個案管理對HIV/AIDS患者治療依從性和療效的Meta分析

侯思偉 曹靜鈺 劉承梅 雷頎 郝明玲 徐立然 朱雯悅

(1.河南中醫藥大學護理學院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

艾滋病，也稱“獲得性免疫缺陷綜合征”(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)，由人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)造成的一種病死率高、目前無法治愈的惡性傳染病。混合藥物療法是當前普遍使用的治療方式，不只可以遏制病毒蔓延，此外也可以避免體內出現抗藥性的病毒[1]。但由于HIV病毒變異型較強，要達到治療效果的前提是感染者必須堅持長期按時按量服藥，因此患者的依從性與治療效果密切相關[2]。 在我國，提高HIV/AIDS 患者依從性的方式，一般是參考其治療計劃進行按時隨訪，假如患者失訪時，進行電話溝通。但HIV/AIDS患者的個體差異性較大，這種方案并無法滿足患者復雜的個人需要，包括社會、心理等方面。個案管理是指在傳統個案工作方式之上產生全新的綜合性服務方式，針對不同患者的不同個體健康需求，調節整合以社區或村莊為主要單位的醫療、心理、社會性業務，在充分交流溝通的基礎上，提升護理服務水平，且減少患者醫療費用。2012年世界AIDS治療醫師組織(International Association of Physicians in AIDS Care，IAPAC)對外披露“HIV/AIDS 藥物治療依從性管理指南，個案管理方式被作為提升藥物治療率和治療維持率的主要方式[3]。雖然由于地域、環境、文化的不同，個案管理模式的實施方法目前沒有統一的標準，但具體實施的宗旨是不變的。目前，已有個案管理的研究對HIV /AIDS 患者的影響進行觀察，但多為單中心研究。因此，本文使用Meta 分析來評估個案管理對患者的治療依從性以及實際效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1資料來源 計算機檢索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、萬方、CNKI和維普等數據庫，搜集個案管理與常規護理管理對HIV/AIDS患者治療依從性的比較隨機對照試驗(Randomized controlled trial, RCT)，檢索時限從2000年1月-2020年11月，語言為漢語和英語。為了增加查全率，對所納入文獻和綜述的相關參考文獻進行檢索追溯。中文檢索式為：主題:(HIV or AIDS or 人類免疫缺陷病毒 or 獲得性免疫缺陷綜合癥 or 艾滋病)*主題:(治療 or 服藥)*主題:(個案管理 or 案例管理)*全部:(依從 or 遵醫)。英文檢索根據主題詞+自由詞的形式。以PubMed為例檢索式為(“HIV” or “AIDS”) and (“compliance” or “adherence”)and(“medication” or“ treatment” or “ART”) and(“adherence” or “compliance”) and (“Case management” )。

1.2文獻篩選與資料提取 文獻篩查由2位研究者獨立進行，如遇分歧，則經第三方討論判斷，缺乏的有關資料與論文作者郵箱聯系，進行補充。主要閱讀題目以及摘要內容，刪除和此課題無關的內容，之后閱讀整篇文章，明確最后選擇的研究內容。資料提取通常是：(1)納入研究的主要內容，包含第一作者、文獻出版時間、國家、例數、干預時間及干預方案等。(2)研究對象的基本特征。(3)結局指標及數據，包括治療依從性、病毒抑制率等。(4)偏倚風險評估相關信息。納入研究的偏倚風險評價由2位研究者按照Cohrane偏倚風險評估工具進行評價。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：(1)已確診為HIV感染者或艾滋病患者并接受藥物治療。(2)年齡≥18歲。(3)觀察組主要使用個案管理方式，對照組使用一般護理管理。(4)結局指標為治療依從性、CD4+T細胞計數、病毒抑制率、HIV病毒載量等。排除標準：(1)反復發表或非公開的資料。(2)研究人群為具有群體特征，如：男男同性戀者、初高中學生、監獄人員等。(3)對照組使用其他干預方式，其中非常規護理管理。(4)觀察組合并除個案管理外其他干預措施。(5)只有研究方法，無結局指標數據或者不能得到有關內容的文獻。

