前列腺增生手術患者單項目護理成本核算模型的構建與應用研究

范曉玲 劉奎 閻景紅 陳霞

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院,新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫科大學第五附屬醫院,新疆 烏魯木齊 830000)

基金項目：新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目(項目編號：2020D01C241)

作者簡介：范曉玲(1979-)，女，本科，護師，研究方向：泌尿系統疾病護理

通信作者：陳霞，E-mail：1342267272@qq.com

護理成本核算是科學制定服務價格、確保護理事業可持續發展的基礎。隨著護理成本核算方法的創新，尤其是資源消耗的價值相對系數(resource-based relative value scale，RBRVS)的應用，使得人力成本核算取得了較大進步[1]，但間接成本的測算仍以傳統按比例分攤為主。由于成本分類不清，缺少科學、客觀的測算方案，目前關于單項目護理成本的核算體系尚不成熟。為彌補這一缺陷，有學者借鑒國外相關研究經驗，將時間作為成本分攤的基礎，引入了時間-作業成本法(time-driven activity based costing,TDABC)這一概念[2]。一項前瞻性研究[3]顯示，運用TDABC對不同病種護理服務項目進行成本測算，在降低醫保基金風險的同時有助于控制護理成本。筆者嘗試運用上述方法構建評價模型，對我院納入臨床路徑的前列腺增生手術患者單項目護理成本進行分析與核算，為護理服務定價及其他臨床路徑病種護理成本核算提供借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取新疆醫科大學第一附屬醫院泌尿科3個護理單元的39名護理人員，以2020年793例前列腺增生(ICD-10：N40)的手術患者(ICD-10：60.2)為研究對象。納入標準：(1)前列腺增生不伴有并發癥。(2)伴有伴隨癥，但未消耗醫療資源。排除標準：(1)患者退出臨床路徑。(2)轉入、轉出泌尿科患者。(3)手術意外/失敗。通過財務管理信息系統、病案統計系統、固定資產系統、護理管理系統導出所需數據。

1.2方法

1.2.1RBRVS與TDABC RBRVS根據診療過程中不同資源的消耗，將醫護人員工作產生的實際價值以價值點數(relative value unit RVU)來評價[1]，常用來測量直接成本。TDABC是Robert S. Kaplan[3]，在作業成本法基礎上加入了時間這一維度，并在單位時間內對不同項目服務能力加以評估，通過計算單位服務成本動因率、單位時間服務成本率，從而獲得不同服務項目應分攤的成本。

1.2.2采用德爾菲法(Delphi)組建研究組、確定專家及制定咨詢表 以現場、函詢等方式，匿名咨詢專家建議。經1輪或多輪咨詢、反饋、修正使專家意見趨于一致的定量及定性相結合的預測方法[4]，其在醫療衛生領域應用廣泛，在護理管理研究中較為活躍[5]。本研究運用Delphi對省內外26名護理專家進行2輪函詢，將結果梳理、歸類。專家構成，見表1。

表1 專家基本情況 n(%)

1.2.3建立模型

1.2.3.1技術路線 研究首先獲取我院泌尿外科護理單元護理項目的基本情況，將護理服務分為分攤項與核算項，其次對各項目的直接成本、間接成本所涵蓋內容進行界定。運用RBRVS或TDABC分別對各項目成本進行計算，最后核算項目成本，見圖1。

圖1 技術路線圖

1.2.3.2項目分類 從衛生經濟、護理管理相關研究[6-7]來看，由于部分護理項目測算難度較大，現行政策下不易計費或無法計費，為確保結果客觀、真實，故認為應當將其成本分攤至其他核算項目中進行收費。針對護理項目的類型、內容，以護理專家函詢為依據，將入臨床路徑前列腺增生手術患者常見的基礎護理項目分為35個核算項、20個分攤項。(1)直接核算項與分攤項：將血壓監測、血氧飽合度監測等便于觀察、測量的單項計費護理歸類至直接核算項；將物品清點與補充、辦理出/入院等不便于直接測量而使整個科室受益的項目歸類為分攤項，在計算成本時，將分攤項分攤至直接核算項目中，如將“領取耗材”分攤至“靜脈泵輸液 ”與“排痰(器械)”中。(2)直接成本：材料、人力。(3)間接成本：將間接成本歸類至來自于醫療、教學、科研的管理費；固定資產的折舊、醫療設施的維護費；水、電、安保等運營費。

1.2.3.3測算直接成本 (1)人力成本：以RBRVS測算RVU，結合單項護理服務時間與貨幣轉換系數[9](conversion factor，CF)進行人力成本全方位核算，首先根據專家咨詢結果，確定護理難度、護理強度、患者狀況、護理風險為主要影響因素。再計算RVU值，運用Likert正向評分對影響因素進行評分，確定影響程度。根據張培林等研究[1]，先對各因素評分累加，采用成本相對值進行計算：RVU=預測項目累加值/參考項目累加值。計算CF值：CF是護理總量同總護理費的比值，用以體現每RVU點數的實際貨幣金額。計算服務時間：對入臨床路徑的前列腺增生手術患者單項目進行多次實際護理時耗測算，取均值。計算人力成本：CFRVU護理時耗(min)。(2)材料成本：根據護理管理系統導出耗材(醫用耗材、其他耗材)消耗總量，進行計算：消耗量耗材價格(含稅)。

