中青年急性心肌梗死患者心理社會(huì)適應(yīng)不良的干預(yù)研究進(jìn)展

李耀霞 楊巧紅 邱瑋瑜

(1.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

國內(nèi)外多項(xiàng)研究[1-4]證實(shí)，越來越多中青年(18歲≤年齡<65歲[5])罹患急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)。中青年在AMI患病人群中占比5%～30%[2-3]。截至2010年，歐美國家有超過290萬的中青年因?yàn)锳MI住院[4,6]，我國中青年AMI患病人數(shù)亦呈現(xiàn)不斷增長的態(tài)勢(shì)[7]。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)度，中青年AMI患者的生存率有了較大的提高，其2年后生存率可達(dá)到97.8%[8]。但研究[9-10]顯示，約20%～75.5%的中青年AMI患者在心理適應(yīng)、重返工作再適應(yīng)、家庭動(dòng)力、心血管癥狀和并發(fā)癥管理等方面存在不同程度的困難。中青年AMI患者良好的生存率及其患病后出現(xiàn)的較嚴(yán)重的心理社會(huì)適應(yīng)不良問題，均提示對(duì)該領(lǐng)域開展相關(guān)干預(yù)性研究的重要性。鑒此，本文對(duì)國內(nèi)外中青年AMI患者的心理社會(huì)適應(yīng)不良相關(guān)干預(yù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為今后我國創(chuàng)新和完善中青年AMI患者心理社會(huì)適應(yīng)干預(yù)模式提供參考，進(jìn)而改善其心理社會(huì)適應(yīng)狀況。

1 心理社會(huì)適應(yīng)的概念

Levine等[11]提出適應(yīng)的基本是以個(gè)體為中心，同時(shí)包含心理社會(huì)適應(yīng)等相關(guān)行為改變。2001年，美國學(xué)者Livneh博士首次提出慢性病和殘疾的心理社會(huì)適應(yīng)概念框架，并明確指出，慢性病和殘疾的心理社會(huì)適應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的且復(fù)雜的過程，具有與積極心理學(xué)一致的哲學(xué)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的積極品質(zhì)和主觀能動(dòng)性[12-13]。在此基礎(chǔ)上，2015年加拿大學(xué)者Londono等[14]根據(jù)概念分析法對(duì)心理社會(huì)適應(yīng)進(jìn)行了概念界定，心理社會(huì)適應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過程，受個(gè)體或環(huán)境特征的影響，在過程中內(nèi)外部的互動(dòng)反映了個(gè)人在適應(yīng)環(huán)境時(shí)的改變。心理社會(huì)適應(yīng)的主要特征是變化、過程、連續(xù)、互動(dòng)和影響，可從個(gè)體層面(如積極和消極)或個(gè)體對(duì)環(huán)境等的適應(yīng)水平層面(如優(yōu)、良、差)來測(cè)量這一概念[14]。隨著心理社會(huì)適應(yīng)概念框架的提出、概念的明確及護(hù)理學(xué)科的迅速發(fā)展，心理社會(huì)適應(yīng)這一術(shù)語在護(hù)理學(xué)科中得到相對(duì)廣泛的應(yīng)用。國內(nèi)護(hù)理學(xué)者[15]根據(jù)相關(guān)理論和質(zhì)性研究將心理社會(huì)適應(yīng)定義為，患者在患病后利用個(gè)體資源與社會(huì)環(huán)境的互動(dòng)，追求新的正常的平衡，在這個(gè)過程中的狀態(tài)和水平。

2 中青年急性心肌梗死患者心理社會(huì)適應(yīng)的評(píng)估工具

目前，用于測(cè)量中青年AMI患者心理社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)的方法主要有簡易評(píng)估法和綜合評(píng)估法。其中，簡易評(píng)估法是指運(yùn)用單個(gè)量表進(jìn)行評(píng)估，綜合評(píng)估法是指運(yùn)用2個(gè)或以上的量表進(jìn)行評(píng)估。

