高職護理學生參與中醫護理技術服務性學習模式的反思日記分析

龔媛媛 陳延 陳元芳 黃蓉

(1.常德職業技術學院，湖南 常德 415000;2.常德職業技術學院附屬醫院，湖南 常德 415000)

中醫護理是中醫藥文化的重要分支,也是護理專業的特色專業課程。所有的護理專業都開設了中醫護理課程，并進行了中醫護理技術的教學。但在中醫護理技術的教學中，大都采用的是教師講解示教，學生模仿練習的這種傳統教學模式[1]。有研究[2]表明，傳統模式忽視了學生學習的主動性、創新性及積極性，學生被動地接受知識，死記硬背和機械訓練，對所學知識缺少推理，缺少反思，缺乏真實的臨床實踐，進入臨床后無法將所學知識有效應用于臨床中醫護理工作中，且不能滿足社會對中醫護理人才的需求。而服務性學習作為一種教育創新方法，其目的是通過學生參與由學校和其他組織開展的服務活動，以學生為中心，通過以課程目標為導向的服務性活動的設計，幫助學生將知識和情境結合起來，探尋知識的目的與功用，建構和發展知識體系，提升獨立思考與解決問題的能力。學生在完成課程學習目標的同時，也為社會提供真實有價值的服務，增強其社會責任感[3]。國內外研究[4-5]已證明，服務性學習迎合了護理專業教育對學生職業價值觀和角色發展的要求，也加強了學生核心能力的培養。而在服務性學習中，對整個活動的反思是必須的和重要的核心環節[6]，只有通過有效反思，學生才能從整個實踐活動中取得收獲。也讓教師和服務性學習的促進者有機會指導學生，觀察學生在服務性學習中的反應。本研究通過分析參與過中醫護理技術服務性學習學生的反思日記，剖析其參與的體驗，明確存在的問題，并提出合理的對策，為更有效地使用該教學模式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法，于2020年9月1-30日選取常德職業技術學院2019級護理專業1個班的45名學生為研究對象。納入標準：自愿參加本研究并簽署知情同意書；語言表達清晰且具有表達意愿。排除標準：近期患嚴重疾病或發生相關重大事故者；活動期間休學和病假者。納入的45名學生中，男6名、女39名，年齡 18～20 歲，平均年齡(19.28 ±0.56)歲，為全國高考統招學生，學制3年。

1.2方法

1.2.1教學方法 (1)課程安排設計：中醫護理課程共54個課時，其中理論22個課時，實訓32個課時(14個課時用于校內實訓，18個課時在任課教師帶領下進入真實臨床的社區衛生服務中心開展服務性學習)。組建中醫護理教研團隊，邀請臨床護理專家進行座談調研，初步確定7項服務性學習項目：健康評估—中醫體質辨識；健康教育—情志調攝；健康教育—中醫藥膳；技能實踐—穴位按摩；技能實踐—溫灸；技能實踐—拔罐；技能實踐—刮痧。(2)服務性學習準備階段(以穴位按摩為例介紹)：校內理論課時，教師已利用信息化的教學方法完成經絡腧穴課程的講解。校內實訓課時，學生已完成在同學身上找出常用的40個穴位及按揉手法的學習。課余充分利用碎片的時間，借助手機軟件經絡腧穴APP，鞏固常用穴位的定位方法。發放自編的服務性學習手冊，內容包括：課程目標，服務目標、小組分工及知識技能儲備要求；實施階段的護理評估和護理診斷，護理計劃及實施，注意事項。(3)服務性學習實施階段：每組同學選擇1位由臨床帶教老師提供的服務對象(均為老年人)，參照服務學習手冊的要求和方法，評估老年人的健康狀態，開出穴位按摩處方，得到帶教老師或醫院指導老師的認可后，實施穴位按摩。并通過健康教育教會老年人常用保健穴的自我按摩方法，以達到服務性學習的活動目標。(4)服務性學習反思交流：將參與服務性學習班級分為8組，每組5～6人?；顒油瓿珊笥山M長帶領成員對照反思大綱，進行反思及經驗交流，并寫成反思日記。

1.2.2資料收集方法 學生以組為單位于2020年9月-2021年1月服務性學習后進行反思日記的書寫，內容可從小組制服務性學習模式的活動形式、中醫護理技術的學習收獲、尚存問題、改進方法和體會建議5個方面進行書寫，字數500字以上。于服務性學習后1周內提交，7個服務性項目共收集56篇反思日記。反思日記的提交雖然是以組為單位，但要求每位同學都要進行5個方面的反思，但最后由1位同學進行匯總。為保護個人隱私，本文中學生姓名均以S加組名代替。

