終末期肺病患兒行雙肺移植術的術中護理

吳婷 周淑芳 朱雪芬 陳海霞

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院，江蘇 無錫 214023)

兒童肺移植是治療患兒各種急慢性終末期肺病和遺傳代謝性疾病的有效手段。截止至2017年6月30日，國際心肺移植協會(The International Society for Heart and Lung Transplantation,ISHLT)統計[1]，全球累計完成2 436例小兒肺移植，其中6～10歲的患兒因細胞囊性纖維化肺移植占51%，<1歲的嬰幼兒中，因肺動脈高壓肺移植占38%，其次肺表面活性物質紊亂占20%[2]。國內兒童肺移植開展較晚，兒童肺移植術中護理的相關報道尚缺乏，目前尚無兒童肺移植術中規范化標準流程。我院2019年9月-2020年8月參與了6例兒童肺移植的救治工作，現就治療和護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組6例患兒中，男3例，女3例；年齡2～10歲，平均年齡(7.33±3.56)歲；既往有閉塞性細支氣管炎2例(33.3%)，間質性肺病3例(50%)，肺囊性纖維化1例(16.7%)。6例患兒入院前5～15 d均出現不同程度的活動后氣喘伴咳嗽與咳痰，均予心電監護、氧療及血氣監測等對癥支持治療。術前受者淋巴細胞毒交叉配血實驗均為陰性，供和受者ABO血型相同，胸腔大小匹配。供和受者一般資料，見表1和表2。

表1 供者一般資料

表2 受者一般資料

1.2供肺獲取 本組6例供肺來自國內的腦死亡患者器官捐獻，符合《人體捐獻器官獲取與分配管理規定》[3]。6例供肺均在外省獲取，其中4例來自兒童(年齡<18歲)，2例來自成人(年齡>18歲)。本組供右肺冷缺血時間為(419.0±125.0)min，左肺冷缺血時間為(440.8±122.5)min。

1.3手術方法 6例兒童均行雙肺移植，病例1手術切口選擇雙側第5肋間后外側切口，病例2～6為經第4肋間橫斷胸骨“蛤”式切口；本組病例1和6因右側供肺較大，予解剖性切除右肺中葉以減容，病例2因左側供肺較大，予解剖性切除部分舌段以減容；病例3予術前體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助，病例1和6患兒在V-V ECMO輔助下完成肺移植手術。具體手術步驟參照文獻[4]。患兒臨床資料，見表3。

表3 患兒臨床資料

1.4結果 6例患兒均順利完成手術，術后呼吸機輔助時間為2～220 d，平均(69.8±105.1)d，ICU停留時間2～14 d，平均(5.5±4.4)d，患兒術后住院時間(85.2±98.9)d，術后均康復出院。出院前患兒胸部CT檢查結果基本正常，日常活動能力較術前明顯提高。截止到2020年12月，6例患兒分別存活了15個月、15個月、12個月、6個月、4個月和3個月。見表3。

2 護理

2.1術前準備

2.1.1人員配置 結合兒童肺移植專科難點、護理要點和配合特點，由4名專科能力強的護士參與手術，其中2名配合供肺修整，另2名配合受體的移植手術[5]。所有參與手術的人員均根據制訂的兒童肺移植的手術配合流程圖進行演練，發現問題及時解決，做好充分的準備，確保手術順利進行。兒童肺移植的手術配合流程，見圖1。

圖1 兒童肺移植的手術配合流程圖二維碼

2.1.2患兒準備 患兒對社會環境的感知與判斷適應能力差，離開父母進入手術室的陌生環境，必然產生恐懼和焦慮的心理[6]。為了減少其恐懼程度，本組6例患兒術前1 d由ICU的高年資護士到病房進行術前訪視，查閱病歷全面了解患兒基本情況，向患兒及家屬進行自我介紹，通過交談從而了解患兒心理狀態、社會及家庭支持情況，并針對顧慮與疑問進行疏導及幫助。

2.1.3環境準備 術前1 d對相鄰2間百級層流的修整供肺間和移植手術間進行徹底清潔，術前1 h開啟空調凈化系統，術前30 min用含氯消毒劑(1 000 mg/L)擦拭物品表面。修整供肺間室溫調至18～20°C，移植手術間溫度調至22～25°C，嚴格控制人員的進入。