1.4文獻質量評價 2人基于Cochrane 5.1.0系統評估手冊[4]單獨進行文獻質量評估，主要采用隨機方式、盲法、分配隱藏、結果數據的完整性、選擇性報告結果和相關偏倚來源。選擇的文獻內容都要針對以上七部分內容做出“是”(低偏倚風險)、“否”(高偏倚風險)以及“不清楚”(沒有有關信息或偏倚風險無從得知)的判斷。若納入的研究完全滿足上述質量評價標準為A級；部分滿足，為B級 ；完全不滿足，為C級。本次研究不納入C級文獻。如當質量評價結果出現不一致時，由第3名研究人員分析解決。

1.5統計學方法 主要使用RevMan 5.3工具開展Meta研究，繪制森林圖。若納入的結局指標是計數資料，使用相對危險度(relative risk，RR)為效應指標；若納入的結局指標是計量資料，則使用均方差(Mean Difference，MD)為效應指標。選擇研究結果之間的異質性使用χ2檢驗開展研究(α=0.1)，此外根據I2定量確定異質性高低。假如不同研究結果之間不存在統計學異質性，此時使用固定效應模型開展Meta研究；假如不同結果之間具有異質性，此時可以深入探究異質性來源，在處理顯著臨床異質性的干擾之后，使用隨機效應模型開展Meta研究。顯著的異質性使用亞組研究或敏感性研究等方式完成處理，或只進行描述性研究。

2 結果

2.1文獻篩選流程及結果 首次檢出相關文獻EMbase(n=63)、PubMed(n=227)、Cochrane Library(n=60)、萬方(n=186)、CNKI(n=23)和維普(n=58)其他途徑(n=20)根據納入和排除標準，最終所納入的文獻13篇。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻基本情況 本次納入研究的樣本共計13 165例，其中個案管理8 208例，常規護理管理組4 957例，關于依從性衡量方式，2篇論文用藥片計數法明確服藥依從性，4篇論文利用失訪率明確依從性，剩余論文全部是自我報告。其中1篇使用美國社區艾滋病臨床研究用藥自陳式問卷，剩余全部是獨立設計。干預方式領域，主要進行不同類型的個案管理模式，或者在在常規護理模式前提下開展個案管理，如：通過多次的訪談對患者進行評估、由個案管理師參與的個性化診療方案、建立咨詢關系及完成相關檢查、陽性預防和性伴告知等。由于個案管理模式的實施方法目前沒有統一的標準，但具體實施的宗旨是不變的，都是基于同一種宗旨設計的方案。隨訪時間，13篇中研究中，5篇研究了干預期限為3個月的影響，8篇中研究了干預期限為半年的影響。研究對象基本特征，見表1。

表1 研究對象基本特征

2.3納入文獻的方法學質量13篇文獻中，3篇文獻為A級，10篇文獻為B級。5篇文獻涉及盲法，僅有3篇文獻涉及分配隱藏計劃。見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

續表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4Meta分析結果

2.4.1依從性分析 共納入11個RCT均顯示了個案管理對HIV患者治療依從性的作用。其中有1篇因分析異質性較高予以排除。固定效應模型Meta研究結論可知，實施個案管理3個月的觀察組能夠提高患者依從性[RR=1.20，95%CI(1.12，1.30)，P<0.05]。實施個案管理6個月的觀察組能夠提高患者依從性[RR=1.08，95%CI(1.06，1.10)，P<0.05]。3個月依從性與6個月依從性比較，2組差異具有統計學意義(P<0.05)，見圖2。

圖2 個案管理與常規護理管理對治療依從性的影響

2.4.2病毒抑制率 有3篇文章數據異質性較高，予以排除后，共納入4篇研究。隨機效應模型Meta研究結論可知，個案管理半年的觀察組可以顯著增強患者的病毒抑制率，2組差異存在統計學價值[RR=1.04，95%CI(1.02，1.05)，P<0.05]，見圖3。