1.2.3資料分析方法 用現象學資料分析Colaizzi 7步分析法：(1)反復閱讀反思日記。(2)提取有重要意義的陳述。(3)對重復出現的有意義的陳述進行編碼。(4)匯集編碼的觀點，并進行分類。(5)無遺漏地寫出詳細描述。(6)辨別相似觀點，進行主題提煉。(7)返回學生處求證，最終確定主題。本研究中前2名作者獨立完成前 6 步后，對不一致的觀點進行討論，并征求第3作者的意見，以保證資料提取合理和有效。

2 結果

2.1學生學習方法和效果的提升

2.1.1服務性學習，實現以用促學 在中醫護理技術的學習中引入服務性學習模式，比傳統的實訓課堂更能激發學習興趣，調動學生學習的主動性。S3：“以前都是被動地接受知識，死記硬背和機械反復訓練，很少去思考為什么可以這樣。例如我們告訴患者按摩內關穴能夠緩解頭暈心慌，患者問我為什么時，我卻答不知道怎么回答，只好臨時悄悄用手機百度。而現在我面對患者去做操作前，我都先去弄明白其中的道理，做到心中有數?！盨5：“第1次給患者進行穴位按摩時，患者問我四縫穴在哪，我特別緊張，因為我不知道，看來以后我除了掌握老師規定記住的40個常用穴位，還需要加強臨床其他常見穴位的學習和實踐?！盨8：“我們面對的是真人，不是模型，也不是同學模擬的患者，而是真正的患者，所以，我必須提前將艾灸的知識和方法掌握熟練?！?/p>

2.1.2服務性學習，促進知行合一 理論與實踐相結合，教學與臨床相結合，是護理教育的著力點。通過服務性學習實踐能有效促進知行合一，將理論課上學到的知識用到實踐中。S1:“今天為患者找足三里穴，我是按書本上的定位方法找，結果患者并沒有得氣的感覺，臨床帶教老師告訴我，在現有的足三里下1.5寸的地方再試試，結果患者得氣感很強。這真的是實踐出真知！” S6:“有鮮活生動的案例，一下子就讓我記住了體質辨識中濕熱質和瘀血質的特點，死記硬背是達不到這種效果的”。S4:“在真實的臨床進行學習時，我學會了‘注意細微差別’‘用更敏感的眼睛看患者’，以及‘從患者的角度去思考’”。S2：“刮痧操作,看似簡單,但真正自己動手操作起來卻有難度而且很費力。此外，實際工作中不能照搬書本上的理論,要結合患者的實際情況，有重點選擇刮拭的經絡和穴位，這樣臨床工作才有效益?！?/p>

2.1.3服務性學習，提升職業認同感 面對真實的患者，實施正確的操作，得到積極的有效反饋，極大地提升了學生的職業認同感。S1:“學習完體質辨識后，在社區指導老人進行體質測評，并進行體質調護的宣講時，有位老爺爺拉著我的手說，家里要是有一個學醫的，尤其是學習中醫的孩子多好呀！漸漸地我喜歡上了這個職業，堅定了做護士的決心”。S4：“今天一個下午，我為5個患者進行了拔罐，雖然有點累，但也感受到快樂和成就感。對護理工作有了更深的感悟，不后悔選擇這個行業，也不再迷茫。” S6:“我們在幫助患者的同時，還可以提高自己的實踐技能，希望常常參加這樣的學習活動，為社區衛生服務貢獻自己的力量。S8：“通過服務性學習，可以預見自己將來的臨床工作，明白職業的使命和意義”。

2.1.4服務性學習，促進了團隊合作及人文溝通 開展每一項中醫護理技術的服務性學習，都需要組內成員的共同努力才能完成，個人任務的完成情況影響到組內任務的完成進度，所以大家深刻體會到團隊合作的重要性。S5：“這種學習方式挺好的，全組成員通力合作，從搜集資料到整合到實施，大家根據所長都出力，朝著共同目標努力”。S3:“以組為單位為病人提供治療方案時，開始大家意見有分歧，經過不斷溝通，最終達成了一致”。在服務性學習實踐中，大家充分認識到，做一個會“說話”善溝通的護士，在工作中能夠起到事半功倍的效果。S2:“老師說對患者進行評估時，要避免誘導性提問，從患者角度出發，讓他們主動說感受和想法。我今天在評估時好像掌握到要點。” S8:“臨床帶教老師說回答患者的問題時，都應以實事求是的態度，知道多少回答多少，對自己不知道的，待查閱有關資料后再回答。千萬不要妄自下結論?！?S4:“認識到臨床中耐心與患者進行有效溝通，可避免醫療糾紛，甚至在某些情況下溝通比操作還更重要?！?/p>

