成年人腸鏡檢查前腸道準備的循證實踐

曹瑋 程云 潘艷 朱雪晴

(復旦大學附屬華東醫院,上海 200040)

基金項目：復旦大學-復星護理科研基金項目(編號：FNF201823)

作者簡介：曹瑋(1985-),女,上海,本科,主管護師,護士長,研究方向:護理管理，臨床護理

結直腸癌目前在我國腫瘤發病率排名第三[1]，結腸鏡檢查是診斷結直腸疾病最直觀、最有效的方法，是目前主要用于大腸癌篩查的方式。腸道的清潔狀況對結腸鏡檢查、治療的成敗有至關重要的作用，腸腔內糞水及氣泡較多會直接影響內鏡醫生的觀察視野，不僅增加漏診率，也會加大治療難度。腸鏡檢查前腸道準備的準備天數1～4 d，檢查前飲食要求有流質、少渣飲食等，口服導瀉劑的種類及劑量不一致。腸道準備的相關內容包括飲食方案、準備天數、藥物劑量的使用，無論從飲食準備天數還是藥物的使用,都缺乏基于最佳證據的腸鏡前腸道準備的標準流程。因此，本研究旨在將基于循證的成年人腸鏡前腸道準備的最佳證據用于腸鏡檢查患者，規范護理實踐行為，正確指導患者進行腸道準備，提高腸鏡前腸道準備合格率。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次證據應用的臨床場景為復旦大學附屬華東醫院，證據引用前后共納入180例腸鏡檢查患者。患者納入標準：(1)年齡16～60歲。(2)對本項目知情并同意。(3)具備聽說讀寫能力。(4)首次進行腸鏡檢查的患者。排除標準：明確患有腸道腫瘤者，精神障礙或溝通交流障礙患者。

1.2方法 本研究遵循復旦大學循證護理中心的證據臨床轉化模式[5]，于2019年9月-2020年6月，使用JBI在線工具“臨床證據時間應用系統(practical application of clinical evidence system,PACS)”,以及“研究與實踐轉化系統(getting research into practice,GRIP)”,分證據應用前的基線審查、科研證據臨床應用及證據應用后的再審查3個階段。

1.2.1證據運用前的基線審查

1.2.1.1確定審查問題 提出問題：腸鏡檢查患者標準化腸道準備方案，轉化為臨床問題：P(population)：腸鏡檢查的成年人。I(intervention)：(1)給予書面/電子化的腸鏡前的健康宣教。(2)腸鏡檢查前一天進食少渣飲食。(3)患者在檢查前12 h、11 h、6 h各服用1L聚乙二醇口服清潔劑。(4)腸鏡檢查前不使用灌腸劑。(5)腸鏡檢查前不使用促胃動力藥。P(professional)：經過培訓的醫護人員。O(outcome)：腸道準備合格率。S(setting)：上海某三級甲等綜合性醫院。T(type of evidence)：系統評價、指南、證據總結。

1.2.1.2組建證據應用項目小組 證據應用小組成員共9名：來自JBI護理中心的導師1名，負責循證培訓和指導；項目負責人1名，負責對組員方案設計、指揮協調、數據分析等；護理專家1名，負責人力資源支持和聯絡，提供專家意見，協助臨床護理質量改進策略的制定；證據所在病區的骨干3名，負責對護士的培訓及指導，證據實施、數據收集，醫護間的溝通與協調；營養師1名，負責腸道準備前飲食菜單配置；病區主任醫師2名，協助質量改進策略的實施。

1.2.1.3構建臨床實踐質量審查標準 檢索Cochrane library、JBI ConNECT+、National Guideline Clearinghouse (NGC)、Sino Med、Web of Science、PubMed、BMJ Best Practice、Up To Date、The Guidelines International Network(GIN)、National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫和維普數據庫。英文關鍵詞包括：Colonoscopy；Bowel Preparation/Diet/Intervention/Nursing/medication，中文關鍵詞包括腸鏡、腸道準備/飲食/干預/護理/用藥，檢索文獻的研究設計為系統評價、臨床實踐指南、證據總結；研究環境包括符合國家資質的正規醫療場所；語種限定在英文、中文；檢索時間限定在建庫至2019年10月。剔除重復文章，最終納入文獻119篇。剩余文獻由2名研究者獨立完成標題、摘要及全文的瀏覽，嚴格按照納入排除標準進行文獻篩選，本研究最終納入指南3篇及1篇證據應用推薦意見。見表1。

表1 納入腸鏡檢查前腸道準備最佳指南

1.2.1.4文獻質量評價 3篇指南均按照AGREE II標準進行評價。3篇指南經標準化評分，6個領域各自評分皆在50%以上，評價結果為強烈推薦。另一篇系統評價，審查小組根據AMSTAR2標準[10]評價證據，其評價結果為高。最終將這4篇文獻納入。

1.2.1.5證據匯總及描述 本研究的證據來自于4篇文獻，本研究統一采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)進行證據的匯總評價[11]，共構建了6條質量審查指標進行臨床應用，見表2。

