炎癥性腸病專科護士培養(yǎng)模式與認證評價體系的啟示

陳偉仙 孫素亞 薄瑾 劉曉紅 林夢月 陳亞梅

(1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.安徽中醫(yī)藥大學醫(yī)學院，安徽 合肥 230009；3.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，廣東 佛山 528010)

炎癥性腸病(Inflammatory Bowel Diease，IBD)是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(crohn’s diease，CD)[1]。2017年的一項系統(tǒng)評價[2]顯示，IBD已成為一種全球性疾病，亞洲、南美和中東的IBD發(fā)病率和患病率呈明顯增長趨勢。目前我國的IBD發(fā)病率約為3.44/10萬，位居亞洲前列，已逐漸成為我國的常見病[3-4]。IBD最常發(fā)生于青壯年時期并且疾病反復復發(fā)與緩解，不僅會給患者和家庭帶來工作、生活、經(jīng)濟和心理負擔，同時會帶來直接或間接醫(yī)療負擔[5-6]。全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)提出需要有計劃地培養(yǎng)一批專科護士，提高專科護理水平[7]。國際護士協(xié)會(International Council Nurses，ICN)[8]明確指出專科護士在改善患者健康、提高患者生活質量、縮短患者平均住院時間、降低醫(yī)療費用、增強患者及護士工作滿意度等方面發(fā)揮了重要作用。因而培養(yǎng)炎癥性腸病專科護士符合護理專科化發(fā)展方向，對提高炎癥性腸病護理質量發(fā)揮著重要作用。

1 專科護士概念

1960年，美國最先開始發(fā)展專科護士并將其分為2個層次，包括初級專科護士(Specialty Nurse,SN)和高級專科護士(Advanced Practiced Nurse APN)[9]。高級專科護士的角色可分為5種，包括護士執(zhí)業(yè)者、臨床專科護士、認證助產士、認證的注冊麻醉護士和高級個案管理實踐護士，目前尤以臨床專科護士(Clinical Nurse Specialist，CNS)發(fā)展最快，最具有代表性[10]。美國作為最先發(fā)展專科護士的國家，專科護士定義明確、準入標準嚴格、培訓體系較為完善，專業(yè)領域劃分清晰而國內不同文獻[11-12]對專科護士定義存在較大差異，各個專家對其概念界定不一，國內的專科護士主要通過短期的培訓課程班進行培養(yǎng)，高級專科護士在國內只是一個概念，并沒有設立正式崗位。因此，我國專科領域尚待明確劃分，執(zhí)業(yè)范圍尚待進一步拓展。

2 IBD專科護士的培養(yǎng)模式與認證體系的發(fā)展

2.1國外IBD專科護士現(xiàn)狀

2.2.1專科護士準入條件 美國護士協(xié)會[8]要求學員的入學條件為:(1)具有注冊護士資格證書或獲得護士資格證書的資格。(2)完成國家認可的護理學士學位課程。(3)碩士研究生教育為最低標準并完成統(tǒng)計學課程的學習。(4)要在相關專科護理領域具有500 h的臨床實踐時間。

2.2.2IBD專科護士 歐洲克羅恩病和潰瘍性結腸炎護理聯(lián)盟(Nurses- European Crohn’s & Colitis Organisation，N-ECCO)發(fā)布的第2次共識聲明[13]指出，IBD專科護士應該具備碩士學位，是一名獨立的臨床護理專家，他們可以和多學科團隊及患者合作并進行獨立工作，負責評估和提供循證護理規(guī)劃和治療，并為患者提供實用信息、教育和情感支持角色，IBD專科護士定位除臨床實踐專家以外，還包括護理教育專家及護理科研專家 、護理管理專家等。在美國IBD專科護士的初始培訓需要0.5～2年的時間，其培訓包括學習護理專業(yè)課程：高級護理實踐核心課程和IBD專科課程，從而培養(yǎng)高級臨床實踐能力、開具處方的能力、制定實踐標準和提供循證護理能力、批判性思維能力、發(fā)布實踐創(chuàng)新或審核報告能力、創(chuàng)新護理研究的發(fā)展領導力、分析評價和評估證據(jù)和結果的能力、教育和變革管理能力臨床監(jiān)督能力[14-15]。

