聯合營養管理路徑在維持性血液透析患者中的應用

黃海英 張永芳 郭鵬 富立群

(1.上海建橋學院健康管理學院，上海 201306；2.上海健康醫學院附屬周浦醫院，上海 201318)

基金項目：上海市浦東新區科技發展基金項目(編號：PKJ2019-Y38)

作者簡介：黃海英(1987-)，女，山東濟寧，碩士，護師，實訓中心副主任，研究方向：慢病護理與管理，護理教育

通信作者：張永芳，E-mail：93118415@qq.com

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)的主要治療方法之一[1]。隨著國家醫保制度的完善和生活條件的提高，越來越多的ESRD患者通過長期的血液透析治療來改善生存質量，MHD患者群體逐年遞增[2-3]。研究[4]顯示，透析時導致營養物質流失所造成的營養不良發生率達30%～66.7%，營養不良對MHD患者產生諸多不良影響，可以導致患者免疫力下降，進而出現感染和非感染并發癥，嚴重影響患者透析效果和生活質量，是影響患者預后和死亡率的重要因素之一[5-6]。2019年英國國立指南網 (the national institute for health and care excellence，NICE)發布慢性腎臟病營養不良臨床實踐指南[7]，建議對血液透析患者定期實行營養評估，并建議與營養科等相關專業聯合在內的多學科給予明確診斷，排除導致營養不良的影響因素，給予對癥治療和營養管理。目前，國內外有關MHD患者營養管理的相關研究多以醫生給予的營養干預或護士主導的健康教育為主[8-9]，尚未見較為系統的多學科聯合營養管理方案在MHD患者中的應用。為建立一種較為有效的聯合營養管理方案，充分發揮護士的優勢，我院血透室組建了研究團隊，構建了聯合營養管理路徑，并于2019年7月-2020年1月對66例患者實施干預研究，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選擇上海健康醫學院附屬周浦醫院血液凈化中心進行規律透析治療的終末期腎臟病患者66例為研究對象。納入標準：(1)進行規律血液透析治療≥3個月。(2)每周進行常規血液透析3次。(3)年齡≥18歲。(4)意識清楚、能溝通表達、有讀寫能力。(5)自愿參加、配合本研究。排除標準：(1)合并急慢性炎癥、心力衰竭、惡性腫瘤等病情不穩定者。(2)近期有發生感染、發熱、腹瀉及手術、創傷者。(3)研究開始前≤6個月進行輸血、使用白蛋白、糖皮質激素者。剔除標準：研究開始后出現嚴重并發癥和未能全程配合本研究者。研究獲得醫院醫學倫理委員會批準(倫理號：2020-C-009-E01)，取得患者或其家屬同意并簽署知情同意書。在干預后第2個月時1例自愿退出，第3個月時1例轉院治療，1例死亡；第5個月時1例轉科治療。故最后全程參與本研究并收集完整資料的患者共62例。研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料(n=62)

1.2方法

1.2.1聯合營養管理方案的構建 研究小組通過文獻回顧法，檢索國內外相關指南及共識，并進一步整理相關疾病營養管理及護理等方面的研究內容形成聯合營養管理路徑草案，組織專家會議，結合專家意見修改并形成實施路徑，見圖1。

圖1 維持性血液透析患者聯合營養管理路徑

1.2.2組建營養支持小組(nutrition support team，NST) 依據營養管理路徑實施細則，組建NST。團隊成員包括：血液凈化中心護士長1人，血液透析專科護士6人，腎內科醫生1人，營養師1人，藥劑師1人，研究者本人共11人組成。根據最終形成的MHD患者營養管理路徑，制定小組成員的分工和職責。由課題組負責人對NST人員進行方案和路徑培訓，由副主任營養師對責任護士進行營養管理知識的系統培訓，包括飲食3 d日記的記錄方法、MHD患者飲食原則指導、食物種類的選擇、推薦攝入標準、食物交換份、飲食處方、溝通的方法和技巧等。以理論和實踐的形式進行，共培訓5次，每次1或2學時。于第5次培訓結束時，對小組成員進行模擬案例考核，以檢驗其對MHD營養管理路徑運行和評估工具培訓等知識的掌握程度，確保責任護士在實施干預計劃時的同質性。

1.2.3聯合營養管理過程 患者入組后根據聯合營養管理路徑實施干預。

1.2.3.1營養評估 NST成員依據職責分工對入組研究對象進行營養評估，其中護士對患者進行一般資料和自我管理行為能力調查評估，教會患者攝入量的測量和計算，指導患者準確記錄3 d飲食日記并回收；營養師采取患者人體測量學資料并進行營養評估；醫生對患者病情病史、治療方案等情況結合化驗結果進行綜合評估。

