團隊資源管理在中青年首發腦卒中偏癱患者中的應用研究

吉莉 顧志娥 李曉波 陳宏梅 賀磊 方蕓

(江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225000)

腦卒中具有高發病率、高致死率、高致殘率的特征，且發病年齡趨于年輕化。中青年腦卒中是指發病年齡在18～59歲，主要以缺血性腦卒中多見[1]。自我管理被認為是卒中患者積極參與康復，幫助自身恢復健康的過程[2]。患者初次發病后，迫切希望恢復自身的身體功能，能積極完成力所能及的日常生活活動，但常因缺乏毅力、出現消極情緒、康復知識不足等原因導致自我管理的效能偏低[3]。徐曉冰[4]的橫斷面研究顯示，首發中青年腦卒中患者的自我管理能力低下，不利于其預后。因此，尋找能夠有效提高首發缺血性腦卒中患者自我管理行為、幫助其早日回歸家庭和社會的管理模式勢在必行。團隊資源管理模式本質上借鑒企業團隊工作模式，經適當轉化后應用于醫療護理，其核心是根據護理人員各自的技能及專項進行優化組合，以充分發揮團隊作用，達到為患者提供優質、高效、全方位護理服務的目的，并且契合當下以患者為中心的護理理念[5]。而急性缺血性腦卒中患者的早期康復涉及科室眾多，若能進行有效的團隊管理，便能極大改善患者預后情況[6]。每例腦卒中患者都有自身的特殊性，通用的自我管理干預措施并不適合所有患者[7]。為提高首發中青年腦卒中患者自我管理行為，本研究基于智能化全流程信息平臺運用團隊資源管理模式對首發中青年急性缺血性腦卒中患者自我管理行為實施干預，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 將2019年1-12月收治我科的40例首發中青年急性缺血性腦卒中偏癱患者，設為對照組，2020年1-12月收治我科的40例中青年首發急性缺血性腦卒中偏癱患者，設為觀察組。納入標準：(1)經CT或MRI證實為缺血性腦卒中，符合1996年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[8]。(2)患者神志清楚，為首發缺血性腦卒中，對各項治療護理及康復能按照指令配合完成， 無認知障礙及溝通障礙。(3)偏癱側肢體肌力2～3級，單側肢體偏癱，生命體征平穩。(4)居住于本市及周邊地區可隨訪者。(5)年齡18～59歲。(6)患者及照顧者知情同意。排除標準:(1)合并急性期疾病者。(2)有嚴重心血管、肝、肺、腎、造血系統等疾病患者。(3)存在認知障礙、精神疾病者。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 按神經內科缺血性腦卒中患者護理常規實施護理。由責任護士進行入院宣教，根據醫囑進行飲食、藥物等知識宣教，結合患者病情及需求進行心理護理、康復理療等；出院時予常規宣教；出院后1周內進行電話隨訪，根據醫囑指導其定期門診復診。

1.2.2觀察組 在常規護理的基礎上，基于智能化全流程信息平臺運用團隊資源管理模式實施干預。

1.2.2.1團隊資源管理小組組成及運行 小組成員包括腦卒中中心主任醫師1名、物理治療師1名、國家級腦心健康管理師2名、護士長1名、主管護師2名、心理治療師1名、營養師1名，共9名成員。患者入院后由醫師評估，制定治療方案，病情許可的情況下，24 h內請物理治療師會診，制定早期康復路徑；護士進行營養評估及漢密爾頓焦慮量表評估，必要時48 h內請營養科及心理治療師會診；以腦心健康管理師作為團隊聯絡員及主導，負責分時段的康復教育及出院后隨訪。

1.2.2.2建立全流程智能化信息平臺 智能化信息平臺以時間為切入點，貫穿患者入院-住院-出院-出院后全流程。(1)“317護”平臺引入：平臺啟動點為317護智能系統，是集護士培訓考試系統、一體化護理教學信息系統為一體的云服務平臺，包括3大模塊：護理培訓、患者宣教、護理重點知識分享，旨在為醫院及護理院校打造個性化學習空間和護理信息化教學平臺，使醫學教育向智慧轉型，助力臨床實踐教學基地建設，全面提高護理人才培養質量，實現院校教育到醫院任職的無縫對接。本研究重點利用患者宣教模塊進行模式干預，首先由317護平臺負責人，即2名腦心健康管理師將團隊資源管理小組成員授權，對其進行平臺使用的培訓，團隊不同成員結合專業特長將腦卒中全程管理的宣教資料以圖文并茂、短視頻、科普講座等多元化形式進行后臺維護，腦心健康管理師負責對宣教內容審核、上傳和定期更新，同時建立科室二維碼并下載打印，制作海報貼于科室宣傳欄。(2)建檔注冊：患者入院后，由責任護士進入工作人員平臺界面錄入患者信息。指導患者以微信掃碼關注“317護”公眾號，并教會患者在患者界面正確使用該平臺。