2.1簡易評(píng)估法 疾病心理社會(huì)適應(yīng)量表(Self-report psychosocial adjustment to illness scale，PAIS-SR)在測(cè)量不同疾病患者心理社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)中的應(yīng)用最廣泛。PAIS-SR由Derogatis等[16]研制，用于測(cè)量患者的疾病心理適應(yīng)和社會(huì)適應(yīng)程度，包含衛(wèi)生保健、心理狀況、職業(yè)環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境、性關(guān)系、擴(kuò)大的家庭關(guān)系7個(gè)維度46個(gè)條目；經(jīng)檢驗(yàn)，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.81，評(píng)定者間信度為0.86，與整體疾病適應(yīng)量表相關(guān)系數(shù)為0.8l，結(jié)構(gòu)效度良好。PAIS-SR總分值為0～138分，根據(jù)測(cè)量得分，心理社會(huì)適應(yīng)水平可分為3種程度：低度(0～34分)，中度(34～50分)，重度(51～138分)，得分越高表明存在的心理社會(huì)適應(yīng)問題越多。國內(nèi)姚靜靜[17]、張婷婷等[18]學(xué)者對(duì)該量表進(jìn)行漢化、文化調(diào)適，形成了針對(duì)乳腺癌和帕金森病等特定疾病患者的心理社會(huì)適應(yīng)量表/問卷。

2.2綜合評(píng)估法 由于心理社會(huì)適應(yīng)的內(nèi)涵包括一個(gè)人的心理狀態(tài)和回歸家庭、社會(huì)的狀況，因此現(xiàn)有的研究根據(jù)不同的研究目的，從焦慮、抑郁、重返工作、回歸家庭、社會(huì)功能恢復(fù)等方面選擇相應(yīng)指標(biāo)測(cè)量中青年AMI患者的心理社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)[14-15]。較多研究選擇2個(gè)或以上的指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，綜合評(píng)估法在測(cè)量中青年AMI患者心理社會(huì)適應(yīng)中具有重要的地位，其中，測(cè)量中青年AMI患者心理狀態(tài)的研究多應(yīng)用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、心理彈性量表等，而應(yīng)用社會(huì)職業(yè)功能、重返工作準(zhǔn)備度、性心理適應(yīng)、生活質(zhì)量等綜合反映患者的心理社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)的研究同樣較為常見[19-21]。

3 中青年急性心肌梗死患者心理社會(huì)適應(yīng)干預(yù)的形式和內(nèi)容

3.1認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是以Beck建立的認(rèn)知治療為基礎(chǔ)，由認(rèn)知治療理論和行為治療相互補(bǔ)充形成的系統(tǒng)性心理治療方法[22]，是目前最具影響力的心理治療方法之一。該療法主要通過重建認(rèn)知、調(diào)適心理及問題解決等技術(shù)進(jìn)行心理干預(yù)，以期達(dá)到影響患者的應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持狀況及心理狀況，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量的目標(biāo)[23]。澳大利亞學(xué)者開展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[24]，275例研究對(duì)象主要為中年AMI或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后患者,其被隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施“心臟跳動(dòng)問題”主題的認(rèn)知行為療法和動(dòng)機(jī)訪談程序護(hù)理干預(yù)，目的是支持患者發(fā)展行為和認(rèn)知自我管理技能。干預(yù)4個(gè)月和12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組2年復(fù)發(fā)心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組降低明顯，且在增進(jìn)健康膳食行為和提高身體功能等方面的效果更加顯著，較大程度上幫助了患者重返社會(huì)和回歸家庭，促進(jìn)了其身心健康。Mendes等[25]學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將來自8個(gè)臨床中心的2 481例AMI患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組進(jìn)行基于認(rèn)知行為療法的心理社會(huì)干預(yù)，干預(yù)6個(gè)月后結(jié)果顯示，干預(yù)組患者心理功能評(píng)分、生活滿意度評(píng)分和整體生活質(zhì)量評(píng)分均較對(duì)照組提高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在身體功能評(píng)分方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明該干預(yù)不能改善患者的身體功能，這與Murphy等[24]的研究結(jié)果相反。干預(yù)措施強(qiáng)度不夠、干預(yù)時(shí)間短暫的缺點(diǎn)導(dǎo)致干預(yù)的效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證[24]。Gulliksson等[26]的研究也表明了認(rèn)知行為療法在患者康復(fù)過程中的重要性，且證實(shí)與傳統(tǒng)護(hù)理的對(duì)照組相比，增加認(rèn)知行為療法的干預(yù)組的治療依從性更高，死亡率和AMI再發(fā)率更低，并有利于改善患者的心理健康和社會(huì)再適應(yīng)。綜上，認(rèn)知行為療法能夠有效地提高中青年AMI患者的心理社會(huì)適應(yīng)水平和生活質(zhì)量，但目前的研究在干預(yù)對(duì)某些功能的效果方面存在不一致的結(jié)論，加之存在缺乏長期的效果評(píng)價(jià)的不足，均提示進(jìn)一步深入研究的必要性。

