腦卒中患者口腔健康評估工具的應用及發(fā)展

劉加玲 李娟 方茜 薛娟 田芳 余潔

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550000)

腦卒中作為常見急性腦血管疾病之一，隨著人口老齡化加劇，是老年人死亡與殘疾的重要原因[1]。《中國腦卒中防治報告2019》[2]分析顯示：2017年，我國腦卒中患病率為0.23%，死亡率為0.15%。在全世界范圍內腦卒中發(fā)病率及死亡率居高不下[3]。在此背景下，多項研究[4-6]證實，腦卒中患者總體口腔健康水平較低。另一方面，腦卒中與口腔健康水平相互影響，腦卒中后患者口腔健康水平下降，口腔問題隨之產生，口腔問題與腦血管病及腦卒中相關肺炎的發(fā)生聯(lián)系密切，對其全身健康水平也會產生不同程度的影響[7]。而口腔問題在罹患腦卒中疾病的群體中十分普遍，研究[8]顯示，約80%的患者存在該問題。因此，腦卒中患者的口腔健康管理顯得至關重要。口腔健康評估是口腔健康管理的基礎，在評估口腔健康風險、識別口腔健康問題與及時診療口腔疾病方面起著重要作用，可有效指導口腔健康管理，提高患者生存質量[9-10]。本研究通過分析腦卒中患者口腔健康評估現(xiàn)狀，著重分析其評估工具的使用方法，信效度及適用人群等內容，以期為腦卒中患者的口腔健康管理提供參考依據(jù)。

1 口腔健康評估現(xiàn)狀

口腔健康評估能識別風險，通過口腔管理改善口腔健康水平。考慮到口腔健康的重要性，應給予口腔健康水平不佳患者系統(tǒng)的口腔健康評估[11]。可靠的口腔健康評估能幫助醫(yī)務人員明確患者的口腔健康問題，以此指導口腔健康管理并判斷病情變化。口腔健康問題常發(fā)生于支持依賴性老年群體之中，腦卒中患者在其發(fā)病后需長期照護，通過評估及時且準確地掌握腦卒中患者的口腔健康問題并進行口腔健康管理對其預后意義重大[12-13]。但目前醫(yī)護人員對患者口腔健康問題不夠關注，對于重癥患者，只有14.36%～26%的醫(yī)護人員采用可靠工具進行口腔健康評估[14-15]。英國一項橫斷面研究顯示，僅有18.2%腦卒中單元使用口腔健康評估工具，且評估者對所使用工具且評估頻率差異明顯[16]。口腔健康評估內容也不盡相同，主要涉及口腔內外軟、硬組織的結構和功能變化，包括牙、舌、腭、皮膚黏膜和吞咽等口腔結構和功能，具體評估其有無炎癥表現(xiàn)、出血、疼痛、潰瘍以及感覺和功能異常等[10]。以上數(shù)據(jù)表明腦卒中患者的口腔健康評估沒有引起足夠的重視且口腔健康評估工具沒有得到充分的應用。

2 口腔評估工具及其應用

口腔健康評估工具的使用在為患者提供口腔健康照護及提高日常口腔健康管理效果方面起重要作用[17]。Johnson等[18]認為，應對功能依賴和認知障礙的患者進行基于可靠的口腔健康評估工具進行口腔健康管理。評估工具的應用能使醫(yī)務人員更準確地了解腦卒中患者的口腔健康狀況。目前，應用于腦卒中患者口腔健康評估的工具大多為量表類評分工具，根據(jù)評分結果判定患者的口腔健康狀況，基于口腔問題采取相應的處理措施。