表2 最佳證據及臨床實踐審查指標

1.2.1.6資料收集方法 (1)查檢表，針對審查指標1-6自行設計腸鏡前腸道準備查檢表，采取現場觀察法，評估護士審查指標的執行情況，符合審查指標行為或現象記為Y，不符合的記為N，不適用的記為NA，計算符合標準的百分比。(2)訪談法：對患者進行訪談，了解其對于腸道準備內容的相關知曉情況，包括標準1、2、5。對護士進行訪談及知識問卷測試，了解護士對腸鏡前腸道準備知識的了解掌握情況。(3)查閱病歷法：查看患者的門診病史，了解其有無使用相關不推薦藥物，包括標準3、4、6。

1.2.1.7基線質量審查 以門診為審查場所，于2019年9月1日-12月30日開展基線審查。共納入90例行腸鏡檢查患者作為基線審查對象。按上述質量標準由護士長和病區質量控制小組成員逐條進行質量審查。將審查結果錄入JBI臨床證據實踐應用系統。

1.2.2證據的臨床應用 于2020年1月1日-3月31日開展臨床應用，通過對患者進行訪談、對護士進行訪談及知識問卷測試，查看門診病歷，分析證據執行不佳障礙因素，包括：護士缺乏最佳實踐證據的了解，缺乏詳細的少渣飲食的宣教表單，缺少標準化的腸鏡前腸道準備流程，并制定行動策略如下。

1.2.2.1對醫護人員實施腸鏡前腸道準備相關知識培訓 基線審查表明：醫生及護士對最佳實踐證據缺乏了解，其中護士12名，職稱：主管護師3名，護師6名，護士3名；學歷：本科7名，大專5名；護士均未接受過證據轉化培訓。醫生4名，其中消化內科醫生2名，普外科醫生1名，營養科醫生1名；男性2名，女性2名，年齡(54±6.82)歲；職稱：主任醫師3名，副主任醫師1名；學歷：博士2名，碩士2名，均為臨床一線醫生。醫護中僅1名接受過證據應用培訓。

醫護培訓采用以下策略：(1)制定腸鏡前腸道準備的培訓課程。采用PPT形式展開授課，課程內容包括大腸癌的流行病特征，腸鏡檢查及腸道準備的重要性，少渣飲食的定義及具體內容，波士頓腸道準備評分量表的內容及意義，腸道準備的最佳實踐證據等。授課3次，每次30 min。同樣的內容授課2次，以確保所有醫護人員都接受培訓。(2)制作培訓小手冊和資料，內容包括：腸鏡前腸道準備流程，少渣飲食的菜品內容，波士頓評分量表。(3)培訓后進行測試以了解臨床人員的掌握情況。授課前后，全科室進行了相關問題的書面考試，考核平均分由72.35分上升到96.71分。

1.2.2.2制定腸鏡前腸道準備少渣飲食菜單 審查發現，醫生及護士無法準確詳細地表述少渣飲食的具體內容，患者也缺乏少渣飲食概念及參考內容，尤其是糖尿病患者的飲食總熱卡控制。因此，由營養醫師制定規范化的少渣飲食菜單，菜單具體到早餐、午餐、晚餐及加餐具體的菜品內容，并制定了糖尿病患者飲食總熱卡限額，讓醫護人員及患者一目了然，有據可依。

1.2.2.3完善腸鏡檢查前腸道準備標準化流程 基線審查發現，腸鏡前腸道準備流程中，醫護人員缺乏相關的評估工作，缺乏標準化的詢問內容，包括患者用藥情況、飲食情況、大便次數及形態情況，檢查后也未做好完善的健康宣教。因此，審查小組重新設計制定了腸鏡檢查標準化流程。要求在健康宣教時，護士做好患者評估工作，包括有無糖尿病、有無服用抗凝藥物等，由專職護士做好口頭及紙質的健康宣教工作。腸鏡檢查當天，由護士詢問患者腸鏡準備的飲食、用藥情況，檢查當天的禁食禁水情況，患者通過圖文并茂的排便彩色圖告知護士大便性狀。以上情況皆達標者，即可進行腸鏡檢查，不合格者，如大便性狀不達標者，了解其具體原因，與醫生共同評估，增服瀉藥或擇期再次行腸鏡檢查。患者腸鏡檢查后，由醫生根據腸鏡檢查情況，進行腸道準備評分，護士查看腸鏡檢查結果并告知患者檢查后相關注意事項。

1.2.3證據應用后審查 在2020年4月1日-8月31日對門診90例腸鏡檢查患者進行了證據應用后的再審查。審查方法同基線審查，2組患者一般資料比較，見表3。

表3 2組患者一般資料比較(n=90)

