神經外科重癥監護室譫妄風險因素的研究現狀

李雪梅 張偉英

(1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.同濟大學附屬東方醫院護理部，上海 200120)

譫妄是一種以注意力和認知功能急性障礙為主要特征的器質性腦綜合征[1]，與住院時間延長、醫療費用增加、長期認知障礙、生活質量下降、甚者高死亡率有關，對患者及其家庭產生諸多不良影響，是重癥監護室(Intensive Care Unit，ICU)最常見和嚴重的并發癥之一[2-3]，據文獻[4]報道，神經外科術后ICU譫妄發病率高達42.2%。不同于其他系統疾病的終末期腦功能障礙，神經外科患者本身具有一定程度的腦功能障礙，治療策略也不同于其他病種[5]。且其神經系統癥狀可能與譫妄重疊，此群體的譫妄識別更加困難[6]。目前神經外科患者ICU譫妄的特異性風險因素尚未明確，其管理借鑒自其他ICU，在疾病病理相關及開顱手術誘發的腦損傷等額外風險影響下[7]，譫妄的管理具有挑戰性。據研究[8]報道，有效預防利于患者預后，而精準識別風險因素是預防的前提。本文對神經外科ICU譫妄風險因素及預防策略進行綜述，旨在為神經外科ICU譫妄的預防護理提供參考依據。現報告如下。

1 ICU譫妄

1.1ICU譫妄診斷 ICU譫妄是患者住ICU期間發生的譫妄，是神經外科ICU的常見并發癥[4]。《精神疾病診斷與統計手冊(第5版)》是譫妄診斷的金標準，評估內容復雜，評估用時長，只適用于精神專科[1]。2001年Ely[9]教授專為ICU患者研制的重癥監護室意識混亂評估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU)，通過對譫妄4大特征的臨床判斷，即意識水平的急性或波動性變化、注意力不能集中、意識清晰度下降和思維紊亂來評估譫妄，若前兩者均存在，同時后兩者或后兩者之一存在，既可診斷為譫妄。

1.2發生機制 許多神經外科患者因原發性神經或神經外科疾病而出現神經系統功能障礙，神經網絡連接中斷假說認為[10]，不同的腦區負責任務正激活網絡和默認模式網絡這2種注意力模式的切換，譫妄是由背外側前額葉皮層與后扣帶皮層大腦內網絡連接中斷，以及丘腦、中腦基底核、中腦腹側被蓋區的神經遞質降低引起，不同程度的神經網絡聯通性和神經遞質的合成及功能性改變，導致臨床觀察到的各種譫妄表型。神經外科ICU患者的疾病所致的腦功能區破壞，在不同程度上增加了譫妄發生的風險[11]。

2 神經外科ICU譫妄的風險因素

2.1患者因素

2.1.1年齡和性別 年齡、性別是與譫妄發生密切相關的患者因素。年齡是公認的譫妄的獨立風險因素，年齡越大譫妄風險越大，在神經外科同樣得到了驗證。研究發現[12]，年齡>72歲是顱腦手術患者術后譫妄的獨立風險因素，手術導致一定程度的腦組織損傷，高齡患者機體應激能力和適應性下降，手術、病情危重等應激作用，易引起乙酰膽堿、5-羥色胺等分泌異常，進一步加重腦組織損傷，最終導致譫妄，而且譫妄持續時間往往較長[13]。研究[10，14]發現，性別在神經外科ICU譫妄中的作用不一，有文獻指出，男性比女性更易發生譫妄，其機制可能是雌激素能有效抑制外周和中樞促炎因子的釋放并預防性降低血腦屏障損傷程度。也有文獻[4]指出性別不是譫妄的風險因素，值得進一步探索。

2.1.2物質濫用 有文獻[15]報道，吸煙和酗酒的腦卒中患者譫妄發生率更高。酒精和精神活性物質可損害腦細胞的代謝功能，使細胞之間信息交換能力下降、細胞接收信息的能力受損，導致ICU譫妄發生[16]，加上神經外科手術本身導致的腦組織受損，進一步增加譫妄發生風險。