1.2.3.2營養診斷 根據以上綜合評估確定患者營養等級和存在的營養相關問題。

1.2.3.3營養干預 組織NST聯合查房，結合綜合評估的結果、營養診斷、患者個體情況給予個性化的營養干預，設定改善目標，由營養師開具營養處方，醫生開具醫囑，藥劑師用藥指導和護士健康教育并跟進患者落實效果。對營養狀況良好的患者(MQ-SGA評分≤10分)，給予營養教育+飲食指導=預防營養不良的發生；對營養不良患者(MQ-SGA評分≥11～20分)，給予營養教育+飲食指導+膳食處方+口服營養(如低磷蛋白粉)=支持改善患者營養狀況；對嚴重營養不良患者(MQ-SGA評分21～35分)，給予營養教育+飲食指導+膳食處方+腸外營養支持(如氨基酸、白蛋白靜脈輸入)=改善患者營養狀況。實施過程中觀察患者有無不良反應，及時發現問題改進計劃，促進有效實施。

1.2.3.4營養監測 根據MHD患者聯合營養管理路徑每4周進行1次NST聯合查房再評估，采集每季度化驗結果中主要的營養相關的生化結果，再次進入路徑循環。

1.3評價指標 對研究對象干預前(T0)、干預后3個月(T3)及干預后6個月(T6)的營養狀況、飲食結構及自我管理行為能力進行觀察。

1.3.1營養狀況 采用改良定量主觀評估表(MQ-SGA)[10]評估MHD患者的營養狀況，包括病史(體質量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動能力、疾病與營養相關)和體檢(皮下脂肪丟失、肌肉萎縮)兩個部分，共7個條目，由輕到重5個水平進行評分，采用5分計分法，總分為7～35分。評價標準：≤10分為營養良好，11～20分為輕度營養不良，21～35分為嚴重營養不良。

1.3.2飲食結構 采用膳食調查法[11]，向研究對象發放3 d飲食日記記錄表。記錄方法：即研究對象連續記錄3 d內進食攝入的所有食物，包括1 d透析日、1 d非透析日和1 d休息日。記錄內容：明確記錄攝入食物的名稱、原料、重量、烹飪方法和所用到的主要調料。收集方法：比如入組患者每周透析3次，即每周1、3、5來院行透析治療，資料收集周期即于患者周3來院行血液透析治療時發放記錄表，告知研究對象于周5早上開始連續記錄周5、周6、周日3d的所有飲食攝入(即1天透析日、1天非透析日和1天休息日)，于周4晚電話提示研究對象記錄注意事項，以免漏記、錯記；告知在下周一來院透析時收集并核查；向研究對象提供臺式食物稱和帶有刻度的碗碟，確保研究對象記錄客觀、精確。分析方法：運用上海某營養計算分析云平臺[12]進行食物中能量物質的轉化分析，詳細了解蛋白質、能量攝入總量，以及鈣、磷、鈉、鉀等微量元素的平均攝入量。該方法操作簡單，重復性高，是美國腎臟病預后質量倡議中(kidney disease outcomes quality initiative，K/DOQI)推薦的臨床評估患者飲食攝入最常用的方法[11]。

1.3.3自我管理行為能力 采用《MHD患者自我管理行為能力問卷》[13]在研究對象開始透析治療平穩后，由NST護士在床旁采用經培訓后的統一術語面對面向患者解釋詢問調查。該問卷包括飲食及液體攝入行為、身體活動、心理社會行為與治療行為4個維度，27個條目，每個條目有“總是”“經常”“很少”與“從不”4個選項，并按照1～4級評分法，分別賦予4、3、2、1分，各維度評分為相關條目分值相加所得，得分越高表示自我管理行為能力越好，反之則較差。該問卷經預測試具有較好的內部一致性，Cronbach′s α為0.819[13]。本研究中該結局指標評價標準為總分=100分，>80分為高水平；總分60～80分為中水平；總分<60分為低水平。

2 結果

2.1不同干預時段營養不良發生率的比較 見表2。

表2 不同干預時間段營養不良發生率的比較[n=62，例(百分率，%)]

2.2不同干預時段飲食結構變化的結果分析 干預前、干預3個月和6個月營養素推薦每日攝入量達標情況分析，見表3和表4。

表3 不同干預時段營養素推薦每日攝入量達標情況分析(n=62)

表4 不同干預時段營養素推薦每日攝入量達標情況統計結果分析

2.3不同干預時段自我管理行為能力得分比較，見表5和表6。

表5 不同干預時段自我管理行為能力得分比較[n=62,(分，

表6 不同干預時間階段自我管理行為能力得分統計結果分析(n=62)

