肥胖合并A型主動脈夾層患者術后急性肺損傷的肺康復護理

胡岳秀 蘇云艷 王哲蕓 傅榮

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210008；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023)

主動脈夾層術后急性肺損傷(Acute Lung Injury，ALI)是指術后72 h內氧合指數P(O2)/FiO2≤200 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)[1]，發生率約為12.7%，與ALI相關的病死率高達20.0%[2]。A型主動脈夾層圍術期全身炎癥反應、凝血系統激活和缺血再灌注損傷導致肺毛細血管內皮和肺泡上皮細胞損傷，血管通透性增高進一步導致肺泡大量積水、小氣道陷閉和肺泡萎縮。與術前低氧血癥，BMI>25 kg/m2，圍術期大量異體輸血，胸腔積液，體外循環時間長有關[3]。世界衛生組織規定，肥胖指BMI≥30 kg/m2[4]，這類患者頸部短而粗，呼吸道周圍的脂肪堆積易阻塞上呼吸道，導致圍術期低通氣綜合癥；胸腹部脂肪增加導致肺容量減少，胸壁順應性降低，膈肌上抬，胸廓容積受限；同時肥胖患者氧耗明顯增加，合并有小氣道閉合，易發生肺不張，極大地增加了患者的死亡風險。肺康復[5]是一種基于循證、多學科協作和綜合干預的方法，通過全面的評估，為患者制定具有針對性的、全面的干預治療方案。因此，全面有針對性地實施肺康復是幫助肥胖合并A型主動脈夾層患者改善肺功能、縮短機械通氣時間和降低病死率的重要策略。本文回顧了我科14例肥胖合并A型主動脈夾層患者術后肺康復的護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

2019年1月-2021年1月我科收治肥胖合并A型主動脈夾層術后急性肺損傷患者14例，男11例，女3例，平均年齡(44±12)歲。既往高血壓12例，陳舊性腦梗死2例，糖尿病2例，腎功能不全2例，吸煙史11例，飲酒史8例。本組入院均以“突發胸背部疼痛6～12 h”入院，診斷由CT血管造影主動脈重建或胸部CT確診。入院時測得平均BMI為(33.5±2.9) kg/m2，平均腹圍(101.6±4.5)cm，平均頸圍(39.4±3.7)cm、平均甲頦距離(5.5±1.3)cm。手術均采用胸骨正中切口，平均深低溫停循環時間(32±9)min，平均主動脈阻斷時間(141±44)min，平均體外循環時間(192±44)min。行“升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架植入術”11例，行“主動脈置換+次全弓置換+降主動脈支架置入術”3例。圍術期平均紅細胞輸血量(1 100±650)mL，術后均轉入心胸外科監護室治療，72 h內氧合指數77～101 mmHg，平均氣管插管時間(44±22)h，平均重癥監護時間(93±17)h，平均住院時間(20.3±7)d，其中二次氣管插管1例，急性腎功能不全2例。

2 護理

2.2困難氣道的氣管插管護理配合 肥胖患者困難氣管插管的風險高于正常體質量患者，反復多次插管操作易導致夾層破裂死亡、心包填塞、損傷聲門及咽喉水腫等。2017年中華麻醉醫師協會《困難氣道管理指南》[8]指出，困難氣道是經過專業訓練的有5年以上臨床經驗的麻醉醫師發生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。Raid等[9]發現，男性、頸圍>42 cm、甲頦距離≥6 cm是困難插管的獨立預測因子。本組3例患者頸圍40～48 cm、甲頦距離5.3～6.1 cm，為困難氣道的高危人群，遵醫囑配合氣管插管，要點如下：(1)插管前高濃度儲氧面罩10 L/min吸入3 min預氧合，預防氧合去飽和作用。(2)遵醫囑給予芬太尼1～2 μg/kg靜脈注射，維庫溴氨80～100 μg/kg靜脈注射。(3)插管時將床頭抬高20°～25°[6]，肩部墊軟枕，頭部后伸，使用可視喉鏡引導氣管插管。(4)采用無呼吸氧合技術，即患者在深度鎮靜和肌肉松弛無自主呼吸時，或氣管插管過程中經鼻給予高流量氧氣8 L/min吸入，使聲門上氣道充滿氧氣，延長無呼吸氧合時間。(5)插管后深度鎮靜，予芬太尼1～3 μg/(kg·min-1)，右旋美托咪定1～2 μg/(kg·min-1)持續靜脈泵入，維持RASS鎮靜評分-5～-4分。本組1例患者，BMI:33，合并小頜畸形，首次及再試一次氣管插管均失敗，SPO2下降到82%，予可視喉鏡引導下緊急置入喉罩，喉罩通氣1 min后，SPO2上升到98%，平穩后經喉罩置入氣管插管。