2.1.3腦功能障礙 腦功能障礙是神經外科患者的常見臨床表現，包括睡眠障礙、認知障礙、言語障礙等，這些可增加譫妄發生的風險。研究[17]發現，睡眠障礙可改變前額葉皮層、丘腦和后頂葉皮層的腦血液灌注和代謝，大大增加ICU譫妄發生的風險。研究[18]顯示，良好的認知功能可以降低譫妄的風險，是譫妄的保護性因素。認知障礙的患者在手術創傷、麻醉、病情變化的作用下，大腦功能進一步受損，譫妄風險增高[19]。譫妄導致長期認知障礙，兩者互為因果，形成惡性循環[13]。另外，額葉功能區域損傷時臨床表現為言語障礙，該類患者不能理解或表達思想，需求難以得到滿足，增加譫妄風險[15]。臨床常使用格拉斯哥昏迷指數評分(Glasgow Coma Scale，GCS)評估患者昏迷程度，術后GCS評分越低，意味著患者腦功能障礙越嚴重，病情也越重，增加譫妄風險[20]。

2.1.4心理狀態 心理因素是神經外科ICU譫妄的重要風險因素。神經外科患者因擔心疾病預后、不時忍受疼痛、以及ICU限制探視等，造成患者社會隔離、孤獨、缺乏家人支持，易產生消極心理[21]，有研究[15,22]證實，焦慮、抑郁是腦血管患者術后譫妄的獨立風險因素。

2.2疾病因素

2.2.1疼痛 譫妄與疼痛密切相關。疼痛是神經外科常見并發癥之一，顱腦損傷、顱內壓升高、手術及監護治療而引發，最常見于蛛網膜下腔出血和腦出血患者[23]。研究[7]發現，疼痛一旦發生，激活免疫細胞產生炎癥因子，進而導致譫妄，疼痛程度與譫妄發生呈正相關關系。研究[24]報道，出現中重度疼痛(數字疼痛評分法>3分或重癥監護疼痛觀察量表評分>2分)時需予以鎮痛藥物。但是，鎮痛藥物會影響中樞神經系統神經遞質的傳遞，有導致譫妄的副作用[25]，臨床應重視鎮痛藥物的選擇和使用。

2.2.2神經外科疾病 神經外科疾病主要包括腦腫瘤、創傷性腦損傷、腦缺血、腦水腫、腦出血等[26]。一項譫妄風險因素的系統評價報道，神經外科疾病患者譫妄發生率高，其中腦缺血患者的譫妄風險又是其他神經外科疾病的5倍，這可能與血管性認知障礙有關[11]。腦腫瘤患者的譫妄風險亦高于其他種類的神經外科疾病，有文獻報道增加高達53%[11]，膠質瘤和腦膜瘤患者術后ICU譫妄發生率最高，尤其當腫瘤生長部位為島葉皮質、顳葉和額葉時，病理診斷、腫瘤部位、病程等是腦腫瘤患者譫妄的風險因素[14]。腦水腫破壞了血腦屏障的完整性，使大腦功能更易受損[7]。穿透傷、撞擊傷或對沖傷等腦創傷導致神經元損傷和細胞死亡，患者常出現易怒、情緒不穩和認知障礙等癥狀[27]。研究[5]發現，小腦、海馬體、丘腦和基底前腦等組織結構的異常，造成大腦半球間、額葉-丘腦-小腦、邊緣系統的神經網絡中斷，構成了譫妄的神經基礎，增加譫妄的發生率和嚴重程度。多巴胺過量和乙酰膽堿缺乏會導致譫妄，神經外科膽堿能或多巴胺功能障礙患者譫妄風險更高[7]。研究[28]表明，顱內血腫位于右側大腦皮質下白質或海馬旁與譫妄直接相關。