3 討論

3.1聯合營養管理路徑的實施有助于改善患者營養狀況 營養不良是透析患者最常見的并發癥之一，歐洲腎臟最佳實踐指南(european renal best practice，ERBP)和K/DOQI均認為營養不良是造成MHD患者多種并發癥及死亡率居高不下的重要因素[11，14]。本研究對MHD患者實施依據路徑的多學科聯合營養管理，結果如表2所示，在不同干預時間段營養不良發生率較前均有一定程度的改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。結果表明，該管理路徑的應用對改善患者的營養狀況具有一定效果。分析其原因在于本研究實施過程中護士和營養師共同對患者的營養狀況進行綜合評估，護士通過問卷調查了解患者的飲食結構和行為管理能力，營養師采用專業的量表進行營養狀況評估，同時結合醫生查房的情況，專業、全面、系統地綜合評估MHD患者存在的營養問題，能及時發現飲食結構存在的問題及不同程度的營養不良患者；對存在營養問題的患者由營養支持小組進行聯合干預，發揮各專業所長，綜合制定個性精準的營養支持方案，保障了營養干預更具針對性；同時結合路徑定期監測，可及時評價干預措施的有效性，形成循環持續改進，從而改善了患者營養狀態。這與徐九云等[15]使用聯合營養管理流程對肺結核患者實施營養管理，有效改善患者營養結局的研究結果相符。由此可見，多學科聯合的營養管理，可實現團隊之間的有效互動，與既往單一的干預模式比較，能綜合解決患者存在的營養問題并能保障干預措施的時效性；同時依據路徑實施干預，可保障干預執行的規范性。這對將來形成標準規范的營養管理模式具有一定的指導作用。

3.2聯合營養管理有助于改善患者的飲食結構 飲食攝入管理是MHD 患者營養管理的重點內容之一。研究[16-17]顯示，透析患者在飲食認知上還存在一定誤區，飲食結構不夠合理，各營養素的攝入量不能滿足營養需求是MHD患者存在的較為普遍的現象。本研究表3和表4顯示，干預前營養相關結局指標均低于標準值。經聯合營養管理后，MHD患者能量和蛋白質攝入量每日均值中位數達到了推薦攝入量，干預后3個月、6個月與干預前對照，差異具有統計學意義(P<0.05)。干預6個月后鈉攝入量的達標率達到了85.48%，磷攝入量的達標率達到了61.29%，與干預前對照，差異具有統計學意義(P<0.05)；鉀的攝入量控制整體達標率尚可；鈣的攝入量較干預前無統計學意義(P>0.05)，考慮其病因的繁雜性和飲食干預時間的有限性，故而未呈現顯著差異。研究[18]發現，營養專科護士主導的多學科營養管理對患者飲食行為方面進行管理，可降低并發癥的發生并可維持良性營養狀態。鑒于當前營養專科護士普及程度有限，本研究在改善患者飲食結構方面注重營養師和護士的聯合，通過飲食3 d日記進行膳食調查并采用營養分析軟件轉換成量化數據，以慢性腎臟病膳食指導國家行業標準推薦攝入量為評價指標[19]，對未達標患者進行“一對一”飲食結構糾正和個性化飲食處方干預，與傳統的護士主導的“直給式”健康教育等相比，本研究基于營養調查并將其轉化為客觀數據，能科學評估患者個體間差異，使營養支持措施更精準，且深挖患者疾病認知誤區，由此給予“聯合式”綜合干預，補充患者對疾病的全面認知，糾正飲食誤區，優化飲食結構，保障膳食平衡，進而改善患者營養狀況。

3.3聯合營養管理有助于改善MHD患者自我管理行為 MHD是一種長期慢性消耗性疾病，WHO提倡提高慢病患者的自我管理水平有助于延緩疾病進展，改善生存質量[20]。本研究在營養評估階段就由護士對MHD患者進行自我管理行為調查，摸清患者在自我管理行為4個維度方面存在的薄弱點，進而聯合制定“對癥式”管理方案并實施。表5和表6結果表明，在對患者進行聯合干預3個月和6個月末，自我管理行為能力總分明顯提高，并在不同維度的得分上也顯著提高，差異具有統計學意義(P<0.05)，與相關研究[21]一致。究其原因，通過綜合評估聯合制定的營養管理方案更具目的性和指向性；并通過定期聯合查房，關注患者反饋，增進醫患交流，促使患者社會支持感知水平升高，從而激發患者對自身營養問題的重視，主動提高自我管理行為能力，較以往護士單方面“填鴨式”健康教育方式，整合專業所長的聯合營養管理涵蓋飲食、運動、心理、治療等方面更具專業內涵。并且它還在充分尊重患者個體需求的情況下，積極調動患者主觀能動性，有效提升患者自我管理水平，盡可能規避“內耗”因素，間接保障良好的營養狀態，全方位促進生活質量的提升。

綜上所述，對慢性病患者進行科學規范的營養管理已成為眾多疾病綜合治療的基礎[22-24]。本研究通過多學科聯合營養管理規避多因素相互作用導致的MHD患者營養狀態下降，優化了患者飲食結構，糾正患者飲食誤區，激發患者自我管理的主動性，提高患者自我管理行為能力，改善了患者營養狀況，為MHD患者標準化營養管理提供新思路。由于時間及客觀條件的限制，本研究只進行了小樣本的實證研究，日后將進一步擴大樣本量并開展多中心研究以驗證其臨床效果，同時進一步改進方案的不足和實施過程中遇到的障礙，不斷完善該方案，爭取更深層次的探討。