2.1.4物品準備 為確保肺移植手術的安全進行，巡回護士需及時了解外科醫師對于兒童肺移植手術器械和藥品的特殊需求，除供肺修整器械和移植用器械以外，另備ECMO機器、變溫水箱、醫用控溫儀、輸液加溫儀、激活凝血時間監測儀和血氣分析監測儀等。手術用藥包括抗菌藥品、質子泵抑制劑和免疫抑制劑等。

2.1.5空間管理 肺移植手術時間長，且儀器設備及參與人員多，若人、機、物布局不合理就會造成患兒煩躁、執行者勞累、巡回護士空間穿梭不方便和醫護配合不默契等一系列后果[7]。空間管理，即把肺移植手術中的人、機、物按照不同的手術需求進行合理擺放和安置，以達到節約空間、方便手術和視覺舒適的目的。手術室空間位置，見圖2。

圖2 手術室空間位置圖二維碼

2.2供肺獲取手術配合

2.2.1巡回護士配合 將所需用物放置于手術床旁，連接好吸引器、氧氣和無影燈備用；安置捐獻者于仰臥位，充分暴露頸胸腹，用安爾碘消毒皮膚；協助麻醉師氣管插管，迅速建立靜脈通道。配合洗手護士將Y型灌注管道連接2袋灌注液，排氣后夾緊管道，懸掛于離床約40 cm的輸液架上，等灌注時再松開調節器，注意流速和灌注量，保持肺動脈灌注壓力為2.0 kPa。當灌注量約為4.5 L時灌注結束，拔除灌注管。取肺完畢后，將已包裝好的供肺放入0～4°C冰桶內，冰桶底部放入冰塊，冰桶上懸掛供肺血型牌。

2.2.2洗手護士配合 術前30 min洗手，擺好手術器械及所需物品。供體皮膚消毒后迅速鋪蓋剖胸單，遞切皮刀逐層切開皮膚和皮下組織，遞胸骨鋸正中切開胸骨，并用胸骨撐開器撐開胸骨；遞組織剪剪開心包至膈肌，遞胸腔鉗阻斷下腔靜脈，遞3-0抗菌微喬做肺動脈灌注荷包；遞魯米爾套線及蚊式鉗夾線，遞尖刀切開肺動脈；遞腔靜脈管插管，收緊荷包線；遞寬剪刀剪開左心耳及下腔靜脈；協同巡回護士進行雙肺順行灌注，灌注至雙肺完全發白；遞無菌冰屑填滿胸腔，降低肺表面溫度；遞2把大彎血管鉗夾閉氣管后離斷氣管，用組織剪剪斷降主動脈，逐步打開后縱隔胸膜；取下整體心肺，將肺放入有灌注液的大盆中進行初步修整，此時肺應保持在中等程度膨脹，將灌注管連接雙腔導尿管遞給術者插入上下肺靜脈開口，行逆行灌注至球囊充盈約5 mL，待流出的灌注液清晰后，停止灌注。傳遞給巡回護士，放入低溫便攜式冰箱。隨后轉運至移植手術室，進一步修剪供肺，行肺移植術。

2.3病肺切除配合 受體患兒在供肺返回前1 h進入手術室。(1)巡回護士配合：根據手術要求擺好平臥位，協助麻醉師給予患兒進行基礎麻醉，待患兒安靜入睡后立即建立有效的靜脈通道。取去枕仰臥位并頸部抬高，使頭輕度后仰，協助麻醉師氣管插管后用膠布固定。與洗手護士詳細清點物品。(2)洗手護士配合：遞海綿鉗夾安爾碘紗布消毒后鋪單，雙側同時進胸后，離斷下肺韌帶，打開心包，心包游離出上下靜脈及肺動脈。強生內鏡下血管切縫器離斷上下肺靜脈，無損傷血管鉗鉗夾肺動脈后離斷。游離主氣管并離斷，移去病肺，觀察通氣氧合，患兒全肺切除后保留標本送病檢。