2.2.3圍術期并發癥 圍術期常見并發癥如缺氧、血液灌注不足、失血、高熱等是譫妄的風險因素。大腦缺氧或血液灌注不足導致腦氧化代謝降低，導致神經元功能障礙[29]。神經外科圍術期失血、組織損傷和疼痛等，激活免疫細胞釋放炎癥介質，損傷血腦屏障，白細胞浸潤腦組織，譫妄一旦發生，持續時間較長[7]。神經外科患者中常見的原發性腦損傷如缺血-再灌注損傷、腦水腫等可導致血腦屏障的破壞，增加譫妄風險[7]。高熱(體溫> 38.5°C)是神經外科ICU譫妄的獨立風險因素[14]，發熱患者大腦耗氧量增加，葡萄糖無氧酵解增強，葡萄糖源性能量的供應減少，導致腦代謝障礙[4]。

2.3環境因素 神經外科術后患者病情多危重，術后常規入ICU監護治療。據文獻[11]報道，ICU環境相關因素使譫妄風險增加64%。長時間住ICU、藥物使用或代謝紊亂等都是ICU環境中易致譫妄的事件[30]。研究[31]發現，睡眠質量差使譫妄風險增加10.74倍。隨著住ICU時間的延長，ICU環境風險因素持續強化，增加譫妄發生率及其持續時間[15]。

2.4治療因素

2.4.1外科治療手段 手術導致的皮質切口、腦葉收縮、電凝等導致局部出血和水腫，增加譫妄風險[7]。一般情況下，微創手術時間短、創傷小，比傳統開顱手術相比，腦損傷要小，神經認知功能障礙發生率更低，譫妄發生率降低[32]。但譫妄與微創手術時間密切相關，為最大限度地切除腫瘤、保留神經功能，腦腫瘤患者微創手術力求精細、手術時間較長，難免會損傷神經元，引起譫妄[14]。研究[33]發現，顱內手術時間和麻醉時間平均比非顱內手術長，麻醉藥物本身對大腦有神經毒性作用，可造成發育期大腦神經元凋亡和老年期大腦神經退行性變等損害，并可能導致長期的神經功能障礙，麻醉狀態下大腦正常的自身穩態調節保護作用可能被削弱或破壞，再加上圍術期缺血/再灌注、應激和炎癥反應等因素可能導致大腦結構和功能的損害[34]。隨著手術時間的延長，損傷加重。手術時間較長以及疾病本身可能導致的延髓呼吸中樞和神經功能障礙，患者術后入ICU監護治療期間仍需機械通氣[35]。而研究[11]發現，與沒有機械通氣的患者相比，機械通氣患者的譫妄風險增加了95%，而且隨著機械通氣時間的延長，譫妄的風險也越高。

2.4.2藥物治療 神經外科常用鎮靜藥物治療患者躁動、睡眠障礙等并發癥，為防止非計劃拔管，幾乎所有機械通氣患者都使用了鎮靜劑，其中82%的患者多次使用鎮靜劑，使與鎮靜劑相關譫妄的發生率增加[25]。對于鎮靜劑的選擇，美國重癥醫學會譫妄最新臨床實踐指南建議[24]，應減少苯二氮卓類藥物的使用以降低該類藥物導致的譫妄發生，但有神經外科臨床數據顯示，苯二氮卓類藥物占鎮靜藥物中的使用率仍高達60.7%，鎮靜類藥物過度使用會抑制γ-氨基丁酸的再攝取，破壞了神經遞質水平[25]。研究建議[36]，可使用非典型抗精神病藥物、右美托咪啶等藥物來達到鎮靜催眠效果。譫妄臨床實踐指南指出阿片類鎮痛藥(如嗎啡和哌替啶)鎮痛效果最好，但是與譫妄發生密切相關，建議用非阿片類鎮痛藥替代[24]。臨床常用皮質類固醇藥物減輕術后腦水腫，但因其心理副作用，譫妄高發[37]。可見，藥物治療有譫妄發生的不良反應，臨床應加強藥物使用管理和病情觀察。