2.2.3其他 Kim等[16]通過對學校護士實施系統(tǒng)性的IBD教育計劃如開展IBD教育講座和分發(fā)IBD宣傳手冊，顯著提高了學校護士對炎癥性腸病的知識和技能，為后續(xù)IBD專科護士培養(yǎng)的開展奠下了基礎。在加拿大，IBD專科護士不僅可以獨立對過渡期患者進行護理，還可以自主診斷和解釋疾病，并在其法定業(yè)務范圍內執(zhí)行程序開具處方，但是依舊缺乏足夠數(shù)量的專門從事該領域的護士，以持續(xù)提供護理和疾病管理支持[17]。在英國，IBD專科護士人數(shù)逐漸增加，他們擁有自主的高級實踐角色、提供專家臨床護理、獨立做出關鍵的臨床決策開處方并確保患者的安全，但是缺乏對其管理，導致IBD專科護士的能力、執(zhí)業(yè)范圍和資格認證過程不一致[18]。雖然國外已經(jīng)明確了發(fā)展專科護士的準入門檻，認識到IBD專科護士對IBD患者有積極作用，但是依舊缺乏對IBD專科護士能力框架的統(tǒng)一規(guī)范及監(jiān)管評價體系等。

2.2國內IBD專科護士現(xiàn)狀 一項對湖北省某三甲醫(yī)院消化內科的護士的研究[19]顯示，即使是消化內科的護士，他們對炎癥性腸病依舊缺乏認識及缺乏學習能力 、缺少知識培訓 、忽視了炎癥性腸病的嚴重不良反應，所以建議設立炎癥性腸病專病護理師，對護士進行分層培訓，培養(yǎng)專業(yè)的IBD護理隊伍。2020年中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組聯(lián)合愛在延長炎癥性腸病基金會[20]舉辦第一屆“IBD專科護士培訓”，培訓入準條件是(1)應有良好的職業(yè)道德，熱愛IBD專科護理工作，有愛心，愿意全心全意為IBD患者服務。(2)具有國家認證的護士執(zhí)業(yè)證書，護師以上職稱，護理專科以上學歷。(3)臨床工作時間5年及以上，IBD專科工作2年及以上。(4)具有一定的帶教能力。其中課程的設置包括IBD專業(yè)知識和交叉學科知識、IBD患者心理探析和臨床溝通技能培訓、1周的IBD門診/ 病房/造口門診實踐、各醫(yī)院IBD管理經(jīng)驗分享。最終有40名護士參加培訓并考核合格后獲得IBD專科護士資格證書。由此可見，我國從事IBD護理的專科護士多為兼職且十分匱乏并且專科護士的培養(yǎng)處于探索階段，主要通過以醫(yī)院為基地臨床和課堂相結合的培訓，缺乏統(tǒng)一的認證系統(tǒng)和權威機構。

綜上所述，通過閱讀國內外IBD專科護士的相關文獻可以得知，國外的IBD專科護士具有研究生以上學歷，通過一定時間的知識學習和培訓、專科實踐、經(jīng)驗積累以達到專科護士的培養(yǎng)要求和綜合能力。由于我國專科護士的培養(yǎng)剛剛起步，專科護士的培養(yǎng)是從有豐富經(jīng)驗和優(yōu)秀的臨床護士中選拔培養(yǎng)對象，通過專科培訓成為IBD專科護士。因而可以借鑒其他國家專科護士發(fā)展的先進成熟的經(jīng)驗，多方努力，共同探索適合我國國情的IBD專科護士發(fā)展方案。