3.2心臟康復(fù)干預(yù)模式 心臟康復(fù)干預(yù)是指為心臟疾病患者提供包括健康教育、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、體育鍛煉和壓力管理建議等方面的復(fù)雜措施[27]，是一種分階段、具有清晰目標(biāo)且循序漸進(jìn)的綜合心臟康復(fù)干預(yù)模式。Yonezawa等[28]學(xué)者對(duì)109例完成一期心臟康復(fù)的中年AMI患者進(jìn)行二期心臟康復(fù)，干預(yù)的重點(diǎn)為每周1次由專業(yè)團(tuán)隊(duì)為患者制定或調(diào)整詳細(xì)的康復(fù)方案，并提供及時(shí)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練咨詢，干預(yù)后結(jié)果顯示，與未參加二期心臟康復(fù)的對(duì)照組患者相比，試驗(yàn)組患者在AMI發(fā)病后6個(gè)月的工作壓力源明顯減少，工作心理壓力降低，但在焦慮、抑郁癥狀改善方面，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，以運(yùn)動(dòng)鍛煉為主導(dǎo)的心臟康復(fù)干預(yù)能夠改善中青年AMI患者的心理社會(huì)適應(yīng)水平，但效果較為局限。Spiroski等[29]的研究對(duì)54例接受冠脈搭橋術(shù)治療的中年心肌梗死患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，住院心臟康復(fù)計(jì)劃和門診康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施，可促使呼吸交換率達(dá)到峰值，增強(qiáng)了患者的運(yùn)動(dòng)耐受性和心肺功能，有利于鍛煉其重返工作和回歸社會(huì)的能力，并且在心臟康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行的過程中，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良心血管事件。Peixoto等[30]的研究將經(jīng)歷AMI后處于低心血管風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，干預(yù)組予早期漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)，特點(diǎn)是在AMI后12 h即開始早期動(dòng)員，出院后30 d進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，該心臟康復(fù)干預(yù)模式明顯改善了干預(yù)組患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和身體功能。同時(shí)，生活質(zhì)量的提高亦從側(cè)面反應(yīng)了干預(yù)組AMI患者在生理、心理、家庭和社會(huì)等方面的適應(yīng)狀況良好[31-32]。綜上，心臟康復(fù)干預(yù)模式有益于中青年AMI患者的心理和社會(huì)適應(yīng)，但是樣本量小和僅評(píng)價(jià)短期效果這兩方面的不足導(dǎo)致了現(xiàn)有研究結(jié)果的說服力有所削弱。