2.4.3約束和制動 神經外科患者術后留置腦室引流管、氣管內導管、動靜脈導管等多根導管，為防止非計劃拔管等意外事件，術后早期予約束或制動，包括使用約束帶、約束手套、鎮靜劑等[14]。研究[25]發現，約束本身可能會加劇患者躁動、降低身體功能和認知能力。約束和鎮靜劑結合可達到更好制動效果，但是約束和鎮靜劑均是譫妄的重要誘發因素[29]。因此，制定并實踐約束或制動的臨床標準、操作規范至關重要，減少非必要約束和制動。

2.5其他風險因素及其相互作用 譫妄風險因素會相互影響。據文獻[37]報道，神經外科ICU的高噪音現象很常見，噪音除了會導致譫妄發生，還會造成睡眠不足、疼痛加劇。日光不足、持續燈光刺激、缺乏時間參照點會導致患者的晝夜節奏紊亂和睡眠障礙，最終導致譫妄發生并增加其嚴重性[38]。此外，患者因病理診斷、病程、疾病嚴重程度等產生的恐懼、焦慮、缺乏精神支持等心理效應對譫妄也有影響[39]。除此之外，譫妄與遺傳因素[40]也有關。隨著研究的深入，譫妄風險因素在持續識別中。

3 譫妄的風險評估及預防護理

3.1譫妄風險因素的預測模型

3.1.1ICU普適性譫妄預測模型 Inouye[41]教授等基于5種風險因素(身體約束、營養不良、多種藥物、導尿管、醫源性事件)最早開發了譫妄預測模型。基于入住ICU 24 h內獲得的數據以預測24 h后發生譫妄風險的PRE-DELIRIC模型(PREdiction of DELIRium for Intensive Care patients model)被開發和驗證，該模型包含譫妄的10個風險因素，并劃分4個不同的風險組[42]，并在2015年進行了更新，均有良好的預測性能[43]。

3.1.2神經外科ICU譫妄預測模型 近年來，專科疾病的譫妄預測模型不斷得到開發和驗證。我國學者[4]針對神經外科ICU患者建立并驗證了譫妄預測模型，該模型由6個預測因子組成，即認知功能障礙、發熱、低蛋白血癥、肝功能異常、鎮靜劑(≥4次)和身體約束，敏感性和特異性較高。針對神經外科腦腫瘤患者，Flanigan等[44]開發了膠質母細胞瘤術后譫妄風險評估模型，包含5個預測因子，即年齡、慢性肺病、精神病史、雙側腫瘤和腫瘤大小，劃分為低風險組和高風險組，在回顧性驗證分析中，該模型顯示出良好的預測性能。Chen[14]等建立了腦腫瘤術后譫妄預測模型，通過年齡、吸煙史、電解質紊亂、手術時間和身體約束進行預測，受樣本較少影響，腫瘤部位和腫瘤的病理診斷未能添加到模型中。上述模型在臨床應用均顯不足，需要開展大樣本的多中心研究進行進一步驗證。

3.2基于風險因素的護理措施及其效果 譫妄本質上是一種多因素綜合征，至今尚無安全有效的治療措施，基于風險因素開展譫妄預防是臨床常用方法。醫院老年生活計劃研究[45]針對譫妄的6個風險因素，即認知障礙、睡眠剝奪、行動不便、視力障礙、聽力障礙和脫水，由受過專業訓練的志愿者提供措施，降低了譫妄發生率和持續時間。后來，我國學者[46]將該方案進行本土化優化改良，由醫護人員、家庭成員及其他照護者共同參與，有效降低了譫妄發生率，維持或改善其身體和認知功能，縮短住院時間。有研究[47]針對譫妄的可逆風險因素在ICU中實施集束化護理，顯著降低了ICU譫妄的發生率和嚴重程度，促進和改善了患者的自理能力和認知功能，提高護理質量。

綜上所述，譫妄是神經外科ICU患者常見的急性腦功能障礙，對患者、家庭以及社會產生諸多不良影響，神經外科患者除了存在非神經外科患者的譫妄危險因素之外，還有與神經外科病理相關的額外風險，因此，進一步探索神經外科ICU患者的專科風險因素、完善譫妄預測模型、優化專科護理內容，是神經外科ICU護理的重要內容和未來研究方向。