護理管理者證據應用中領導行為的質性研究

付艷芬 王春青 朱政 胡雁

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.大理大學護理學院，云南 大理 671000)

作者簡介：付艷芬(1979-)，女，云南昌寧，博士后，副教授，院長，研究方向：循證護理學，護理心理學

通信作者：胡雁，E-mail：huyan@fudan.edu.cn

證據轉化已成為當今護理學科發展的熱點。通過對影響證據轉化因素的探究，學者們發現領導力在證據應用中起著重要作用[1-8]。然而，對證據應用中領導力的進一步研究，例如概念、領導行為、測量工具及其干預方案等方面的研究，在國內尚處于起步階段。成磊等[9]以變革型領導力中“卓越領導力的五種領導行為”為框架，首次探討了我國實施循證護理中護理管理者的領導實踐。而胡雁等[10]指出變革性領導力理論、權變領導理論以及綜合激勵理論也在我國證據轉化的成功案例中發揮了指導作用。本研究中，我們將以Yukl等[11]的領導行為分類方法為導向，以Gifford等[12]在2018年發表的研究應用中護理和相關醫療保健專業人員的10種領導行為為具體框架，進一步探索我國護理管理者在證據應用中的領導行為。

1 對象與方法

1.1研究對象 目前國內開展的循證護理證據應用項目主要包括復旦大學從2016年開始與臨床機構合作的“證據轉化與臨床應用”工作坊、復旦大學JBI(Joanna Briggs Institute)證據臨床應用項目以及各院校的博士、碩士課題。對以上3類循證護理證據應用項目進行抽樣，選取來自中國大陸16家醫院的45個循證護理證據應用項目。納入標準：(1)在臨床中順利完成了證據應用項目。(2)證據應用項目的負責人。排除標準：不愿意接受訪談的人員。根據納排標準，共有45名循證護理人員參加了該研究，其中20～29歲8名，30～39歲27名，40～49歲10名；本科學歷13名，碩士20名，博士12名；臨床工作經歷0～3年7名，4～10年14名，11～20年20名，21～30年4名；護理部主任6名，護士長15名，臨床帶教老師10名，一般護士3名，護理學院教師9名，研究生2名；工作場所為醫院的有35名，在大學的有10名，訪談對象一般資料。見表1。

表1 訪談對象一般資料

續表1 訪談對象一般資料

1.2方法

1.2.1研究設計 使用定性和描述性的研究設計[13-14]。遵循《定性研究統一報告標準》(consolidatescriteria for reporting qualitative research，COREQ)以確保嚴格性[15]。

1.2.2資料收集 通過訪談和觀察進行數據收集。

1.2.2.1訪談內容 訪談前通過閱讀文獻、小組討論后確定訪談提綱，主要包括以下問題：您能介紹您的循證護理證據應用項目嗎？您在證據應用項目過程中碰到了哪些障礙，其中最大的障礙是什么？您克服這些障礙是否得到幫助，什么樣的幫助？有哪些因素促進了證據應用項目？其中最大的支持是什么？在您開展的證據應用項目中，有哪些人起到關鍵作用，為什么？您怎么看待證據應用？您最大的成就感是什么？您有哪些收獲？如果再進一步開展證據應用項目，您覺著還需要哪些準備、醫院支持準備、自身認識和能力準備？訪談前研究者與訪談對象取得聯系，向訪談對象介紹研究的目的，獲取研究對象的同意并簽署知情同意書。訪談在安靜無干擾的環境中進行，并做好訪談的錄音與筆記。

1.2.2.2資料收集方式 主要通過4種方式收集資料：(1)參與了復旦大學循證護理證據應用工作坊項目中期督察，通過證據應用項目成員的匯報和現場觀察收集資料；項目完成后，對22名成員進行了訪談。(2)有目的地抽取12名復旦大學JBI證據臨床應用項目成員進行訪談；他們來自復旦大學護理學院及其7家附屬醫院，并且在2013-2016年完成了JBI證據臨床應用項目。(3)從復旦大學護理學院循證護理學方向選取博士、碩士課題中完成證據應用項目的研究生進行訪談，共訪談7名。(4)在中國知網上以“循證護理”“循證實踐”為關鍵詞檢索博碩論文，共檢索到30篇博士和碩士論文，對論文進行閱讀，初步選定15名進行訪談，最終通過電話、視頻訪談4名。每名訪談時長為26～68 min。