2.4供肺植入手術配合 (1)洗手護士配合：將修剪好的供肺取至手術臺上，修剪供肺氣管、動脈及靜脈端備吻合用。胸腔內置入灌注整修妥的供肺。先吻合主支氣管，3-0 OPDS線連續端端吻合，吻合口間斷包埋術針，再以5-0 prolene線連續端端吻合口肺動脈，并試開放有無漏血，再以4-0 prolene線連續端端吻合房袖，留置一針開放排氣后收緊打結。通氣擴張良好后順次開放肺動脈與靜脈；胸腔溫蒸餾水沖洗，放置胸管，逐層縫合切口逐層關胸，無菌敷料覆蓋傷口。(2)巡回護士配合：當術中阻斷肺動脈及開放供體肺時可能引起劇烈的循環波動，鉗夾心房時可引起嚴重的心律失常，且患兒對手術的耐受力及應激力較差，因此，術中巡回護士需密切關注其生命體征，及早發現問題并盡快配合醫生積極處理。本組6例患兒手術過程順利，手術時間為(280.7±31.4)min。

2.4.1體位管理 患兒皮膚嬌嫩且四肢短小，加之麻醉后失去痛覺和知覺，術中既要維持原位不移動，又要避免肢體和神經受壓，因此，擺放體位成為巡回護士的難點之一[8]。病例1患兒手術切口選擇雙側第5肋間后外側切口，巡回護士將患兒取平臥位術側墊高30°～45°，雙上肢懸掛固定于頭架上，下肢自然伸直，2側骨盆以骨盆固定架妥善固定，膝部約束帶固定，術中根據需要將手術床左側或右側傾斜30°～40°；病例2～6患兒為經第4肋間橫斷胸骨“蛤”式切口，橫斷胸骨開胸宜采取平臥位胸背部墊高15°，雙上肢固定于擱手架上，遠端關節高于近端關節。巡回護士加強觀察肢體及局部皮膚血液循環，必要時可給予局部按摩。本組6例患兒手術結束后檢查全身皮膚完好，未發生皮膚受損。

2.4.2容量管理 麻醉下患兒生理功能易紊亂，加之術中肺動脈和支氣管的阻斷開等，易引起嚴重低血壓、急性心衰和肺水腫[9]，而容量管理是搶救時的重要途徑，因此，巡回護士要隨時觀察輸液通道有無脫落或阻塞，保證輸液途徑的通暢；同時嚴格控制輸液速度，所有靜脈輸液采用微量泵泵入，每小時監測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)并維持在5～12 cmH2O(1 cmH2O≈0.133 kPa)，嚴格準確記錄出入量，保證量出為入。本組6例患兒術中未出現低血壓、急性心衰和肺水腫。患兒術中容量監測，見表4。

表4 患兒術中容量監測

2.4.3體溫管理 小兒調節中樞發育未完善、體表皮膚薄、手術時間長、出血多、輸液量大及供肺低溫保存等特點，更易出現術中低體溫[10]。本組6例患兒進入手術室前將室溫調節至24～26°C，手術床上鋪循環水變溫毯，溫度設置為38°C，消毒液和沖洗液加溫至37°C，輸液加溫儀設置為42°C，患兒術中用溫鹽水紗布覆蓋暴露的體腔，患兒下肢覆蓋充氣式暖風毯，新肺移植前升高變溫毯和暖風毯的溫度至42°C。將溫度計置入患兒肛門3～5 cm，巡回護士密切關注麻醉前、胸腔打開后肺動脈阻斷前、肺動脈阻斷后、新肺移植期、新肺動脈開放后及術畢6個手術時期患兒的體溫。6例患兒術中體溫均維持在36.2～36.8°C，相對穩定，有助于保障組織的代謝。

2.4.4ECMO管理 ECMO作為兒童肺移植術前、術中與術后過渡橋接[11]，可降低圍手術期風險，提高生存率，但ECMO中肝素的使用會加重術中出血，延長手術時間。本組3例患兒因術前肺功能極差，無法耐受單肺通氣，術中均采用V-V ECMO進行心肺支持。ECMO開始轉流前靜脈給予普通肝素1 mg/kg達全身肝素化，轉流期間持續靜脈泵入肝素每小時(5～15 U·kg-1)，每0.5～1 h檢測全血活化凝血時間(ACT)，根據檢測結果調整肝素用量。本組3例患兒采用ECMO支持后術中SpO2維持在96%～100%，ACT 持續在123～190 s，均未出現臟器功能不全等相關并發癥。

3 小結

肺移植是治療小兒終末期肺病的有效手段，本中心實施的6例兒童肺移植手術效果滿意。相比成人肺移植，兒童肺移植術中護理配合難點包括：小兒供肺獲取手術配合、供肺植入手術配合、容量管理和ECMO管理。由于目前實施例數較為有限，對于患兒移植的術中護理配合還有待進一步的總結和探討。