第三方核查機制在預防新生兒PICC導管相關性感染中的效果評價

張瑞芳 李婷 杜杰 陳靜 黃娜 鞏越麗

(吉林省四平市中心人民醫院 1.兒科 2.護理部，吉林 四平 136000)

基金項目：吉林省四平市科技發展計劃項目(編號：2020002)

作者簡介：張瑞芳(1982-)，女，吉林四平，本科，副主任護師，副護士長，研究方向：新生兒臨床護理管理

通信作者：鞏越麗，E-mail：zxyyhlb8119@126.com

PICC因減少了反復穿刺的痛苦，所輸液體不受限制等優點，已廣泛應用于新生兒患者[1]。其作為一種有創侵入性操作，一旦發生感染，極易引起敗血癥危及生命[2]。文獻[3-5]報道，新生兒PICC相關感染的發生率占到3.1%～21%。目前國內外對于PICC相關性感染多數采用集束化護理措施、六西格瑪管理法進行質量控制[6-7]，其多由科室內部質控小組或科內靜療專科護士進行質控，在一定程度上存在著拘泥于科室自身原有水平，存在部分結果失真等不足。“第三方”因其獨立、公開、透明的工作模式，在評價結果等方面更具有專業性和公信力[8]。曾有學者將“第三方監督”模式用于成人PICC置管及維護、醫院滿意度評價、公立醫院薪酬績效制度改革等方面[9-11]，均取得一定效果，但將便捷的信息化流程融入到新生兒PICC導管相關性感染的防控方面尚未見報道。而本研究將基于釘釘辦公軟件的第三方核查機制，應用于預防新生兒PICC相關性感染中,效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年1月-2020年12月在本院新生兒監護室住院的130例PICC置管患兒作為研究對象。納入標準：(1)經評估需應用PICC建立長期靜脈通道的患兒。(2)家屬知情同意。排除標準：入院時即存在感染征象及治療過程中有明顯其他感染的患兒。本研究經本院倫理委員會審核通過(倫理號)。按入院時間將2019年1-12月住院的65例PICC置管新生兒作為對照組，2020年1-12月住院的65例PICC置管新生兒作為觀察組。2組患兒在胎齡、體質量、出生1 min Apgar評分、性別、置管部位等基線資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組PICC置管新生兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采取傳統質控方式，具體方法如下：按照PICC置管操作、維護評分操作標準，檢查置管護士置管物品準備，根據患兒情況選擇置管位置，實施PICC 置管操作過程，確定導管尖端位置，相關記錄書寫情況，導管維護時評估患兒病情、體重身長增長情況、導管情況、導管外露長度，患兒雙側肢體圍度等，由科室護士長或護理組長對PICC置管患兒按照質控計劃進行質控，記錄問題、匯總、查找原因、改進。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立新生兒PICC質量控制第三方核查小組 在護理部及醫院靜脈治療平臺的組織協調下，設立新生兒PICC質量控制第三方核查小組，主要成員由平臺內18名PICC靜療專科護士擔任，輔助人員由靜療平臺內經過考核、取得護理部下發的“新生兒PICC第三方核查資格證”的人員擔任。為保證“第三方”核查的嚴謹性，新生兒PICC專科護士不納入第三方核查小組。

1.2.2.2使用釘釘辦公軟件，確定核查程序 成立釘釘工作群，群內納入：護理部主管靜療工作的主任1名，院靜療平臺組長，核查小組成員、新生兒監護室護士長、護理組長、新生兒PICC置管專科護士。核查小組成員定期公布可進行核查工作的時間，確保每次有2名人員到科進行核查(至少有1名靜療專科護士擔任主核查人員)。當進行PICC置管、維護前由新生兒監護室向群內提前發出申請，并注明PICC置管或維護的具體時間，以方便核查人員安排時間。第三方核查人員要求近一周內未患上呼吸道感染或其它傳染性疾病，經靜療平臺組長審核通過后發送至護理部層面進行最終審核；最后將核查指令抄送給可進行核查人員，完成與第三方核查小組成員核查預約，見圖1。

圖1 第三方預約核查流程圖

1.2.2.3激勵機制 設立第三方核查專項基金，根據核查數量統計工作量，包括工作時長、核查次數、核查質量，予以相應績效發放。置管核查基礎費用100元/例，核查時間>1 h加20元/例，阻止重要感染隱患操作加20元/例。PICC維護核查基礎費用50元/例，同時將此項工作納入醫院評先選優加分項目。