1.2.3資料整理與分析 資料分析的理論框架根據Yukl等[11]的領導行為分類方法，將領導行為分為三大類：以變革為導向、以關系為導向和以任務為導向，具體的每類下面的分類，以Gifford等[12]的研究應用中護理和相關醫療保健專業人員的10種領導行為為具體分析框架。本研究中使用指導式的內容分析[16]進行資料分析。轉錄文本返回被訪談者處進行確認。質性資料編碼的提取采用雙人核對，存在爭議者由第3人進行討論。最終由研究團隊討論后確定研究主題。NVivo 8.0質性資料分析軟件用于協助研究人員分析數據。

2 結果

2.1以變革為導向的領導行為

2.1.1與組織使命/愿景保持一致 護理管理人員主導的臨床證據應用符合醫院發展方向，和上級領導的期望一致。N18：“我們這個項目能夠順利進行，最大原因就是醫院也想在這方面做些什么，所以我就是跟他們在一條路，一條線上的想法，就是減少病人VTE(Venous thromboembolism，靜脈血栓栓塞癥)的發生?！盢20：“現在我們上海市質控中心對我們護理的質量，每一家醫院的質量的評價中就加了一點，科室的流程或者規范，是不是有循證的依據很匹配的，所以就是說如果來查到我們科室，至少我這個科室我是做過一點東西的，對吧！”

一個課時很難完成所有教學任務，因此教師可在課前錄制微視頻（如攝像軟件的使用和spss軟件使用方法）來提高上課效率。另外，教師也可通過培訓興趣小組，讓興趣小組成員在上課期間充當每組的“小組長”來幫助帶動其他同學更快完成本節實驗拓展課的教學任務。

2.1.2與跨學科同事建立聯盟 護理管理人員與跨學科同事建立聯盟，例如，通過與醫務人員協商改變常規，與其他部門或護理專家合作。N15：“后來我們不是有一個5·12護士節嗎？然后徐老師特地把康復科的醫生請過來，指給我們看說這是康復科的醫生，然后因為我們自己也在搞MDT(Multi disciplinary team)，其實這個項目有點像MDT的項目，多學科合作的，然后她就會告訴我他就會跟我說你要做的時候你可以找齊老師，齊老師也是可以的，他也是很樂意幫助的，那我后來就記住這個老師了，后來我去找了他……”N33：“……我會去找到他們三個中間最大的那個人，最大的就是最權威的那個人……我會找到那個最容易溝通的那個人，我會去找他……我會跟他說，你看這個孩子我剛才看了一下這個狀態比較好還可以的，經皮氧什么都挺好的，我說能不能微量的給一點，主要為了維持什么什么……所以他會說，哦，這個孩子我等一下再去看一看……等一下再去看一下他說，我說要么這樣子，可以讓心超室來做一個心超，然后看一下他腸系膜的血流到底怎么樣，對吧，然后再可以怎么樣怎么樣，反正跟他商量，那么這樣的一個結果，這樣的一個過程……不是這樣子的結果很有可能是否認的，但是我比較，我覺得這個過程會對整個證據的運用過程會顯得，就不要讓雙方就推證據的人，和用證據的人不要讓雙方起任何的沖突……”。

2.1.3參與策劃實施 參與證據應用的計劃實施活動并制定與臨床實際相符的策略，以便員工可以在實踐中使用研究證據。N04：“我們回去以后也跟護士長商量，她也參與就是非常深入的參與到我們這個項目，就是她會去每周去病房里面只要有鼻飼的病人，她都會去督察，因為我們現在都是責任制護理嘛！就是只要是我包干床位上的病人，那么就由我負責，然后護士長都會去督察，然后她也會拜托上班的，晚上當班的高年資護士，為我夜間的進行一個督察。”N14：“我覺得這個還是蠻好的，就是我在做的過程中，雖然我對循證也比較熟悉了，但是做的過程中還有護理部的領導，他們對于，剛開始這個從證據到指標，然后到如何去應用，然后這些策略怎么構建？反正就是這一系列的過程大家都有，參與的，就是大家就是不斷的跟我們進行溝通，不斷的修正，然后還有我們，嗯，后期的一個宣教資料都是在一個不斷的修正過程。最終敲定還是有領導看過之后覺得可以呀，然后還有我們領導就是護士長。我覺著就是前面有人替你把關還是很重要的，因為你做的大方向是沒有問題的?！?/p>