2.3呼吸肌的康復護理 機械通氣是主動脈夾層術后治療最重要的方法之一，有文獻報道[10]，機械通氣24h內即可出現膈肌萎縮，導致膈肌收縮乏力，是延遲拔管的主要原因之一。膈肌是最主要的呼吸肌，肥胖患者膈肌上抬，胸廓容積受限，加劇了膈肌功能障礙。主要康復措施有：(1)患者回室后即抬高床頭30°，減輕腹部脂肪對胸腔的壓力。(2)拔管后高坐，拔除氣管插管后進一步抬高床頭至60°～90°，并指導患者進行深呼吸、腹式呼吸訓練。(3)胸廓放松訓練：采用關節松動的手法，放松肋間肌和膈肌，提高呼吸肌順應性，維持和改善胸廓的活動度。操作時，患者取仰臥位，治療師面向患者，兩手示指、中指、無名指并列沿肋骨向下走形放置，在呼氣時捻揉按摩肋間肌，吸氣時去除壓迫，從下部肋骨到上部肋骨逐一肋間進行松解。雙手大拇指放置于患者肋下緣，向下向內扣住肋下緣，患者呼吸時左右上下松動按摩膈肌。(4)體外膈肌起搏器(external diaphragm pacer,EDP)[11]的護理：EDP是通過體表低頻電極刺激膈神經和膈肌，引起膈肌收縮，從而改善呼吸功能并影響機體其他功能。本組1例患者，機械通氣77 h后，床旁超聲顯示膈肌麻痹上升，收縮乏力，遵醫囑予體外膈肌起搏治療。治療前，用0.9%生理鹽水清潔皮膚，放置小電極至雙側胸鎖乳突肌外下1/3與前斜角肌夾角處，大電極放置于鎖骨中線第二肋間隙水平，電極緊密平整接觸皮膚。調節參數：起搏頻率：9次/min(默認值)或根據(呼吸頻率/2)來調節，刺激頻率：30～50 Hz，治療時間30 min，2次/d。4 d后床旁超聲顯示膈肌收縮良好。

2.4安全拔管護理 困難氣道患者手術后引起氣管插管困難的原因仍然存在，拔管后患者有再度發生呼吸窘迫的風險，二次插管和通氣將會更加困難。因此，應當制定嚴格、漸進、可控的拔管策略[12]。(1)嚴格拔管指征：患者自主呼吸恢復后，將呼吸機切換為持續氣道正壓通氣模式，觀察潮氣量≥6 mL/kg，潮氣量應根據理想體量設置，理想體質量的計算方法[13]為男性(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4])，呼吸頻率≥6次/min，氧合指數>150 mmHg，血乳酸≤5 mm L /L，循環穩定，肌力4級，有主動嗆咳，胸片無大量滲出或肺不張，痰液稀薄，即可拔管。(2)漸進拔管程序：拔管前進行拔管試驗，即斷開呼吸機5 min，SPO2>90%～92%或達到術前基礎水平，SPO2<90%或者呼吸頻率>28次/min，則繼續持續氣道正壓通氣。(3)控制拔管風險：對困難氣道高危人群，拔管前先經氣管導管在氣管內放置一引導管，將引導管保留在氣管內4～6h，一旦患者出現緊急情況，可在引導管的引導下再次插入氣管導管。(4)修訂應急預案：本組患者拔管后床邊備困難氣道緊急插管工具箱[12]，備有：無創通氣面罩、可視喉鏡，氣管導管，氣管導管管芯，氣管插管型喉罩，環甲膜切開套裝。本組1例患者拔除氣管插管8h后出現呼吸困難，呼吸頻率：29～37次/min，SPO2：82%～88%，咳暗血性痰液，咳痰乏力，遵醫囑給予經鼻高流量氧療，參數為FiO2：50%～80%，流量：70 L/min，溫度：37°C，使用經鼻高流量氧療2 h后，缺氧狀態仍不能緩解，SPO2：82%～88%，P(O2)：55～59 mmHg，BP：167/109 mmHg，HR：120次/min，T：38.4°C，醫生經引導管行二次氣管插管。