1.2.2.4設計預防新生兒PICC相關性感染安全核查單 (1)成立專家組,請來自省內3所三級甲等醫院新生兒科工作10年以上的6名資深護理專家組成專家組。將核查單內容以問卷星方式發放和回收專家咨詢表，請參與專家對每項指標的重要性采用likert 5級評分法分為“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”和“很重要”5個級別，分別賦值1～5分，設修改意見欄，專家可對內容進行補充和修改.問卷回收后，由課題組成員進行資料整理和分析，并對核查單進行修改，分析并總結引起新生兒PICC導管相關性感染的原因，結合新生兒特點和科室情況，設計出《預防新生兒PICC相關性感染安全核查單》。(2)核查單內容,分2部分：第1部分為患兒的一般情況，包括患兒姓名、住院號、胎齡、日齡、體重、置管部位；第2部分為置管過程管理，包括置管前人員、環境、物品準備情況，置管時手衛生、消毒、建立最大化無菌屏障、穿刺等方面，置管后敷料更換、輸液接頭消毒、沖封管方法、評估拔管等方面，見表2。

表2 預防新生兒PICC相關性感染安全核查單

1.2.2.5培訓及考核 (1)培訓內容：共計8課時的培訓內容，分別為：預防PICC相關性感染安全核查單的內容及核查記錄方法1課時，新生兒監護室感染防控制度2課時，血管內導管相關性感染防控措施2課時，新生兒PICC相關知識2課時，正確使用釘釘辦公軟件1課時。由護理部、靜療平臺組長、新生兒監護室護士長、新生兒PICC專科護士對靜療平臺所有人員進行授課培訓。(2)閉卷考核：百分制，要求全部課程均達90分以上為合格。(3)授權：護理部及靜療平臺組長雙審核后，給予發放“新生兒PICC第三方核查資格證”。

1.2.2.6實施 依據專家組制定的“ 預防新生兒PICC相關性感染安全核查單”，通過釘釘預約，到科室進行現場核查質控。遵循“三查五看四評估”原則進行逐項核查：(1)置管前三查：一查置管人員須取得PICC資質證書，同時確定其近一周未患上呼吸道感染或其它傳染性疾病，其中一項不符須重新更換置管人員；二查置管操作環境，禁止在人員走動頻繁的病房內置管，宜選擇獨立的PICC置管操作間，操作環境不達標不可置管；三查物品準備是否齊全，避免置管過程中往返取送物品所增加的感染概率，物品不全不可開始置管，宜使用物品配置齊全的PICC置管專用車。(2)置管時五看：一看洗手規范性，操作前未使用流動水洗手達15 s以上，不可置管；二看消毒環節：有文獻[12]報道，新生兒推薦使用碘伏進行皮膚消毒，且待干時間需1.5～2 min,才可達到消毒效果。核查人員著重對消毒待干時間進行把控，如待干時間不夠及未完全干燥，或有人為干預消毒液干燥過程的情況，操作不可向下進行。三看最大化無菌屏障是否到位：看置管護士穿戴無菌衣、無菌手套、鋪無菌單方法、順序是否正確，其中任何一環節懷疑被污染均重新操作，不可向下進行；四看穿刺環節：文獻[3]報道，穿刺次數<2次，穿刺耗時≤30 min，有助于防止新生兒PICC相關感染的發生。置管護士應全面評估患兒血管情況，選擇粗大、清晰易穿刺血管，減少穿刺及送管過程對血管內皮的損傷，而且在粗大靜脈內置管對血流速度影響相對較小，故可降低PICC置管后血栓發生概率，亦可減少PICC導管與血管內壁的機械摩擦，降低靜脈炎的發生概率。有學者指出，對于新生兒行PICC置管，若患兒置管前無下肢靜脈被破壞等特殊情況，建議首選下肢靜脈[13]。操作中如首次穿刺失敗，需更換穿刺部位時，應按照首次穿刺要求執行[14]，以降低感染風險；五看置管時輔助工具的使用:近年來超聲技術和腔內心電圖技術在PICC尖端定位中應用越來越廣泛，超聲技術便于動態觀察PICC尖端，腔內心電圖可觀察特異性P波與R波的比例來確定導管尖端位置[15]，在定位PICC尖端時，可適當選擇合適的定位方法，以降低因尖端位置不正確而重新調整管路所帶來的感染風險。(3)置管后四評估。一評敷料更換必要性：評估PICC置管后24 h內是否及時更換敷料，有無暴力撕除貼膜發生皮膚損傷的情況；有研究[15]指出，新生兒尤其是極低出生體重兒，更換PICC敷料過頻可能引起皮膚損傷而繼發感染，推薦在敷料浸濕等情況下進行更換，不推薦定時更換。二評輸液接頭管理嚴謹性：評估輸液接頭使用是否>7 d、輸液接頭內有血液殘留、完整性受損或人為取下后是否及時更換；評估是否使用酒精棉片進行全方位、多角度地消毒輸液接頭的橫斷面及側面5～15 s，避免因輸液接頭管理不到位而導致的管路感染甚至全身感染。三評沖封管操作規范性：評估沖管用具選擇是否正確，避免因10 mL以下注射器沖封管產生的高壓力而造成PICC管路斷裂的可能性；評估沖管時機、頻率是否按要求執行，以及是否用手掌大魚際抵住注射器尾端，推一下停一下的脈沖式沖管方法，以降低堵管發生風險。四評導管留置的必要性：有研究[16]顯示，PICC在置管2周后發生CRBSI的風險會明顯增加，故應每日評估是否需要保留PICC，當不再需要時及時拔管。在核查過程中，第三方核查人員依據操作規程，有權終止置管人員的不正規操作，并要求重新規范操作。根據PICC操作及維護過程，將每例置管的核查時機分為：現場置管過程、置管后24 h內的敷料更換過程、沖封管操作以及必要時的維護操作，每例置管新生兒接受≥3次的第三方核查方式質控。置管過程核查平均用時33 min，維護核查平均用時14 min。每周在釘釘群內召開1次質量改進會議，反饋內容包括：使用釘釘辦公軟件核查人員預約情況、第三方核查小組工作情況、核查單的使用情況以及科內置管護士被核查過程中操作情況等，由新生兒監護室護士長對反饋的問題進行匯總，與核查小組共同分析原因，制定對策，進行整改落實。