3 炎癥性腸病專科護士核心能力評價體系

3.1Hamric高級護理實踐理論 1996年美國護理學家Hamric[21]認為高級護理實踐是在護理學科領域中的某一特殊臨床范疇內，將理論、實踐和研究為基礎的能力結合起來應用在解決患者的問題中，并且最終發(fā)展形成了適合所有高級護理實踐角色的綜合性概念模式。2009年Hamric等[22]提出并修訂了高級專科護士的應具備的的基本條件和7種核心能力，其中基本條件包括從事高級專科的護士應當具備研究生學歷、通過專業(yè)資格考試認證并且能夠為患者和家庭提供直接的護理，核心能力包括直接的臨床實踐能力、專家層次的指導和培訓能力、提供咨詢的能力、科學研究的能力、領導的能力、合作的能力以及倫理決策的能力，直接的臨床實踐能力是高級專科護士首要特點和核心能力中最重要的部分。目前我國護士的學歷普遍為大專和本科，具備研究生學歷的護士僅為0.2%[23]。后續(xù)如何根據(jù)我國國情將Hamric高級護理實踐理論與IBD專科護士核心能力的培養(yǎng)結合起來將是值得思考和重點解決的問題。

3.2IBD專科護士知識和技能能力(KSF)框架 2004年英國國家衛(wèi)生服務中心開發(fā)了知識和技能框架(Knowledge and Skills Framework，KSF)用來評估專業(yè)人員包括專業(yè)護士的知識和技能，經(jīng)過不斷的完善和修改目前已經(jīng)被運用于高級實踐人員知識和技能的評估和培訓[24]。知識和技能框架的4個階段分為培訓需求分析、計劃教育活動、實施培訓、并進行評價以告知下一個培訓周期[24]。該框架主要包括6個核心維度，它們分別是溝通、個人職業(yè)發(fā)展、健康和安全、提升服務、質量、平等和多樣性[25]。Leary等[26]研究顯示運用知識和技能框架能夠培養(yǎng)更多的IBD專科護士并且提高他們專業(yè)的知識和能力，IBD專科護士主導的遠程醫(yī)療服務能夠縮短患者的就診次數(shù)，減少咨詢和住院費用，從而進一步提高患者的整體護理體驗和生活質量。

3.3IBD護士護理勝任力量表 徐娜等[25]研制的IBD護士護理勝任力量表是在劉明等[27]注冊護士核心能力量表的基礎上進行改編的。該量表主要包括批判性思維和科研、臨床護理、領導能力、人際關系、法律和倫理實踐、專業(yè)發(fā)展、教育和咨詢、延續(xù)護理8個維度。采用專家咨詢法確認其內容效度，最后IBD護理勝任力問卷的內容效度CVI 為0.90，問卷的信度Cronbach′s α為0.992，有較好的內在一致性。每個條目采用 Likert 5級計分法，其中“完全沒有能力”記為1分；“有一點能力”記為2分；“有一些能力”記為3分；“有足夠能力”記為4分；“很有能力”記為5分，總分為68～340 分。在計算IBD護士的勝任力得分時，將問卷所得分數(shù)進行加權，將加權后的分數(shù)轉化為百分制進行比較，即轉換分數(shù)=(原始得分-最低可能分數(shù))/( 最高可能分數(shù)-最低可能分數(shù))×100%。最后即總分≤63 分為不合格，>63 分為合格，以此來評估IBD護士的勝任力水平。目前針對IBD專科護士的能力框架研究并不多，關于IBD專科護士的核心能力和勝任力評價指標體系的構建將是后續(xù)的研究重點之一。

4 IBD專科護士對患者的積極作用及臨床發(fā)展意義

4.1改善IBD患者的免疫功能 王玉霞等[28]研究顯示通過IBD護士主導的3個月飲食干預包括制定個性化食譜、座談會或講座等方式告知患者炎癥性腸病的飲食需求、落實飲食日記和飲食習慣的培養(yǎng)能夠改善IBD患者免疫功能中的CD3+、CD4+、 CD8+及CD4+/ CD8+。王麗萍等[29]研究顯示由IBD護士主導的個性化飲食護理可顯著改善患者的營養(yǎng)狀況以及體質量、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白狀況等。因而通過IBD專業(yè)護士的對患者的飲食指導能夠顯著改善患者的免疫功能。