圖3 個案管理6個月與常規護理管理對病毒抑制率的影響

2.4.3CD4+T細胞 共納入4個研究。隨機效應模型開展Meta研究結果顯示，觀察組的管理前后CD4+T細胞差值明顯高于常規護理管理組，差異有統計學意義[MD=12.34，95%CI(0.72，23.91)，P<0.05]，見圖4。

圖4 個案管理3個月與常規護理管理對CD4+T細胞差值的影響

2.5敏感性分析 關于病毒抑制率及CD+T細胞的研究異質性較大，主要使用敏感性研究逐個選擇文獻，且明確綜合關聯的結果和I2,維持P>0.01，考慮異質性在可接受的范圍之內。異質性的出現也許和所選文獻質量較低、干預方案為標準化有關。病毒抑制率排除3篇文章數據后，結果不存在根本性變化，體制研究結果較為穩定。

3 討論

3.1納入文獻方法學質量評價 本文共納入的13篇文獻研究其中，主要納入11篇論文全部是單中心RCT，2篇[10,16]為多中心RCT。其中8項課題隨機分配方案不清楚；10項研究未分配隱藏；10項研究是否使用盲法不清楚。僅有3篇[8,9,17]文獻質量為A，且均為國外研究。此外，關于病毒抑制率及CD+T細胞的研究異質性較大，因此國內仍需要前瞻性、高質量的研究。

3.2文獻總結與歸納 目前大多數的研究都表明個案管理對患者的依從性有明顯的提升效果。Lili Dai等[10]在北京佑安醫院進行的一項包括4 906名HIV患者的研究表明，與接受常規護理的患者相比，參與綜合病例管理模型的艾滋病毒感染者更可能更快地開始藥物治療，并保持更好的治療依從性并改善臨床結果。但也有國外的學者Amy Rock進行的一項6個月的RCT設計表明，與常規護理管理相比，個案管理的免疫學以及病毒學結果差異無統計學意義。當常規護理管理無法改善患者的依從性時，個案管理并不會改善短期結果[9]。本研究納入了13篇文獻，結果表明，相比較常規護理管理，不管是3個月還是6個月的個案管理都能明顯提高患者依從性。個案管理能提升患者的病毒抑制率以及CD4+T細胞。

3.3個案管理對HIV患者客觀指標的影響 個案管理方式可以顯著增強患者的依從性，但對于HIV患者來說，依從性只有一個主觀性的評價指標。最終需要的評價的仍然是治療效果，如CD4+T細胞、HIV-RNA、病毒抑制率等。加納的一項為期6個月的研究表明，相比較未接受個案管理患者，接受個案管理的HIV患者的治療后CD4+T細胞水平更高[19]。同樣的，MarjanJavanbakht等[17]的研究結果顯示，個案管理提高了患者CD4+T細胞水平，并降低了病毒復制量。在1年時，個案管理是病毒復制量減低的唯一預測因素。當然也有與上述觀點不同的研究。Amy Rock進行的一項6個月的RCT設計表明，與常規護理管理相比，個案管理的免疫學以及病毒學結果差異無統計學意義。當常規護理管理無法改善患者的依從性時，個案管理并不會改善短期結果[9]。本研究納入4篇研究數據的結果顯示，個案管理組病毒抑制率明顯高于常規護理管理組。且關于CD4+T細胞，個案管理組相比較常規護理管理提升也較為明顯。

3.4本研究的局限性 本系統評價的局限性：(1)納入研究中的個案管理措施并不完全相同，也許出現相應的臨床異質性。(2)納入研究在治療時期沒有對患者進行盲法，造成風險偏倚。(3)在結局指標中，抗病毒治療依從性以及病毒抑制率的測量方法不同造成測量偏倚較大。(4)評估治療效果的客觀結局指標只有病毒抑制率能正常合并，其中HIV病毒載量課題因為過少或出現過大異質性不能正常合并。

綜上所述，相比較常規護理管理，個案管理確實能提高患者治療依從性，以及管理后的病毒抑制率及CD4+T細胞。但時間對其療效的影響仍不明確，且需要更多客觀性指標研究。鑒于本研究獲得證據質量不高，個案管理對HIV的臨床療效與安全性尚需開展高質量的多中心、隨機對照臨床試驗進一步驗證。