各類患者，不僅可以通經活絡，促進肢體功能的康復，而且拍打肺經、肝經、膽經，能夠宣肺理氣、健脾和胃、疏肝理氣，進而調整臟腑功能，達到防病治病等功效。”

2.4中醫護理適宜技術居家康復過程中遭遇到的困惑

2.4.1居家康復的實施內容不夠明確 目前居家環境下的中醫護理服務存在著隨意、不規范等問題，尤其在操作內容及流程等方面還存在較大的差異性[10]。護士N3：“不是所有中醫護理操作都適合患者回家后應用，要考慮到技術的難易程度、照顧者文化水平、意愿去揀選。”護士N4：“要根據患者的肢體功能情況進行評估，制定個性化康復計劃，不能說這個好就讓患者全做起來，不實際，就算強制實施，患者也堅持不了多久。”護士N5:“建立延續性康復護理方案，并落實隨訪計劃，階段性評估患者的康復需求，并與客觀需求對照。”護士N11:“總不能一股腦要求患者把所有技術全部用起來，雖然中醫護理適宜技術挺好的，但仍需要規范實施，看看哪些技術適合居家康復、需要做多少時間、操作后又是誰去評價，總之需進行科學論證。”

2.4.2中醫護理適宜技術居家康復操作安全性應對不足 中醫護理適宜技術存在一定的安全隱患，在推薦使用時需要反復強調注意事項。護士N1、N4、N9都提到了足浴、濕熱敷燙傷問題。如護士N4：“中藥濕熱敷過程中，因患者感覺障礙很容易造成皮膚燙傷，需要告知嚴格控制好溫度，防止出現二次傷害。”護士N9：“中醫護理適宜技術居家康復療效是肯定的，但是像燙傷、過敏這些安全隱患又是存在的，大部分照顧者缺乏對此類安全問題的正確應對。”護士N8：“耳穴壓豆相對困難得多，耳朵上的穴位很小，不容易找，而且在探穴的過程中，家屬若是年紀大了，視力不好，很容易將王不留行籽弄到耳道里面去。”

2.4.3社區機構在中醫護理適宜技術居家康復中的作用缺失 遵循“大病在醫院,小病在社區,康復回社區”[11]的理念,醫院和社區應各自承擔起相應的角色。護士N2：“社區醫院可開展中醫康復、中醫養生等內容的健康沙龍或者講座，由病友分享中醫帶來的好處，其實更容易讓患者接受。”護士N3：“社區護士是居家康復資源，艾灸、穴位按摩、拔罐可以在社區醫院開展起來。”護士N7：“現在普遍都在提倡醫院社區家庭三位一體，但是還沒有建立起完善的居家康復體系……其實也影響到了中醫護理在家庭中的應用。”

2.4.4中醫居家康復健康教育有待完善 針對中醫護理適宜技術操作者的培訓主要通過出院健康教育，普及中風疾病知識、中醫護理適宜技術、中醫養生方法等內容[12]，提高中風患者及照顧者健康素養，達到良好的康復療效。護士N4：“醫院護士(實施)出院健康教育的同時，可以建立病友/照顧者微信群，由專人定時解答患者相關問題，并定期推送中醫護理適宜技術，但技術的落實、評價標準有待完善。”護士N6：“住院期間康復治療師、護士在進行康復服務時，就是患者及照顧者學習的過程，不過出院后康復計劃落實確實還有待改進。”護士N9：“出院健康教育普遍以口頭宣教、技能示范、健康教育手冊等形式在實施。其實可以采取現代通訊技術，如互聯網+等健康教育形式進行干預。”

2.4.5社區護士的中醫護理適宜技術操作欠規范，療效評價指標不客觀 社區醫療機構發展相對滯后，人力資源不足，服務形式單一，使得整合居家康復資源困難重重。護士N4:“當前中醫護理適宜技術在中風居家康復中第一責任人為康復科責任護士，但是后期康復計劃落實需要社區護士、照顧者共同參與進來。”護士N5:“社區醫院接收中醫護理適宜技術規范化培訓的護士少之又少，居家康復最好是建立醫院—社區—家庭三聯體……居家康復中醫護理適宜技術的實施離不開社區護士。”護士N9：“目前居家康復體系實際上是由醫院—家庭二聯體來實施的，中醫院需要對社區護士進行相關培訓，學習中醫護理理論、技能，提升社區護士中醫護理服務整體水平，如果社區醫院可以把這塊做起來的話，實際效果比二聯體好得多。”