2.5拔管后肺康復 主動脈夾層圍術期炎癥反應導致肺廣泛滲血、水腫，滲出增多。肥胖患者氣道阻力大，肺順應性低，常合并小氣道閉鎖，極易發生肺不張[14]。(1)呼吸窘迫的患者盡早使用經鼻高流量氧療，幫助實現氣道正壓支持，改善黏液纖毛功能，濕化氣道，保護氣道黏膜[15]。(2)監護室期間每日床邊胸片和床旁超聲，及時發現并處理肺不張和胸腔積液。(3)在心電監護下，每日下床活動，每次活動30 min，2次/d。(4)控制性深呼吸，囑患者深吸氣3～5 s，然后屏氣3 s，最后緩慢呼氣3～5 s，2次/d，10 min/次。(5)排痰困難者可使用纖維支氣管鏡吸痰。本組5例患者發生下肺不張，均由胸腔積液導致，協助醫生放置單腔胸腔引流管。置管前使用利多卡因局部麻醉；置管時，囑患者避免深呼吸，防止穿刺針損傷胸膜導致劇烈疼痛；置管結束，不使用縫線而使用透明貼膜雙層固定導管，以免增加患者的疼痛。本組5例患者置管前后數字疼痛評分均控制在4分以內。

2.6“零異體輸血”的肺保護策略 Vlaar等[16]研究表明，圍手術期大量異體輸血是主動脈夾層術后ALI發生的獨立危險因素，因此，減少患者術后異體輸血，對預防A型主動脈夾層術后發生ALI至關重要。護理措施：(1)完善術前檢查，關注凝血功能。仔細詢問用藥史，關注患者術前有無使用抗凝血或抗血小板藥物。(2)術中確保無活動性出血的情況下中和肝素，根據血栓彈力圖結果給予纖維蛋白原、魚精蛋白、凝血因子、凝血酶原復合物，并提前申領血小板，必要時使用重組Ⅶ因子。(3)充分保暖，術中維持室溫22～24°C，手術全程監測膀胱溫度，深低溫停循環前后勻速降溫和復溫，非深低溫停循環期間使用變溫毯聯合暖風機維持膀胱溫度在36～37°C，輸注進患者體內的液體39°C恒溫箱內預熱。(4)術后避免心率血壓波動，鎮痛鎮靜，減少傷口滲血。(5)自體血液回輸，本組6例患者術后3h心包縱膈引流量650～800 mL，采用非洗滌式自體血液回收裝置進行回收，該裝置主要包括負壓吸引裝置和過濾回收裝置，患者心包縱隔引流液通過收集過濾后直接全血回輸給患者。使用前觀察引流液的顏色、性狀、量，有無凝血塊，將自體血液回輸器連接于心包縱隔引流管上，調節負壓為-200～-75 mmHg，收集的引流液超過500 mL即可回輸給患者。本組6例患者實現零異體輸血，自體血液回輸(2060±197)mL，血紅蛋白波動在8.1～9.3 g/L。12 h后引流液中血紅蛋白含量低于6 g/L，予停止使用自體血液回輸器[17]。

綜上所述，完善術前評估，采用STOP-Bang量表篩查高危患者，重視高危患者的肺康復護理；確保困難氣道患者氣管插管安全，防止插管過程中夾層破裂導致患者死亡；呼吸肌的康復能促進膈肌收縮，增強通氣功能；制定嚴格、漸進、可控的拔管策略，確保拔管安全，避免二次氣管插管；拔管后行肺康復，盡早發現肺不張，放置單腔胸腔引流管應注意控制疼痛，防止患者因疼痛而拒絕咳嗽，加重肺不張；采用“零異體輸血”的肺保護策略，可減少大量異體輸血帶來的肺損傷。