2.1口腔健康評估工具

2.1.1口腔健康評估指南 Eilers等[19]1988年開發(fā)口腔健康評估指南(The Oral Assessment Guide,OAG)并對其進行測試，將其應用于易發(fā)生口腔黏膜問題的放化療患者之中，如腫瘤患者。Johansson等[20]在原指南的基礎上發(fā)展了新版的口腔健康評估工具(the Revised Oral Assessment Guide-J?nk?ping,ROAG-J)，其適用于養(yǎng)老院居住者的日常口腔健康評估。Andersson等[21]對原指南進行了改編，優(yōu)化后適用于老年康復患者的口腔評估。有學者根據(jù)科室患者專科情況對指南進行改進后將其用于腦卒中恢復期患者[21]，伴有進食問題患者[22]以及重癥患者[23]的口腔健康評估。指南包括聲音、吞咽、唇、舌頭、唾液、黏膜、牙齦和牙齒8個評估類別，由指南內容可知，該指南的評估使用具有一定的專業(yè)性，需由專業(yè)醫(yī)護人員進行評估。評估者根據(jù)被評者口腔癥狀評分每個條目采用3級評分法，等級大致劃分依據(jù)為正常或無明顯改變、輕度改變、明顯異常；最終評估結果也以等級劃分，評分≤8分為正常口腔，評分9～16分表示輕到中度口腔黏膜炎癥，評分17～24分表示口腔健康情況較為嚴重，≥25分為中到重度口腔黏膜炎。基于指南的可靠性和普適性，國外研究者[24-25]對該指南翻譯并進行信效度測試，Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.84，內部一致性系數(shù)為0.58～0.91，該指南應用于全球范圍內多個國家，且適用于廣大人群的口腔健康評估。OAG經(jīng)優(yōu)化后評估內容較為系統(tǒng)、全面及客觀；有較高信度；該指南是目前使用較為廣泛的口腔健康評估工具，普適性高。OAG不足之處體現(xiàn)在其需由醫(yī)護人員進行評定，對于患者的主觀感受判斷不足。

2.1.2簡明口腔健康檢查表 20世紀90年代中期美國生理護理學博士Kayser-Jones等[26]研發(fā)了簡明口腔健康檢查表(Kayser-Jones Brief Oral Health Status Examination,BOHSE)，是為社區(qū)老年中心人員研制的口腔健康評估工具,涵蓋了認知功能障礙的老年人群。2016年，我國學者趙彩均和丁福[27]漢化了該量表并對漢化版進行了信效度分析。BOHSE量表與OAG評估條目大致相同的有唇、舌、唾液、黏膜和牙齦5條。相比之下，BOHSE量表對牙的評估更為詳細，包括對天然牙、咀嚼齒及義齒的評估，此外，BOHSE量表還涉及對淋巴結及口腔清潔狀況的評估，量表采用3級評分法，共計10個評估條目，單項評分為 0～2分，分數(shù)越低表明口腔越健康，反之則口腔問題越嚴重[28]。鑒于評定內容相對專業(yè)化，此表的評定應由醫(yī)護工作者進行[29]。該量表經(jīng)漢化后Cronbach′s α系數(shù)為0.873；重測信度為0.775，與原表數(shù)值相似，而評定者間信度高于原表，為0.737，數(shù)據(jù)表明漢化版BOHSE量表有較好的信度和效度[27]。該量表經(jīng)證實可用于各類老年人群的口腔健康狀況評估。由上述內容可知，BOHSE量表為綜合口腔健康評估工具，是具有高度普適性的口腔健康評估工具，適用各類老年人群，包含認知障礙的腦卒中患者；評估內容相比OAG更為全面；經(jīng)漢化之后的版本具有中國特色。但BOHSE量表不足之處也與OAG相似。

2.1.3口腔健康評估表 口腔健康評估表(The Oral Health Assessment Tool,OHAT)是在BOHSE量表的基礎上發(fā)展而來的，相比BOHSE量表，OHAT減少了淋巴結及咀嚼2個評估條目[30]。 澳大利亞學者Chalmers等[31]對該量表進行了信效度評價，調查數(shù)據(jù)顯示其內部相關系數(shù)及Cronbach′s α系數(shù)均為較高的分數(shù)，表明量表具有較高的信度和效度。我國學者王劼瓊等[32]漢化了OHAT并對其進行了信效度檢驗。量表包含唇、舌、牙齦、唾液、自然牙、義齒、口腔清潔和牙痛8個評估條目，每個條目采用3級評分法，單項評分為 0～2，總分0～16分，分值越低表明口腔健康情況越好，反之則越差。此量表可由非牙科專業(yè)人員使用，常由護理人員進行評定[33]。通過對大樣本進行抽樣調查，從數(shù)據(jù)分析看來其信效度良好，且研究數(shù)據(jù)與Chalmers等[31]的研究結果接近。Finotto等[34]通過對368例伴有認知障礙老年患者進行測試，數(shù)據(jù)顯示意大利語版本的OHAT具有良好的信效度。OHAT是被腦卒中最佳實踐指南認為可靠且可行的口腔健康評估工具，是加拿大腦卒中指南推薦使用的工具[35]。OHAT優(yōu)勢體現(xiàn)在其可用于意識障礙腦卒中患者的口腔健康評估，表明該量表適用范圍相對廣泛；評估內容里具體包含了對被評估者的行為評價，相比OAG和BOHSE量表考慮更為全面。OHAT“牙痛”條目具體評估內容為“有行為或言語現(xiàn)象表示”，該評估可能涉及被評估者的主觀感受，不適用于疼痛感受異常或表述不清的患者，避免影響評估結果的準確性。