1.2.2.3基于全流程智能化信息平臺實施團隊資源管理干預 在患者住院不同時間段，結合患者的病情進展及各項評估結果，團隊成員根據各自專長推送不同的健康教育內容。醫生負責推送檢驗檢查陽性指標的相關注意事項；營養師結合患者NRS-2002營養篩查量表篩查結果及目前營養狀況、治療飲食要求推送營養相關宣教知識；心理治療師負責推送預防卒中后抑郁等相關知識，提高患者自我管理效能；康復師結合患者肢體、語言、吞咽及認知等癥候群推送相應早康知識及康復視頻；腦心健康管理師負責推送卒中危險因素、防控篩查、延續管理等方面的宣教知識；責任護士負責推送入院宣教、安全防護(跌倒、壓瘡、燙傷等)、管道護理、檢查檢驗注意事項、出院宣教等。(1)事前簡報：對每位患者的個人情況進行詳細統計，列出清單，簡要描述疾病相關情況和支持性照護需求。(2)收集討論：腦心健康管理師每天組織對康復項目、營養狀況、健康及心理社區支持的需求等情況進行統計，鼓勵每位患者說出困難。(3)審核后：每天19∶00由腦心健康管理師及團隊成員共同分享這一天中自我管理合理合格病例，飲食管理、遵醫服藥、主動活動技能等方面的不足，分析和審查這種情況的原因并做記錄，以避免類似情況再次發生。(4)看板管理：腦心健康管理師每天上報自我管理的突出案例，并進行集團公告，讓成員了解實施效果，鼓勵患者繼續努力。

1.3評價指標

1.3.1自我管理行為 患者的自我管理行為評分標準采用王艷橋[9]于2012 年編制的中風自我管理行為評定量表，有7個維度共51個條目，分別是疾病管理、用藥管理、飲食管理、日常生活起居管理、情緒管理、社會功能和人際管理、康復鍛煉管理；采用 Likert 5 級評分法，總分為 51～255分，得分越高表示自我管理行為越好。

1.3.2運動功能 患者肢體功能情況評分標準采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分量表(Fugl-Meyermotor function assessment,FMA)[10]。該量表分為上肢運動功能評定總分66分，下肢運動功能評定總分34分；平衡功能評定14分，四肢感覺功能評定24分，關節活動度評定88分。FMA運動積分臨床意義：Ⅰ級<50分，嚴重運動障礙；Ⅱ級50～84分，明顯運動障礙；Ⅲ級85～95分，中度運動障礙；Ⅳ級96～99分，輕度運動障礙。

1.3.3生存質量 采用腦卒中專用生存質量量表(stroke-specific quality of life,SS-QOL)，包括12個維度的測評內容，共49個條目。各維度間均有良好的內部一致性，有良好的信效度，SS-QOL總分范圍為49～245分，得分越高，代表生活質量越好[11-12]。

2 結果

2.1觀察“317護”平臺推送情況 對觀察組利用“317護”平臺，結合患者病情， 除入院、出院宣教外，共制作推送：常用導管宣教視頻(胃管、尿管)2條、檢查指南(各種化驗、磁共振、CT等)10條、飲食宣教視頻(半流質、糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等)5條、疾病宣教(高血壓、糖尿病、便秘、腦卒中吞咽障礙等)10條、藥物宣教(阿司匹林、阿托伐他汀等)15條、護理常識(中風八防、各種儀器使用等)10條、康復宣教視頻(肢體康復訓練、深靜脈血栓預防等)5條、安全宣教(燙傷、跌倒等)5條、腦卒中新技術治療視頻(靜脈溶栓、動脈取栓)2條。共計給患者推送信息355條，閱讀率99.8%，短視頻87條，閱讀率100%。