4.2提高IBD患者的生活質量和心理彈性 IBD患者的生活質量均會有不同程度的受損，心理變化也具有鮮明的特點,即生理上的軀體疲勞感、心理的焦慮恐懼感以及自我價值的難以實現(xiàn)感[30]。Firdevs等[31]研究顯示，有50%的患者認為IBD病程漫長、遷延不愈，腹瀉、腹痛及全身臨床癥狀會限制他們的體力活動，進而影響到生活質量。王誼等[32]研究顯示，IBD患者伴有一定程度的焦慮及抑郁情緒，因而需要醫(yī)務人員重視患者的心理和生理情況。目前IBD患者的綜合管理往往需要多學科團隊來提供更好的護理質量，IBD專科護士可以對患者進行專業(yè)的護理，比如強化患者疾病自我管理行為的養(yǎng)成、協(xié)助患者設置科學的運動目標、提供專業(yè)的心理咨詢和支持，使患者保持良好的心態(tài)并提高生活質量。

4.3降低炎癥性腸病患者治療費用 IBD需要終身治療，不僅需要長期服藥、定期門診甚至會反復入院，并且其醫(yī)療成本很高，給患者帶來了極重的經(jīng)濟負擔。一項針對566名IBD患者的研究[33]顯示IBD專科護士通過電話或者郵件能使17%患者減少住院治療費用，減少24%患者去急診就診。成立IBD專科護士可以使患者減少38%的住院次數(shù)和19%的住院時間，尤其是由具有IBD工作經(jīng)驗的人員能讓患者感到安全并提供監(jiān)測治療和快速反應在惡化或不良反應的情況下減少住院人數(shù)和住院時間[34]。由此可見，IBD專科護士的作用不可忽視，他們通過扎實的專業(yè)知識對患者實施準確的評估，熟練的決策和精準的護理從而有效減少住院時間，降低治療費用。

4.4提供健康信息，發(fā)展遠程醫(yī)療 隨著IBD護理服務逐漸增加，現(xiàn)階段遠程醫(yī)療的快速發(fā)展也反映了IBD專科護士的角色、職責和影響力的增加。IBD 專科護士屬于IBD多學科團隊中的一員，他們可以通過遠程會診以及電話咨詢的方式向患者提供關于 IBD 的治療(劑量 、給藥方法 、藥物相互作用 、副作用)、飲食、妊娠、旅行、疫苗接種、預防等方面的知識[35]。顧芳臣等[36]研究顯示，遠程醫(yī)療能夠為患者提供合適優(yōu)質的醫(yī)療資源，提高其藥物依從性，促進患者癥狀、體征的早期干預，增加患者的健康教育，并減輕其經(jīng)濟負擔，從而改善了生活質量，對于患者具有積極的影響。目前已經(jīng)開發(fā)的遠程醫(yī)療系統(tǒng)通常由專業(yè)的IBD護士管理。由IBD專業(yè)護士領導的電子郵件和文本消息通信的增長，既能為患者所接受，又能節(jié)約成本。遠程醫(yī)療需要患者有高度的依從性，因而通過專科護士對遠程醫(yī)療的管理從而加強患者的依從性將成為后續(xù)的研究重點之一。

綜上所述，我國IBD發(fā)病率逐漸增加，患者對IBD的認識依舊不夠深入，缺乏有效規(guī)范的自我管理，因此培養(yǎng)專科護士是炎癥性腸病學科發(fā)展的必然方向。國外的IBD專科護士經(jīng)過系統(tǒng)的培訓具有專業(yè)的理論知識、前沿的醫(yī)學信息、熟練的操作技能，能夠提高炎癥性腸病患者的生活質量和心理彈性、降低炎癥性腸病患者治療費用及提供健康信息和發(fā)展遠程醫(yī)療等。但目前國內護士的學歷水平以大專和本科學歷者占絕大部分，具有碩士學歷者甚少，外語能力和科研能力也相對薄弱，在一定程度上阻礙了我國IBD專科護士的發(fā)展。另外IBD專科護士的培養(yǎng)主要通過以醫(yī)院為基地的臨床和課堂相結合的培訓，缺乏對其培養(yǎng)模式、認證體系、使用標準的高質量研究，因而規(guī)范統(tǒng)一IBD專科護士為患者提供專業(yè)的指導是亟待解決的問題。后續(xù)希望通過開展炎癥性腸病課程、增加專科護士培養(yǎng)、管理、認證、評價和再認證制度，發(fā)展IBD專科護士的核心能力使IBD護士從基礎護理轉向高級護理，從而為患者提供更高質量的服務。