3 討論

3.1加快構建中風患者中西醫結合居家康復護理方案 肢體功能障礙是影響中風患者生活質量的重要因素，運動功能的康復是中風康復護理的主要目標。中國香港中風中醫臨床實踐指南[13]及加拿大中風康復實踐指南[8]分別推薦在中風肢體功能恢復期使用中藥熏洗、中藥足浴及太極拳。本次訪談的護士公認中醫護理適宜技術在中風長期康復中的優越性，指出艾灸、中藥足浴、中藥濕熱敷、經絡拍打及穴位貼敷對肢體功能恢復有效且適合居家康復。有護士提到在藥理、熱力及經絡的共同作用下，艾灸、中藥足浴及中藥濕熱敷可以有效降低中風患者肢體肌張力、減輕疼痛。另外太極拳、八段錦作為傳統中醫養生操，有助疏通經絡、暢通氣血、益氣養身，同時能有效改善中風偏癱患者平衡功能、患肢運動功能[14-15]。2019年國家衛生健康委下發的《“互聯網+護理服務”試點工作方案》明確將北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為試點省市[16]。其中浙江省方案明確護士可以在居家康復護理服務中開展艾灸、穴位敷貼及中藥熱熨敷等中醫護理適宜技術[17]。廣東省深圳市下發的《居家護理服務規范》[18]指出：居家護理服務可實施穴位按摩、艾灸等技術，為居家康復提供了新思路、新途徑。訪談中發現中醫護理適宜技術在應用過程中存在一些問題，如部分技術操作繁瑣，存在安全隱患，分析原因涉及社區護士、照顧者等人員因素，居家操作規范、康復療效的評價與質量監控等技術限制性因素。因此，迫切地需要拓寬研究的深度、廣度，加快構建中風患者中西醫結合居家康復護理方案，發揮中醫護理在中風肢體功能康復中的核心作用。

3.2發揮中醫護理人員在多學科康復護理團隊中的重要性 中國腦血管疾病臨床管理指南[19]推薦：在中風恢復期及后遺癥期，需要由醫生、護士、康復治療師和社區護士組成多學科康復團隊進行康復指導。國外學者[20]提到：因住院期間與患者全天候地在一起，護士在了解中風患者康復需求、康復中存在的問題以及幫助患者康復鍛煉等方面具有天然的優勢。對操作難度較大的技術，責任護士出院前對患者及照顧者進行培訓；出院后通過微信群推送中醫護理適宜技術的內容、操作步驟、注意事項相關的文字、圖表、視頻，指導其進行中醫護理適宜技術的操作；遇到新的技術操作問題，及時隨訪指導。目前國內康復團隊成員間配合度差，尤其護士在多學科康復護理團隊中的主體作用難以發揮。訪談中，護士N1認為中醫護理適宜技術在中風居家康復中運用的第一負責人為責任護士，居家康復計劃的起始點為出院教育，從醫院康復治療過渡到居家康復過程中。實際上在醫院—社區—家庭三聯體中存在醫院社區間信息獨立、軟硬件要求高等問題[12]，故醫院—家庭二聯體依然為目前中風居家康復的主要形式。因此，在中風居家康復護理的實施過程中，將中醫護理適宜技術運用到家庭離不開護士，需要護士具備中醫理論知識、實踐技能及整合各項資源的能力，從而更好地發揮中醫護理的特色。

3.3提升中風居家康復護理效能 多數中風患者返回家庭后，居家康復的效果常常無法得到積極反饋，容易產生被服務機構“拋棄”的主觀感受，造成中醫護理適宜技術的操作積極性降低，這也是影響中風居家康復護理效能的主要因素。本研究訪談中，存在社區醫療機構在中醫護理適宜技術居家康復中的作用缺失、中醫居家康復健康教育有待完善、社區護士的中醫護理適宜技術操作欠規范，療效評價指標不客觀等問題。可見，醫院—社區醫療機構之間缺乏協調性,尤其在社區這一薄弱環節，使得整合康復路徑困難重重。因此中風居家康復護理過程中，要提升康復效能，首先離不開社區康復護理環節。在整個居家康復護理中，醫院、社區、患者及照顧者需要明確各自承擔的職責：三級中醫院居于中醫康復護理指導地位，社區醫療機構為中醫康復網絡樞紐，家庭是患者中醫居家康復的場所。社區護士則負責中醫護理及康復指導、健康促進、隨訪、協調等工作，了解中醫護理適宜技術在社區居家康復中的應用情況，解決居家康復中出現的各類問題，實現康復資源利用。其次，護理人才隊伍薄弱依然嚴重制約中醫護理適宜技術在社區家庭中的推廣及運用效能[2]。因此，對社區護士中醫護理適宜技術的培訓勢在必行，應加強三級中醫院與社區醫院合作，通過技術輸出為社區護士提供學習的渠道，對其進行中醫護理理論、技術操作、臨床思維系統培訓，尤其是突出中醫護理適宜技術在慢性病居家康復中的實踐能力培訓，切實做到中醫優勢護理資源下沉到社區[24]。立足于社區背景，培訓圍繞中風居家康復計劃，結合情景模擬、獨立管理個案、小組討論等形式來達到社區護士中醫護理適宜技術居家康復的培訓目的。

本研究存在的局限性：(1)本研究以杭州市中醫院2院區為研究地點，缺乏其他同類醫院以及綜合性醫院護士對中醫護理適宜技術的看法，缺乏一定的代表性。(2)本研究僅限于從康復護士角度進行研究，未來需要從社區護士角度出發，了解其對社區環境下中醫護理適宜技術在中風居家康復患者中適用性的信息。