2.2對中醫護理認知的改變

2.2.1感受中醫護理技術的神奇，轉粉中醫護理及課堂 S1：“我以前一直覺得中醫還是有效的，只是一個慢郎中，用來調慢性病。這次看到臨床老師為一位痛經的同學進耳部刮痧，刮完不到一刻鐘，痛經就緩解很多了，真的是大開眼界?！?S4：“中醫好神奇哦，我們臨床帶教老師好厲害，他在為腰疼患者背部膀胱經刮痧時，發現第9和10胸椎出痧很多，結合患者口苦厭油及食欲差的情況，建議患者去做B超，結果發現患者肝內囊腫以及膽囊內有息肉”。S7：“一個周末的晚上，弟弟吃多了冰淇淋后捂著肚子喊疼，家里人正想送去醫院。我想起老師說的寒能凝結氣血，不通則痛。而艾葉能溫經活血，散寒止痛。于是跟家人說，給我半個小時給弟弟做艾灸，如果不能緩解，再送醫院。結果我就是按照老師講的方法艾灸神闕穴十分鐘不到，疼痛就緩解了。家里人不停地表揚，堅定了我要好好學習中醫護理的決心?！?/p>

2.2.2樹立中醫藥自信，踐行“信中醫、愛中醫、用中醫” S6：“在社區服務學習的過程中，我學會了穴位按摩、艾灸、拔罐和刮痧，并嘗試在生活中運用飲食調理和精神調攝進行養生。S2:“剛開始我對自己的拔罐技能并不自信，對于留罐的穴位的定位也覺得不精準，但是那位大叔說，我拔罐的技術跟我老師差不多，拔罐后背部輕松很多了。我覺得老祖宗給我們留下的這些中醫護理技術真的是瑰寶，值得我們傳承和發揚。S5：“中醫治未病的核心理念可概括為“三防”,即未病防發、已病防變和病愈防復。完全契合健康中國行動的理念。真的值得我們大家去學習的宣傳?！盨8:“通過這7次服務性學習，我覺得中醫護理技術相比西醫而言，在疾病預防與治療及養生等方面具有獨特的優勢，但是要因人而異，辨證地使用。

2.3服務性學習存在的障礙

2.3.1實踐活動時間不足 因為課程一般是2節課90 min連排，雖然是在就近的社區進行服務性學習，但是因為前期患者、用物、環境的評估及準備需要一定時間，導致部分項目操作時間不足，練習機會不夠。S8：“每次社區服務性學習的時間大部分是2節課，有時服務性學習的實踐還沒有結束就要準備趕回學校上其他的課。”S6：“因為服務性學習時間短，考慮到患者意愿因素，1個組里能每次參與動手實踐的學生有限，其他人只能在旁觀摩或者幫忙。我們組其他同學都羨慕我能有機會上臺完成任務?！盨5：“因為排課的時間段不一樣，患者的流動性太大了，希望每次能有多位患者實踐的機會。”

2.3.2學習準備要求高，學習壓力增大 (1)準備不充分，影響實施效果。想要如期開展服務性學習，校內學習實踐的準備要充分，否則會影響到服務性學習的效果。S3：“每次服務性學習前，我們需要根據臨床帶教老師發過來的病例，按照服務性學習項目書去準備與總結，需花費較多時間，學習壓力大”。S5：“每次來社區前，我都要在實訓室或者寢室認真練習，怕為患者服務時，因為不熟練，被患者拒絕”。S8:“在為患者進行穴位按摩時，患者說我們按摩手法沒有力度，還需跟老師加強練習后，才能為患者實施”。S4：“因為我們目前的知識面還很淺窄，在社區為患者講飲食養生時，時常會被問到其他各種食材的性味歸經，吃了能補什么？我們經常被問得回答不出來，羞得躲在一邊不敢說話。”(2)社區及患者的配合意愿，影響服務性學習的開展。臨床見習是學生獲得臨床感性認識的第1步，服務性學習的過程離不開社區的支持和患者的理解配合。臨床老師遴選合適的愿意配合的患者，對服務性學習的有效開展有很大的幫助。S8：“我準備為一位大叔進行9種體質測評時，大叔直接說他沒有時間，不感興趣”。S2：“一位爺爺說如果要他成為我們的標準患者，必須要給他錢，因為他為我們提供了服務”。S1：“孩子，不是我不愿意給你當患者，等你們學會了練熟了，考到證，我再給你當患者，畢竟人不是機器，治壞了不可以再修?！?/p>