2.22組患者干預前后中風自我管理行為評分比較 見表2。

表2 2組患者干預前后中風自我管理行為評分比較(分，

2.32組患者干預前后FMA得分比較 見表3。

表3 2組患者干預前后FMA得分比較(分，

2.42組患者干預前后SS-QOL得分比較 見表4。

表4 2組患者干預前后SS-QOL得分比較(分，

3 討論

3.1團隊資源管理模式提升了中青年首發缺血性腦卒中患者的自我管理能力 自我管理是患者和家人、醫護人員共同應對慢性病患者癥狀的方式，是治療、身心康復、社會、文化和精神后果以及固有的生活方式改變的能力[13]。本研究采用團隊資源管理模式，通過組建團隊資源管理小組，依托全流程智能化信息平臺，實施多學科成員與患者、家屬線上線下相結合的互動形式，提高患者疾病管理、用藥管理、飲食管理、日常生活起居管理、情緒管理、社會功能和人際管理、康復鍛煉管理等多方面的自我管理能力。國外一項研究[14]應用腦卒中患者社會參與的自我管理項目提高了中青年卒中人群對健康參與、外界支持與自身缺陷關系的理解，提高其短期自我效能感。與本研究結果類似，本研究觀察組干預后自我管理行為評分優于對照組，說明基于全流程智能化信息平臺運用團隊資源管理模式能有效改善患者的自我管理行為。可能是因為本研究中317護推送的內容最直接效果是實現對中青年腦卒中患者正確、反復的信息支持，醫護人員錄制的短視頻，比文字描述更加通俗易懂，患者可根據自己的需求來選取適合自己的推送內容，同時醫護人員可在平臺進行督導，提供動態指導，能夠提高患者自我疾病管理的積極性和參與度，促進健康行為的改變。

3.2團隊資源管理模式提高了中青年首發缺血性腦卒中患者的運動能力 腦卒中是嚴重威脅我國居民健康的疾病之一。據統計，存活的腦卒中患者中有75%～80%會留有不同程度的殘疾，需要后期長期康復鍛煉[15]。然而有關的研究多聚焦于老年人群，對中青年卒中群體則關注較少。且中青年患者正處于家庭的核心生產力階段，幫助其快速、有效地回歸家庭、社會至關重要。本研究結果顯示，實施團隊資源管理模式后，觀察組患者在出院時、3個月末其運動能力評分均大于對照組(P<0.05)，說明中青年卒中患者在經團隊資源管理模式干預后，其運動功能有了很大的提高，與蔣昔琴等[16]研究一致，認為主要原因為康復訓練時間越早，肢體功能恢復越好，康復時間延誤或多或少均會影響到預后情況[17]，本研究通過團隊資源管理，尤其是團隊中康復師及時有效的結合患者運動情況推送相應早康知識及康復視頻，極大避免治療、護理及康復過程中出現銜接漏洞的問題，能有效避免時間浪費，能更有效的結合患者的實際情況，盡早的進行切實可行的康復訓練，提高康復效果。研究中，團隊成員均經統一培訓及考核，使小組成員更加明確各自任務，在此基礎上形成協作默契，加之培訓期間進行過實際演練，因此，在康復過程中各項措施都能在最短時間內實施，并極大避免各種失誤耽誤患者康復。

3.3團隊資源管理模式改善了中青年首發缺血性腦卒中患者的生存質量 生存質量是個人在其生活的文化和價值體系背景下，以及與他們的目標、期望、標準和關注相關的對其生活地位的感知[18]。中青年卒中患者雖占少數，但其預期壽命長，較高的生活質量是保證其回歸生產勞動的前提和保證。本研究結果顯示，團隊資源管理模式可以有效提高中青年卒中患者的生存質量。可能是因為團隊資源管理模式結合“317護”平臺，切實為患者提供了獲取知識和自我管理方法的有效渠道，通過該模式為患者提供動態的康復指導更有效地提高了其日常生活能力，對患者的生存質量有促進作用，以及心理治療可幫助患者更好的適應患病后的生活，增強康復信心，及時有效地提供疾病管理相關知識提高了患者自我管理的依從性，幫助首次卒中偏癱患者更好的應對偏癱帶來的自理能力低下，從而提高生存質量。本研究開展團隊資源管理模式，通過事前簡報、收集討論、及時審核、TRM看板管理等步驟對患者進行有效管理，讓患者及家屬了解實施效果，鼓勵其繼續努力，能調動患者及家庭每個成員的積極性，給予患者來自家庭的關愛與支持，讓患者更能夠感覺尊重、理解、重視和接納，增強其戰勝疾病的信心和毅力，從而能夠堅持實施自我管理，不斷提高生活自理能力，改善生存質量。

綜上所述，基于全流程智能化平臺的團隊資源管理模式應用于首發中青年缺血性腦卒中患者能有效提高中青年患者的自我管理行為和生存質量，改善患者的運動功能，值得臨床推廣。但照護者在患者自我管理中起重要作用，今后研究可考慮將照護者納入研究，以更好地促進患者自我管理。