1.2.3.4測算間接成本 從財務管理系統導出相關費用，并計算入臨床路徑前列腺增生手術患者保潔費、維護費等，運用TDABC法測算間接成本。(1)有效作業總時間：核算科室護理人員39名，工作強度以1年12個月、1月22 d、1天8 h進行理論工時測算：12個月22 d 8 h 39名60 min=4 942 080 min，由于實際工作中存在休息、吃飯等無增值時間，故實際作業時間約為理論工時的80%[8]。(2)時間成本率：間接費用有效作業總時間。如2020年793名入臨床路徑的前列腺增生手術患者間接費用為1 288 894.46元，計算得該護理單元單位時間成本率為0.326元/min。(3)成本動因率：單次單項護理操作時長時間成本率；如“手指測血糖”操作時長2.17 min，單位成本作業動因率為2.17 min 0.326元/min=0.708元，即測量血糖間接成本為0.708元，其余項目測算同理。

1.2.3.5測算分攤成本 以TDABC測算分攤對象的人力、材料成本：(1)計算服務總時長。(2)計算單位資源成本=分攤項目材料或人力成本/服務總時長。如將“護理記錄及體溫單的填寫 ”分攤至“血氧飽和”“外周血管阻力監測”中，首先對2類核算項平均消耗時間相加得6.19 min；其次計算資源成本：人力成本1.86元/6.19 min=0.30元/min，即為“護理記錄及體溫單的填寫 ”的時間成本率。(3)成本動因率：“血氧飽和”“敷料更換”的平均時長分別為2.15 min和1.75 min，其成本動因率分別為2.15 min 0.30元/min=0.645元、1.75 min 0.30元/min=0.524元，即人力成本分攤為0.645元和0.524元。

1.2.3．6前列腺增生手術患者護理成本 通過以下3步進行計算：(1)核算項目護理成本=直接成本+間接成本+分攤成本。(2)計算入臨床路徑前列腺增生手術患者不同護理項目平均頻數。(3)前列腺增生手術患者護理成本=∑核算項護理成本×護理頻次。

1.3統計學方法 采用WPS 2019軟件對數據信息進行錄入，以百分數與構成進行統計描述。

2 結果

2.1分攤項內容與專家認可情況 以眾數法作為遴選評價標準，即26名專家對于某項目認可一致性情況作為一個統計單元，以某單元贊同率超過50%視為納入項目。20類分攤項總認可度為81.61%，其中引流液處置(93.77%)、護理記錄、體溫單填寫(91.81%)、執行及核實醫囑(89.91%)專家認可度最高；床頭交接班(72.19%)、領取耗材(71.49%)、例會(70.93%)認可度較低，見表2。

表2 分攤項內容與專家咨詢 %

2.2合算成本與實際收費情況 根據前述的計算方式，對直接、間接、分攤成本進行計算，見表3。頻次為護理項目實施過程中的平均次數，差額為核算成本與《新疆維吾爾自治區醫療機構服務價格目錄(2017)》定價的差。前列腺增生手術患者護理成本為1 132.71元，實際收費1 371.24元，成本回收率為121.06%。35項中14項護理成本高于定價，234.19元(19.10%)成本無法回收。術前物品準備、血管阻力監測(TPR )、血壓監測、采集痰樣本、發放口服藥5項不收費(90.80元，7.41%)，21項成本低于定價，其中靜脈高營養治療定價最高，為成本的389.19%，造口護理最低，是成本的101.32%。從成本構成情況來看，人力成本占成本構成的45.81%，材料成本占28.71%，間接成本占15.41%，分攤人力成本占7.18%，分攤材料成本占2.89%，見圖2。

表3 前列腺增生手術患者單項目護理成本核算

續表3 前列腺增生手術患者單項目護理成本核算

圖2 護理成本構成情況

3 討論

3.1護理成本回收分析

3.1.114項護理服務成本無法回收 雖然涉及物品準備及發放、常規監測、日常護理的5項基礎護理項目對醫用耗材的消耗較低，分類于不收費項目，但其中如術前物品準備、血壓監測等單項服務中約75%的成本為人力成本，由于收費標準不明確，從而導致護理人員的有效勞動變為無償服務。從患者層面來看，患者并沒有因此得到收益，反而可能因護理人員缺乏激勵措施而導致服務質量下降，使得發生護患矛盾的風險增加。而護理人員可能因此降低工作積極性，不利于醫院管理及護理事業的發展。已收費的30項護理服務目中9項定價低于成本，主要集中在鎖骨下靜脈穿刺置管術等對操作技能要求較高、時間消耗較長的護理操作。其中表3中未見該項目實際收費與成本差距最大(86.51%)、敷料更換與成本差距最小(3.52%)。從間接成本分攤計算方式來看，造成此種差異的原因可能是，護理項目總時長或單次操作時長越長，人力成本與間接成本就越增加。