2.3.3存在服務過度，學習實踐不足 把學生置于真實的臨床場景中進行服務性學習，學生既是服務者也是學習者。但是在實踐過程中，有部分學生被分配提供一般事務性服務，存在操作實踐不足的情況[7]。S2：“那位奶奶同意我給她做體質測驗，前提是幫她把買回來的菜送到家里，結果快下課才把體質測試做完，連體質分析都沒有時間了?！?S4：“我今天整個上午都在幫臨床老師洗玻璃火罐和擦玻璃火罐，根本沒有怎么動手操作練習。” S5：“今天趕到社區做夏病冬養的膏肓節，老師說剛好可以學習藥膳養生，然而2節課的時間大部分是在給患者分診排隊和打包藥物。”

2.3.4擔心潛在的醫療風險 參與服務性學習的學生雖然在校內進行了專項學習和訓練，也有臨床帶教老師指導，但是操作技能還處于模仿階段，臨床經驗也欠缺，操作中根據病情應變的能力不足，技術欠規范熟練，標準防護不到位等，都會存在潛在的醫療風險[8]。S1：“為病人艾灸過程中，手法太重，艾灰掉落燙到患者，起了一個小水泡，還好患者沒有追究?！?S2：“今天在為患者拔罐過程中，有點緊張，閃火后，玻璃罐未吸附穩，后面掉落摔碎了，把患者嚇了一跳?！?S4：“刮痧過程中，遇到骨骼隆突的部位時未及時將力度調小，結果將患者肩胛部的皮膚刮破了，雖然及時處理和道歉了，患者也沒有說我，但是對于刮痧我還是有心理陰影”。S5：“今天為1位帶狀皰疹的患者進行艾灸，老師特別提醒我會有接觸傳播，要戴手套，要將用過的艾灸盒進行消毒?！?/p>

3 討論

3.1服務性學習模式促進了學生綜合能力的提升 服務性學習是一種新的教學模式，它將知識技能的學習與社會服務性活動相結合，密切社區與護理教育機構的聯系合作，為學生提供臨床實踐和感受服務需求的機會。在實踐中，學生化被動學習為主動學習，主動思考、主動找資料、主動協調人際關系、主動發現問題和解決問題、主動反思與主動總結。學生自主學習能力在得到提升的同時，其知識、技能及職業態度素養等綜合能力均得到了相應提升[9]。因此，服務性學習模式非常符合護理專業實踐發展的需要。

3.2服務性學習模式有利于中醫護理技術的學習及傳承 中醫護理具有很強的實踐性、技術性和應用性。將服務性學習模式運用于中醫護理的教學中，積極響應了國務院辦公廳印發《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》[10]中的：“構建理論、實踐教學與臨床護理實際有效銜接的課程，提升學生的評判性思維和臨床實踐能力?！敝嗅t護理技術中的艾灸、穴位按摩、拔罐、刮痧與飲食調理等，具有“簡、便、廉、驗”的特點，非常適合在社區基層衛生機構開展。學生通過服務性學習的實踐，感受到中醫護理技術的神奇后，紛紛轉粉中醫護理，在后續的學習中積極主動，自然而然地樹立“信中醫、愛中醫、用中醫”的觀念。

3.3針對反思日記，完善中醫護理技術的服務性學習模式 為完善中醫護理技術服務性學習模式，結合反思日記提出如下建議：(1)充足準備：服務性學習實踐前，通過學習平臺的大數據掌握學生的準備情況，通過組內同學的幫扶，督促每位學生進行充分的知識及技能準備，如掌握常用穴位的定位及作用、14種經絡的循行、艾灸種類及手法、常吃食物及藥膳的性味歸經等，同時學生還需明確服務性學習實踐的目標及流程，只有準備充分才能如期開展實踐。(2)合理設計：跟教務科申請合理安排服務性學習的實踐時間；與社區簽定協議，建立長期穩定的合作，遴選并培訓臨床帶教老師，通過服務性手冊規范服務過程，防止服務過度與學習實踐不足；篩選合適的患者，并通過公益服務及禮品提高社區患者的積極性和依從性，盡量滿足人人想技能實踐的要求。(3)規避風險：組織線上職業防護講座，強化防護觀念；操作前做好患者的評估和解釋溝通工作，操作中認真細致規范實施，操作后做好健康教育；強化臨床帶教老師的責任感，加強實踐過程中的監督和管理。

綜上所述，服務性學習是一種能將服務實踐和理論學習相融合，教學和臨床相對接的教學模式，非常適合于中醫護理的教學。它能促進學生綜合能力的培養，激發其對中醫護理的學習興趣和傳承信念，為培養高素質護理人才及探索中醫護理教學改革提供了新思路與新途徑。