2.1.4支持變革 護理管理者通過具體行為支持變革。N10：“那怎么來讓他們一定要用呢，我就直接把所有的備皮刀全收掉了，你必須用，你不用不接手術，因為我們護士有權利的就是在導管室或者手術室在接病人的時候，護士要檢查的，醫生劃線畫了沒有，男病人醫生備皮備了沒有，我就規定了不備皮很簡單不接病人，醫生等得急了他肯定會下來備皮，對吧?！盢17：“包括整個護理部啊，主要是領導的支持，護理部會說我要查你們宣教的，健康教育的后臺后臺使用人數，然后他們之前可能并不很在意這個，一聽說要查后臺使用人數，護士長就很著急，掃掃掃讓每個人都掃一定要讓他們看?！?/p>

2.2以關系為導向的領導行為

2.2.1與員工溝通 護理管理者與工作人員溝通，提供和尋求有關變化原因、實現目標和審查結果的信息。N20：“是我們主動去問的，我們去咨詢他們，因為在開題的時候我們覺得時間很緊，然后特別是，在選題以后還沒有具體方案去執行的時候也有一點焦慮的，那么就是，就會問問他們吧，因為他們更加難了嗎？他們等于到那里也是幾天之內要出東西的就是會問問他們，你們當時是怎么弄的有哪些困難啊，對吧！”

2.2.2鼓勵 使用有針對性的語言，在實踐中使用研究證據，鼓勵工作人員提出問題和表達意見，同時將基于研究的實踐討論納入小組報告；提供明確的理由，說明基于研究的實踐發生變化會改善實踐，解決個人問題并在鼓勵員工做出改變的同時積極鼓勵員工。N11：“精神支持算么(精神支持啊，就是鼓勵你們)，我們張老師(護理部主任)一直都鼓勵下面的護士做科研項目，所以他也會問一下我們這個項目進行的怎么樣了，或者有什么問題嗎，就是會給我們主要還是一些指導，比如說我說可能有一個什么問題，他可能說就是從另外一個方面怎么怎么，我可能就找到這樣一個突破點來做這件事情?！盢15：“明確的我很支持，你們要支持他，你們要做，包括我們一開始開會的時候，開第一次會的時候我告訴席老師(護理部主任)，我們要開會她會主動說他一開始會主動問我們你們什么時候開會呀，要不要我來參加呀，要不要我來支持呀，我說要的呀，然后她就過來。”

2.3.1在政策中嵌入實踐 護理管理人員將基于研究的做法嵌入到政策中?！白o士長已經把焦慮量表整合到護士的日常記錄單中，必須記錄，要求下去，這件事情一定要去做，流程上已經在改了，你必須去做。”(復旦大學證據應用工作坊中期檢查，醫院1) N24：“……都是這個護士長協調一起去落實的……就是幫你定到這個，就是當時，病區的這個護士的各班職責里面去?！?/p>

2.3.2監測指標 護理管理者對證據應用的指標進行監控。N18：“……所以領導層面的話，他們肯定一開始會幫助我們，就是監督我們的護士一定要去評估患者的，而這個血栓，術后3 d的時候也需要去評估?！盢23：“她們就是放射科做的比較好的，她們護士長每天就會關注，就會對她說她說，這個病人的疲乏多少，這一床疲乏評分是多少，比前一天有沒有減輕，對吧！那護士長也關注的話，護士也潛移默化會在關注，也就看你的領導層重不重視，其實很多時候有影響的。”

2.3.3提供資源 護理管理者在證據應用過程中提供必要的設備和用品。N32：“包括我們之前很多時候就是不用那個洗必泰，就是沒有洗必泰，但是為了這個項目就是為了做這個項目，就是我們也去想辦法，就是去競爭洗必泰，就是這樣子，就是護理部啊真是給予很大的支持?！盢41：“我們沒有儲存空間，但是后面做著做著原來冰箱也很難獲得的，就是我的母乳喂養儲存那么多的話我可能要再買一個冰箱，結果后來我發現我跟科室提出來要去買冰箱的時候大家認為這不是問題，他們都覺得確實是有效果的，給我去買了然后我們就真的增加了一個新的冰箱，我的儲存空間相對于緩一緩，到了后期，我們科主任因為他想做這個事情，他現在給我準備了一個單獨的房間來儲存母乳，就是要比我原來的空間要更大上2～3倍，這是一個專門的房間，這樣的話。”