1.3評價指標 比較2組患兒PICC導管相關性感染發生率、靜脈炎發生率、堵管發生率、血栓發生率、非計劃拔管率、導管留置日數。導管相關性感染判定標準：導管節段半定量培養≥15CFU或定量培養≥103CFU，與外周血為同一微生物；導管較外周血報告陽性快2 h；導管細菌顯示較外周>5倍，具備上述一項證明感染來源于導管。

2 結果

2組PICC置管患兒各項評價指標比較 見表3。

表3 2組PICC置管患兒各項評價指標比較

3 討論

3.1釘釘辦公軟件可優化第三方核查預約流程，保證核查工作及時、連續性 在互連網大數據時代背景下，護理工作模式已逐漸向網絡化、數字化、無紙化的智能模式轉變[17]，智能辦公軟件具有準確、實時、公正、統計方便及區域靈活等優勢，不受地理位置的限制，能夠在無需空間聚集的情況下完成信息的傳遞[18]。釘釘辦公軟件的使用摒棄了傳統的工作模式，使核查人員能夠在第一時間知曉核查信息，根據班次時段合理安排核查工作，優化了第三方核查人員預約流程，保證了核查預約的及時性及連續性。

3.2基于第三方核查機制的“核查單”可有效預防新生兒PICC導管相關性感染及其他相關并發癥的發生，保證患兒靜脈治療安全實施 本研究通過使用釘釘辦公軟件進行預約，第三方核查人員依據制定的“預防新生兒PICC相關性感染安全核查單”進入科室現場質控的模式，一方面可提高科室置管人員感控及慎獨意識，另一方面可有效提高護士工作責任心和綜合素養[19]。通過第三方核查人員使用“核查單”進行現場質控,可降低新生兒PICC導管相性感染發生率、靜脈炎發生率、堵管發生率、血栓發生率，從而降低了非計劃拔管率，增加了PICC導管有效留置日數，保證了患兒靜脈治療安全實施。

3.3第三方核查小組的成立，可充分發揮靜療專科護士優勢 隨著醫學的發展進步，專科護士在臨床護理中扮演著越來越重要的角色,對其科學合理地使用，可充分激發專科護士隊伍活力，發揮專科護士價值[20-21]。拓展護理服務領域是我國“十三五”期間的主要任務之一[22]，本研究通過醫院層面成立靜療第三方核查小組，為靜療專科護士在本科室外提供了再工作機會，增加額外收入。另外，此核查方式會讓第三方核查人員產生較高的心理授權水平，增加工作投入感[23]；無論從專業角度還是從經濟收入上，第三方核查機制都帶動了靜療專科護士的工作積極性。另外，本研究建立的靜療第三方核查機制亦可對全院甚至系統內醫療機構成人PICC置管進行第三方核查。

通過應用釘釘辦公軟件進行核查預約，第三方核查人員依據核查單對新生兒PICC進行現場核查的質控方式，有效降低了新生兒PICC相關性感染的發生率及其他并發癥發生率，可進行推廣。不足之處是本研究納入的患者數量較少，代表性還有待加強，未來可進行大樣本、多中心的研究。