2.1.4整體口腔評估工具 英國腦卒中專科護士Dickinson與其團隊[36]于21世紀初期研究開發(fā)了整體口腔評估工具(The Holistic and Reliable Oral Assessment Tool,THROAT)，通過對其不斷修訂，在研究前期移除對口腔底部和氣味的評估，后期調整對牙齒和假牙的評估，最終形成了適用于老年住院患者的口腔評估工具。該量表包含唇、牙齒、假牙、牙齦、粘膜、上顎、舌和唾液8個評估條目，采用4級評分法，0分為正常，3分最為嚴重。通過測量特性實驗數(shù)據(jù)顯示，一些評估項目如氣味和牙齒的kappas分值為負，所以研究者[36]選擇移除該項目對評估工具進行優(yōu)化，以促進量表內容的有效、可靠。Mckenzie[37]采用THROAT評估腦卒中伴吞咽困難患者的口腔健康狀況，將之與專業(yè)口腔評估相比較，結果表明THROAT用于腦卒中患者的口腔健康評估切實可行，但其是否適用于我國腦卒中患者應進一步調查分析。

2.1.5Beck口腔評估表 Ames等[38]鑒于沒有針對ICU患者的口腔評估工具以及合適的護理方案，因此，將Beck評估量表與粘膜斑塊評分相結合，2011年，經(jīng)修訂后的Beck評分表(The Modified Beck Oral Assessment Scale,BOAS)問世。量表評估條目為唇、舌、牙、唾液、黏膜，采用4級評分法，單項評分1分表示健康狀態(tài)，4分最為嚴重，總分0～5分表示無功能障礙，6～10分、11～15分、16～20分分別表示輕、中、重度功能障礙，量表應由醫(yī)護人員進行評價；該項實驗表明BOAS用于臨床效果真實可靠；但研究者未對其信效度進行描述分析。Haghighi等[39]研究結果證實BOAS可用于指導改善ICU患者的口腔健康問題。BOAS也可用于國內重癥患者的口腔健康評估[40]。相比其他評估工具，BOAS更具針對性，適用于重癥監(jiān)護病房患者的口腔健康評估，如腦卒中危重期的患者。

2.1.6其他量表 除了上述口腔健康評估工具，口腔評估量表(The Oral Assessment Sheet，OAS)和口腔衛(wèi)生注冊(The Dental Hygiene Registration，DHR)可用于腦卒中患者的口腔健康篩查。柳澤靜子等[41]研發(fā)了OAS，主要對患者口腔衛(wèi)生、活動及其功能進行評定，具有較高的可靠性，通過口腔評估結合健康指導，干預前后住院患者口腔健康狀況差異顯著。挪威學者Fjeld等[42]在口腔健康指數(shù)的基礎上研制了DHR，是專為護理人員研發(fā)的口腔評估工具，可用于腦卒中患者的日常口腔衛(wèi)生監(jiān)測，為進一步口腔管理提供依據(jù)。

2.2口腔健康相關生活質量評估工具 口腔問題對人的影響不僅僅局限于口腔局部，還包括對全身及心理的影響。因此，20世紀70年代Cohen等[43]提出了口腔健康相關生活質量(Oral Health-Related Quality of Life,OHRQOL)，且呼吁所有人重視口腔健康問題，并且配合合理方案去解決及平衡口腔問題對人體帶來的不良影響。