3.3夫妻二元干預(yù)模式 伴侶雙方共同面臨慢性病等事件的壓力與挑戰(zhàn)稱為二元壓力[33]。二元應(yīng)對(duì)即為伴侶雙方面對(duì)二元壓力事件時(shí)的共同反應(yīng)與對(duì)策[33]。夫妻二元干預(yù)模式是指患者及其配偶采取二元應(yīng)對(duì)的方式共同感知、評(píng)估和溝通壓力，培養(yǎng)技能，積極應(yīng)對(duì)，以達(dá)到改善夫妻間親密關(guān)系和生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)的目的[34]。Macken等[35]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究對(duì)象主要為中青年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者，干預(yù)組患者及其伴侶均接受個(gè)性化的治療計(jì)劃和咨詢，對(duì)照組僅患者接受個(gè)性化治療計(jì)劃，干預(yù)3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，以夫妻雙方為中心的干預(yù)比單獨(dú)關(guān)注患者的干預(yù)更能改善患者及其伴侶的生活質(zhì)量和婚姻質(zhì)量，并可在干預(yù)后期有效改善患者的身體功能，降低其抑郁水平。Rowland等[36]研究發(fā)現(xiàn)，配偶參與心臟康復(fù)能夠最大程度地減少夫妻間未協(xié)商情況的發(fā)生，促進(jìn)夫妻雙方支持性交流以及在共同制定飲食計(jì)劃和體育鍛煉目標(biāo)上達(dá)成良好的合作伙伴關(guān)系，進(jìn)而增強(qiáng)患者及其配偶的健康飲食行為和鍛煉依從性。這與Yates等[37]的研究結(jié)果一致。以上研究表明，夫妻二元干預(yù)作為一種創(chuàng)新且有效的干預(yù)模式，對(duì)改善中青年AMI等心臟病患者的身體功能、抑郁狀態(tài)、合理膳食及體育鍛煉等方面均具有積極的促進(jìn)作用，進(jìn)而促進(jìn)患者順利重返家庭、回歸社會(huì)[31-32]。但現(xiàn)有的研究存在隨訪時(shí)間短、樣本含量小、樣本來源不充足且欠缺代表性等不足，提示著未來研究需要注意完善的方面。

3.4遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)模式 遠(yuǎn)程照護(hù)是指通過微信平臺(tái)、基于智能手機(jī)的應(yīng)用程序、可穿戴設(shè)備等提供患者所需的衛(wèi)生保健、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)的一種新型遠(yuǎn)距離服務(wù)模式[38]。新西蘭的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[39]中，162例成年AMI等冠心病患者被隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組；對(duì)照組接受監(jiān)督的8～12項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，干預(yù)組實(shí)施基于手機(jī)和傳感器系統(tǒng)的家庭式遠(yuǎn)程監(jiān)控運(yùn)動(dòng)康復(fù)。干預(yù)12周后結(jié)果表明，遠(yuǎn)程心臟康復(fù)與傳統(tǒng)心臟康復(fù)在控制心血管危險(xiǎn)因素、提升自我效能、增加鍛煉時(shí)間和提高健康相關(guān)生活質(zhì)量等方面具有同等的效果，而在成本效益及患者咨詢和反饋便利性的方面，遠(yuǎn)程干預(yù)模式則明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)模式[39]。王翠等[40]對(duì)100例中青年P(guān)CI術(shù)后患者的研究中，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加基于移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序結(jié)合微信、電話的遠(yuǎn)程照護(hù)式健康管理。干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組疾病相關(guān)認(rèn)知得分高于對(duì)照組，表明該干預(yù)模式可有效改善患者的疾病認(rèn)知和自我管理水平，并在一定程度上促進(jìn)了患者重返家庭和社會(huì)[32,40]。綜上，遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)模式在改善中青年AMI患者疾病認(rèn)知、自我效能、運(yùn)動(dòng)耐力等方面具有顯著的效果，進(jìn)而促進(jìn)了患者心理社會(huì)的再適應(yīng)和生活質(zhì)量的提升。但是目前應(yīng)用于中青年AMI患者心社會(huì)適應(yīng)領(lǐng)域的遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)模式缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用流程及評(píng)價(jià)體系，這可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生某種程度上的偏倚。因此，遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)模式對(duì)中青年AMI患者心社會(huì)適應(yīng)所帶來的益處尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5綜合心理社會(huì)干預(yù)項(xiàng)目 綜合心理社會(huì)干預(yù)項(xiàng)目的范疇涵蓋了生理、心理、社會(huì)、家庭等層面，主要通過實(shí)施綜合替代學(xué)習(xí)經(jīng)歷、認(rèn)知行為、自我管理和社會(huì)支持等方面的心理社會(huì)干預(yù)，以期達(dá)到改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的目標(biāo)[41]。Hegewald等[42]研究發(fā)現(xiàn)，以人為導(dǎo)向的生理、心理干預(yù)加上以工作為導(dǎo)向的職業(yè)干預(yù)組成的聯(lián)合心臟康復(fù)干預(yù)程序可在一定程度上提升中青年AMI患者的重返工作率，提高患者重返工作的信心，促進(jìn)其重返工作再適應(yīng)。張承英等[43]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，表明該干預(yù)方式可有效促進(jìn)患者心理健康，有助于其早日回歸家庭和社會(huì)。然而，國外一項(xiàng)Meta分析[44]結(jié)果表明，由職業(yè)干預(yù)和社會(huì)心理干預(yù)組成的綜合干預(yù)，可提高AMI患者重返工作后的前3個(gè)月的工作效率，但在6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)并未顯示明顯效果。工作效率是體現(xiàn)重返工作后是否適應(yīng)的重要指標(biāo)。研究[44]結(jié)果表明，綜合干預(yù)可促進(jìn)患者重返工作早期的適應(yīng)水平，但無中遠(yuǎn)期效果，這與目前相關(guān)干預(yù)性研究開展的不充分、不深入，以及現(xiàn)有研究樣本含量均較小等有著密切的關(guān)系。