1.3評價指標 (1)患者腸道準備合格情況，采用Boston腸道準備量表(BBPS)[12]，總分0～9分，為左半結腸、橫結腸及右半結腸評分之和。糞便量多，抽吸及洗滌后，仍會掩蓋腸道黏膜，嚴重影響腸鏡檢查為0分，含有少量糞便及(或)不透明液體，可看清腸黏膜為2分，結腸黏膜清晰可見、無糞便殘渣或僅少量糞便或清澈液體為3分。得分越高清潔度越好。液體量評分以少、中及大量為0、1、2分。記錄證據應用前后患者的腸道準備清潔情況，波士頓評分按最差～清潔分為4級(0～3分)，總分0～9分。波士頓量表≥6分提示腸道準備合格[12]。(2)患者對腸鏡前腸道準備飲食、藥物執行依從性。符合腸道準備飲食、藥物執行的標記為是Y，不符合記錄為否N。計算患者行為符合標準的例數及百分率。(3)醫護人員各項審查指標執行情況。

2 結果

2.12組患者腸道準備評分比較 見表4

表4 2組患者腸道準備評分比較

2.22組患者腸道準備執行及不良反應情況 見表5和表6。

表5 2組患者腸道準備執行情況[例(百分率，%)]

表6 2組患者證據應用前后不良反應情況[例(百分率，%)]

2.3證據應用前后各項審查指標的執行情況 見圖1。

圖1 證據應用前后審查指標的執行情況(%)

3 討論

3.1循證實踐方案實施的有效性

3.1.1最佳證據應用有效提高患者腸道準備的飲食執行情況 腸道準備情況，直接關系到內鏡醫生的操作。腸道準備充分有否與患者的準備依從性息息相關。證據應用后，患者的腸道準備時間由原先的3 d縮短至1 d；另一方面，飲食準備方案由原先的2 d少渣飲食加1 d流質飲食方案簡化為1 d少渣飲食；同時為患者提供少渣飲食菜單，讓患者有據可依，從而提升了患者腸鏡檢查前飲食準備的依從性。患者采用不同劑量的藥物準備方案，不良反應無統計學差異。

3.1.2最佳證據應用有效提高患者腸道準備合格率 腸鏡檢查時，腸腔內糞水及氣泡較多會直接影響內鏡醫生的觀察，不僅增加漏診率，也會加大診療難度[13-14]。通過最佳證據的應用，腸鏡檢查患者腸道波士頓評分顯著提高(P<0.05)，由此驗證腸道準備合格率明顯增高。

3.1.3最佳證據應用提高臨床醫護人員對腸道準備的認識 課題研究中發現醫護人員對腸道準備缺乏相關循證知識，腸道準備標準不統一、不規范，流程不完善。為改善這種狀況，我們通過對臨床人員進行培訓，將最佳證據有效地應用到實踐中，本研究遵照復旦大學循證護理中心的證據臨床轉化模式，將最新公布的腸鏡前腸道準備的臨床指南、臨床最佳實踐等相關信息引入臨床實踐，通過人員教育與培訓、飲食菜單制定、流程改進等方面，從根本上提高了臨床醫護人員對腸道準備的認識。同時，通過開展證據應用項目，建立腸鏡前腸道準備患者的標準化流程，實施系統的理論和臨床培訓，均有助于護理質量的提升。

3.2循證實踐方案具有可行性、適宜性 在循證實踐過程中，如何將現有的證據整合到臨床實踐中，是項目成功的關鍵。證據的臨床應用需要充分考慮證據的推薦級別以及應用的臨床情景，使其具有可行性[15]。成年人腸鏡前腸道準備的循證實踐是基于復旦大學循證護理中心的證據臨床轉化模式，通過基線審查、證據應用、證據應用后再審查三個階段，通過對臨床一線人員進行證據的可用性調研，選擇具有可行性、適應性的證據進行循證實踐，將指南證據條目轉化成臨床具體的可操作行為。在實踐中，注重醫護人員的培訓、構建平臺、加強患者的宣教指導等一系列措施，督查臨床的具體實施行為，并接受反饋。保證了循證臨床實踐方案在臨床中的可行性和適宜性。實踐中，新的流程實施順利，醫護行為改善，患者依從性增加，體現了循證實踐方案在研究場所的可行性和適宜性[16]。

3.3外部推廣的局限性 (1)護理人員缺乏對循證護理的了解，缺少對循證護理應用的意識[15]，對于腸鏡前腸道準備的最佳證據推廣于臨床具有一定的阻礙。(2)由于患者文化水平的高低不同，對紙質版的理解能力不同，易導致腸道準備結果的差異。醫院人力資源一直處于緊張的狀態，對于門診患者無法做到一對一講解腸鏡前腸道準備方式。(3)現有的健康宣教模式以紙質版為主，缺少多媒體形式的健康宣教，包括現場的視頻講解、微信宣教、在線問答等模式，今后的宣教模式中，需增加更多的多媒體宣教方式，讓患者充分掌握腸鏡前腸道準備方式，提高其腸道準備合格率。

綜上所述，本研究通過完善腸鏡檢查前腸道準備飲食、藥物劑量以及護理流程，規范腸道準備，提升了患者腸道準備合格率，強化了臨床護理質量。在今后的工作中，我們應加強腸鏡檢查前腸道準備最佳證據的臨床應用，對全院護士進行腸鏡檢查前腸道準備知識培訓，應用標準化的準備流程，及時關注證據的更新并應用于臨床，根據證據的可行性和有效性，將證據納入護理常規，改善患者的臨床結局。