2.3.4支持學習活動 護理管理者支持有關循證實踐的學習和培訓活動。N08：“我們自己也有感受到，就是說真的是這樣，譬如說今天我們要舉行小講課，要培訓這個內容，如果單純的是我說，啊，護士可能會有一些抱怨的情緒啊，或者是什么呀！今天是站在護士長層面說，幾月幾號，我們要進行小講課，多講一個內容，他換個角度來說，那可能聽課的概念就完全不一樣，哦，我只是多講一個內容，而不是我在增加什么內容這樣子，他們主觀愿意接受的意愿要高很多。”N15：“4月份那個禮拜，開班了一個禮拜，是我病房剛剛開張的那個禮拜，剛開張我就去上課了，整個開張一個禮拜的時候我不知道病房發生了什么事情，我都在上課，就是我覺得，起碼護理部的老師，他是支持我去上課的，因為你想一個病房開張，護士長都不在，整個一個病房最忙的最亂的那個禮拜都不在，但是他們都可以允許我去做?！?/p>

3 討論

3.1證據應用中，護理管理者的領導行為涉及各個層級 有研究顯示，護理管理人員處于最佳位置，可以影響循證實踐的實施[17]。領導力在解決護士證據應用中所涉及因素的復雜性方面發揮了多方面的作用。Stetler等[18](2014)指出，護理領導行為會因職位類型和層次結構的不同而有所差異，證據[19]表明領導者包括董事，副總裁，高級管理人員或行政人員以及負責為一個或多個護理單元直接提供患者護理服務人員的一線經理。Stetler等[18]發現，執行官和中層管理人員(例如護理部主任，直接服務人員)比單元層級的領導者(例如護士長)表現出更多的戰略行為。而另一項研究指出，病房單元層級的領導者，包括護士長和高級實踐護士(即臨床專家，教育工作者)，可能會對循證護理實踐的實施產生重大影響[17,20]。因此，對臨床證據應用中領導行為的探討，應該涉及醫院行政管理人員、護理部主任、護士長、科室主任等的領導行為。在我們的研究中，訪談對象有護理部主任、護士長，也有科室臨床帶教老師、學院教師和一般護士，我們從自我和他人角度對護理管理者的領導行為進行了探討。

3.2證據應用中，護理管理者的領導行為并不是單一化的，而是涉及多種理論下的領導行為 領導力有多種框架和模型來促進變革[21]，例如“分布式領導力”[22]，“管理網格模型”[23]，尤其是“變革型領導力”[24]。行為領導理論表明，有效的領導涉及三個廣泛的概念類別的行為：面向變化，面向關系和面向任務的行為[11]。以變革為導向的行為主要涉及為創新提供愿景和方向，創造需求感，以及建立支持變革的聯盟。注重關系的行為包括支持、發展和承認其他行為，其主要目標是提高人力資源和關系的質量，從而增加成員之間的信任、合作和承諾。面向任務的行為包括明確角色、規劃、監測業績和結果，并有效利用資源[11,25]。Gifford等[12]于2018年對研究應用中護理和相關醫療保健專業人員領導行為進行系統評價，研究顯示一線護理管理人員(例如護士長、經理或主管)的領導行為有12種，而高級管理人員(例如，行政人員、董事、官員)的領導行為有10種。因情感智慧型領導和公平分配工作是在量性研究中總結出來的領導行為，因此，本研究中并未納入分析框架。從研究結果來看，我國臨床證據應用中，護理管理者的領導行為并不是單一化的，而是涉及以變革為導向的領導行為、以關系為導向的領導行為和以任務為導向3個廣泛類別的10種領導行為。這為后續有針對性地進行領導力的培訓提供了依據。

3.3在證據應用起步階段，與醫院、科室發展愿景保持一致，在政策中嵌入實踐是順利推進證據應用的有效領導行為 從目前的研究來看，在以變革為導向的領導行為中，護理管理者因勢利導，把證據應用與醫院、科室的發展結合，能順利促進證據在臨床的推進。這也啟發我們，在開展臨床證據應用時，可以先以醫院、科室迫切需要解決的問題入手，得到領導力地支持，順利推進第一個循證實踐項目，獲得支持并看到成效后，能有利于后續循證護理實踐的繼續推進和長久地維持。在以任務為導向的領導行為中，在政策中嵌入實踐是非常有效的領導行為，釜底抽薪，循證護理實踐的變革立馬推進并長久維持。在有足夠領導力支持下，在政策中嵌入實踐是一種高效地領導行為。

總之，在循證護理實踐中，應以面向變化，面向關系和面向任務的有效領導理論為依據，不拘泥于某一特定理論，綜合使用多種領導行為，有效推進證據在臨床落地。