3.1.2總體成本回收率尚可，局部定價不合理 前列腺增生手術患者護理成本回收率為121.06%，高于楊洋等[10]報道的內科護理成本77.91%的回收率，低于李利等[11]外科手術患者護理成本167.33%的回收率。這可能與護理服務價格目錄定價特點有關[12]，也可能與入臨床路徑的病種伴有較少的合并/并發癥、護理資源消耗相對較低有關；而相對于內科護理，手術患者往往需要消耗更多的人力、時間。已收費的30項中21項定價高于護理成本，其中定價最高為成本的3.89倍(靜脈高營養治療)，最低的是成本的1.01倍(造口護理)。由于目前各醫院相繼成立了營養科進行統一調制、配送，導致營養液不再由各科護理人員單獨配置，故本核算成本剔除了營養液配置，使得定價高于成本。其余定價高于護理成本的原因是造口護理、氣管切開涵蓋了清痰的護理成本；靜脈泵/靜脈液體輸入涵蓋了換液、留置針的材料成本，實際這些費用均以打包的方式進行收取，故差額較大。而引流管護理按4.516元/次收費，但核算成本為7.838元/次，因此該項目實施的次數越多則虧損的績效越高，同樣，過多的零收費項目也會降低護理人員工作主動性，對于管理是不利的。

3.2模型科學性與應用分析 護理服務復雜、項目分類多樣使得從護理成本核算視角對項目進行科學分類難以從已有研究中獲得可供借鑒的方法。目前護理成本核算相關研究大都基于直接、可量化的護理服務項目展開；一方面，對于病歷整理、物品歸類登記等無法直接產生績效的服務考量不足，通過間接成本在直接成本固定占比計算分攤項的方法不夠嚴謹[13]；另一方面，傳統的核算方法以時間因素為側重進行人力成本測算，忽視了護理風險、技術的影響，存在一定的片面性。本研究構建的模型具有一定的先進性，從衛生經濟及臨床護理管理層面加以分析。

3.2.1RBRVS進行人力成本測算符合護理管理實際 RVU是護理強度、風險、技能水平的綜合體現，其意義有以下方面。(1)優化人力配置：對于鎖骨下靜脈穿刺等RVU較高的護理項目指派高年資護理人員操作，對于護理口腔、肌肉注射等RVU較低的項目指派低年資護理人員操作。(2)人力成本核算：由于單項護理的RVU與操作時長基本固定，在不同地區或不同等級的衛生機構只需利用該地區/醫院護理總量同總護理費的比值(CF)，便可進行人力成本測算。

3.2.2TDABC對成本測算與控制較為靈活 通過TDABC將分攤項消耗的護理資源分配于不同的護理項中，實現了服務成本測算，填補了間接成本不能進行分攤的不足。TDABC作為一組變量計算公式，項目成本是通過時間方程計算得出，對于各種復雜場合均具有較強的適應性。當某個護理單元發生新的作業時，無需對模型做大幅改動，僅計算納入新護理項目作業時間消耗，對基礎公式略作調整，便可實現成本測算。另一方面，TDABC測算有效服務時間的同時，兼顧了閑置時間，對護理資源利用程度評價更客觀。如前述中，泌尿科護理單元理論工作時長為49 492 080 min，其中有20%為無效作業時間，在成本測算中考慮這一因素會使得護理服務項目成本測算與實際更加相符，護理管理也可考慮通過降低無效作業時間這一舉措來降低單項資源成本，實現護理服務間接成本縮減。

3.2.3模型符合衛生經濟學要求 RBRVS以資源消耗為依據，實際價值為標準，既能體現各項目人力資源消耗，也能對工作效率進行評價，符合管理人員從衛生經濟學視角進行決策管理的初衷。運用TDABC進行測算時，作為動態變量，單位時間資源成本可根據不同時期作出價格調整，當護理人員收入發生改變時，其也會發生相應改變，因此TDABC能有效應對通貨膨脹；根據計算公式，當護理項目服務時耗發生改變，單位時間資源成本即改變，有效應對了因時間因素變化帶來的評價不確定性。

3.3研究特色與不足 本研究最大特色在于建立了TDABC測算護理間接成本的優勢，突顯了護理人力價值、提升了護理成本測算的精準性。本文以《新疆維吾爾自治區醫療機構服務價格目錄(2017)》進行成本核算，但各地護理服務及醫用耗材價格不一，故在實際運用中可參照本地區醫療服務價格目錄。研究論證建模的科學性非常重要，值得注意的是，由于評價模型基于不同護理服務項目構建，故建立護理標準化分類項目是進行測算的關鍵。