3.6其他干預(yù)方法 其他干預(yù)方法有簡短策略治療法和結(jié)構(gòu)性個(gè)體結(jié)合團(tuán)體干預(yù)。波蘭學(xué)者Rakowska等[45]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，簡短策略治療法心理干預(yù)可有效改善中青年AMI患者的心理壓力，并顯示出長期的效果，同時(shí)可降低AMI再發(fā)率和死亡率，但是其對(duì)社會(huì)功能恢復(fù)方面的影響仍待進(jìn)一步探討。陳黎黎等[46]研究表明，結(jié)構(gòu)性個(gè)體結(jié)合團(tuán)體積極心理輔導(dǎo)可明顯緩解中青年AMI患者發(fā)病后創(chuàng)傷應(yīng)激心理狀況，促進(jìn)其心理成長，改善遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量。可見，上述2種干預(yù)方法可在一定程度上改善患者的心理健康，這可能間接地促進(jìn)其家庭和社會(huì)的再適應(yīng)，但是由于兩者均缺乏理論框架的指導(dǎo)，故均不足以形成一種系統(tǒng)的針對(duì)中青年AMI患者心理社會(huì)適應(yīng)的干預(yù)模式，并且缺乏理論框架的指導(dǎo)是導(dǎo)致研究結(jié)果說服性不強(qiáng)的重要原因，這為未來的干預(yù)性研究作出了重要的提示。

4 小結(jié)

心理社會(huì)適應(yīng)干預(yù)可緩解中青年AMI患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低再入院率和死亡率，提高遵醫(yī)行為和生存質(zhì)量，使其更好地回歸家庭、社會(huì)。但是現(xiàn)有的研究存在樣本量小、干預(yù)時(shí)間長短不一、評(píng)價(jià)指標(biāo)較為局限且參差不齊、干預(yù)缺乏理論框架指導(dǎo)等不足，故現(xiàn)有心理社會(huì)適應(yīng)干預(yù)模式對(duì)中青年AMI患者帶來的效果的可靠性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。這提示未來需要進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量、長期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)不同心理社會(huì)適應(yīng)干預(yù)模式對(duì)中青年AMI患者的效果，另外，在完善理論框架的指導(dǎo)、明確敏感指標(biāo)及構(gòu)建統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等方面亟需進(jìn)一步的深入探索。