2.2.1老年口腔健康評價指數(shù) Atchison等[44]于20世紀90年代為解決老年口腔健康評估而制定了老年口腔健康評價指數(shù)(GeneraI Oral Health Assessment Index,GOHAI)，并對其不斷修訂后得到量表最終版，其Cronbach′s α系數(shù)為0.79，具有較高信度。2003年我國學者[45]對GOHAI進行了漢化，內容主要對被評估人員因口腔問題引起的生理、心理及社會功能進行評定；量表共包含12個條目，以5級評分法劃分，1分表示“無”，5分表示“很經(jīng)常”，最高分為60分，量表采取自評的方法，單項得分匯總，自評得分越高表明其口腔健康情況越好，反之則越差。王阿丹等[46]通過問卷調查及數(shù)據(jù)分析，結果顯示量表內部一致性呈較高可靠性，不少國外學者[47-48]將GOHAI翻譯并驗證也具有良好的信效度，表明GOHAI廣泛應用于全球各國且呈現(xiàn)出高度的可靠性及良好的信效度。GOHAI普適性高且有效可靠，適用于腦卒中患者的口腔健康評估，注重口腔健康問題對患者社會功能和心理的影響[49]。GOHAI雖適用于使用義齒的老年患者自評，但相關條目沒有針對義齒帶來的不適加以評估；漢化版的GOHAI普適性是相對的，使用范圍限定于老年群體之中；其次，該量表為自我評定工具，建議認知功能受損的患者盡可能選擇其他合適的口腔評估工具。

2.2.2口腔健康影響程度量表 Slade等[50]于20世紀90年代研制了口腔健康影響程度量表(The Oral Health Impact Profile,OHIP)，鑒于評估條目過多、操作過程較為繁瑣、評估時間過長，將之優(yōu)化為OHIP-14。隨后，只包含5個評估條目的OHIP-5被提出，2020年呂灝等[51]漢化了OHIP-5，使用漢化版的量表進行問卷調查，實驗結果表明漢化版OHIP-5具有較高的可靠性，但相比之下，OHIP-5評估內容不夠全面。2006年，我國學者[52]對OHIP-14進行了漢化，量表共包含14個條目，各個條目采用5級評分法，0分表示“無”，4分表示“很經(jīng)常”，最高分56分，經(jīng)自評后各條目得分相加匯總，分值越低表示口腔越健康，反之則越嚴重；通過大樣本調查，數(shù)據(jù)分析顯示漢化版OHIP-14 Cronbach′s α系數(shù)為0.93，表明量表信度良好；根據(jù)實驗數(shù)據(jù)可知，OHIP-14并未因評估條目減少而信效度降低。漢化版OHIP-14可用于腦卒中住院患者口腔健康相關生活質量分析，指導醫(yī)護人員進行口腔干預[53]。OHIP系列量表目前運用最為廣泛的是OHIP-14，國內口腔健康評估也多采用此量表，其被翻譯并廣泛應用于丹麥[54]與葡萄牙[55]等多個國家的口腔衛(wèi)生管理事業(yè)之中，表明量表具有較好普適性；通過評估內容可知，OHIP量表關注被評估者口腔健康對其心理狀況的影響，以及口腔健康相關行為。OHIP-14不足之處為量表缺少對假牙的評估；此外，該量表為自評量表，不適用于有認知功能障礙以及表達能力受損的人群，如腦血管疾病伴認知功能障礙患者和精神疾病患者。

3 結語

腦卒中后常引起的口腔健康問題，給患者帶來了額外的負擔及風險，醫(yī)務人員和患者應重視口腔健康問題，制定及配合健康管理方案去解決及平衡口腔問題對患者帶來的不良影響。有效可靠的評估工具在指導醫(yī)護人員進行口腔健康管理中發(fā)揮著至關重要的作用，根據(jù)口腔健康評估結果制定合理的管理方案，避免或降低由此引起的不良影響，提高患者生存質量。現(xiàn)可供選擇的評估工具種類眾多，應結合實際需要，并考量各量表的信度及效度，選擇最為合適的評估工具。此外，大多量表起源于國外，經(jīng)漢化的量表應適用于我國腦卒中患者的口腔健康評估。最后，現(xiàn)目前用于腦卒中患者口腔健康評估的工具大多為普適性工具，應在現(xiàn)有工具及相關研究基礎上，研制出針對腦卒中群體的口腔評估工具，有利于規(guī)范腦卒中患者的口腔健康管理。