聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案的構建與應用研究

周紅艷 閆林平 李艷蕊 左巖 閆靈君 王明月

(1.石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050011；2.張家口市第五醫院，河北 張家口 075000)

全球人口結構的改變，老齡化趨勢的進展，骨質疏松發病率呈逐年上升趨勢，致使脆性骨折的發病率不斷攀升。我國每年100萬個發生髖部的個體中，老年人占比達50%[1]。世界數據預測，截止到2050年，全球發生髖部骨折個體將達到630萬[2]。老年髖部骨折具有致殘率高、致死率高、住院時間長和醫療費用支出多等特點，給醫療衛生事業帶來巨大挑戰。老年人群身體各項機能趨于衰退，且多數個體處于多病共存狀態，其骨折愈合需要更長時間[3-4]，因此，在患者離開醫院后，開展合理且有針對性隨訪工作是十分必要的。骨折聯絡服務是國際骨質疏松基金會(international osteoporosis foundation,IOF)在2012年提出的預防或減少脆性骨折患者發生二次骨折的一種管理模式，具體為通過護理專家對出院后骨折患者隨訪、風險評估、提供治療與護理服務，識別納入患者并根據指南進行初步治療，提升患者治療依從性。骨折聯絡員通常由骨科護理人員擔任，通過了解骨折患者需求提供支持與幫助[5]，幫助患者了解評估和持續治療的必要性。既往研究，已經向我們展示了骨折聯絡員在脆性骨折中扮演的重要角色[6-8]，肯定了在骨科患者中開展出院后隨訪的優勢和意義[9-10]，但關于老年髖部骨折患者出院后隨訪并未形成統一可借鑒的規范，因此，本研究構建了聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案，并將其應用于臨床實踐，取得了一定的成效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年8月-2021年1月在石家莊市第三醫院關節一病區及創傷二病區住院的114例老年髖部骨折患者作為研究對象，按照組間基本特征具有可比性原則確定關節1病區患者納入觀察組，創傷2病區患者納入對照組。納入標準：(1)年齡60～80歲。(2)根據臨床表現及影像學檢查確診為髖部骨折并以手術為主要治療方式的患者。(3)具有良好溝通交流與理解能力。(4)患者或其主要照顧者會使用智能手機，有微信號。(5)了解本研究內容、目的和意義，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他嚴重心、腦、腎等重要臟器嚴重病變或惡性腫瘤者。(2)存在失語、認知障礙或精神疾病者。(3)病理性骨折、多發性骨折、假體周圍骨折。本研究經醫院倫理委員會審批同意(倫理號：2020年科研倫理審批第024號)，干預過程中充分依從各項醫學倫理原則。干預過程中，觀察組3例患者因個人原因退出本研究，對照組1例患者在完成2次隨訪后失去聯系，無法繼續完成后續研究。因此，最終符合研究要求的患者，觀察組與對照組各55例。其中觀察組男33例，女22例，平均年齡(68.73±8.42)歲，股骨頸骨折29例，股骨轉子間骨折17例，股骨轉子下骨折9例，住院時間(14.28±3.67)d；對照組男35例，女20例，平均年齡(67.01±9.23)歲，股骨頸骨折28例，股骨轉子間骨折17例，股骨轉子下骨折10例，住院時間(15.19±4.37)d。2組患者基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案的構建

1.2.1.1成立方案研究小組，實施專家訪談 (1)團隊成員包括骨科專科護士4名、骨科醫師2名、老年科醫師2名、康復治療師2名。(2)邀請國內15名骨科醫護專家進行線上或線下訪談，在征求專家同意后通過錄音記錄訪談內容，每次訪談時間為30～60 min。醫護專家的納入標準為：(1)從事骨折患者診療、護理、康復和管理工作年限≥10年。(2)副主任及以上職稱。訪談結束后，骨科護士對訪談內容進行分析和轉錄，以明確“聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案”(以下簡稱“方案”)的各項主題和大體框架。

1.2.1.2文獻檢索和質量評價 使用中國知網、維普中文數據庫、萬方數據庫、Medline、Pubmed、Cochrane Library等文獻數據庫進行檢索，檢索時間設定為2010年1月～2020年1月間。中文檢索詞包括：“老年/老年人/高齡”“髖部骨折/股骨頸骨折/股骨轉子間骨折/股骨轉子下骨折”“隨訪/延續護理/延伸護理”“精準護理/精準隨訪”。英文檢索詞包括：“elderly”“hip fracture/femoral neck fracture/intertrochanteric fracture/subtrochanteric fracture”“followúup/continued care/extended care/full care”“precision care/precision follow up”。在瀏覽文獻摘要或全文后，2名骨科循證護士依據獨立互盲原則對文獻進行質量評價，若2人之間存在分歧，則由第3名骨科循證護士介入仲裁，決定文獻的納入與否。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心研發的不同類型研究質量評價工具進行文獻質量評價[11]。

1.2.1.3構建初步方案，編制函詢問卷 對納入文獻進行全文閱讀、整理和歸納，以小組討論形式確立“方案”初稿。根據“方案”初稿制訂電子版專家函詢問卷，函詢問卷包括前言、問卷主體、專家基本情況和附錄，具體內容描述如下：(1)前言部分介紹本研究目的、內容、背景以及問卷填寫的注意事項。(2)問卷主體包括老年髖部骨折患者精準隨訪方案的各級指標，評閱專家采用Likert 5級評分法對各項指標的重要性和可行性進行評價，其中1～5分分別表示“非常不重要～非常重要”或“非常不可行～非常可行”，若專家對該項指標描述有不同意見，可通過“意見修改欄”表述自身觀點。(3)專家基本情況包括專家年齡、性別、職稱、學歷、骨專科工作年限、專家判斷依據和熟悉程度。(4)附錄包括函詢問卷涉及的參考文獻以及特殊內容的標注說明。

1.2.1.4確定函詢專家，實施在線函詢 函詢專家納入標準：(1)從事老年髖部骨折患者的診療、護理、康復和管理工作，在該領域的工作年限≥10年。(2)本科及以上學歷。(3)副高及以上職稱。(4)在骨專科學術領域具有一定權威性，科研背景良好；(5)知曉本研究內容、目的和意義，并自愿參與。本研究實施2輪Delphi 專家咨詢，通過電子郵件或微信向專家發放和回收函詢問卷。問卷填寫的限定時間為2周，2次專家咨詢的間隔為8周。最終完成2輪咨詢則專家共26名，分別來自湖南、河南、山西、北京和廣州5個地區，平均年齡(43.25±8.54)，其中男性8名(30.8%)，女性18名(69.2%)；專科平均工作年限為(17.95±7.29)年；博士學歷5名(19.2%)，碩士學歷7名(26.9%)，本科學歷14名(53.8%)。各級指標納入標準：重要性和可行性賦值均數均≥3.5且變異系數≤0.25[12]。

結合專家函詢意見及征集患者意見，最終形成的《方案》包括聯絡員準入、隨訪頻率、隨訪方式、隨訪評估和隨訪指導5個部分，涉及24項具體內容，見表1。

表1 聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案

1.2.2聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案的應用

1.2.2.1對照組 采取常規的隨訪方式，在患者出院時、出院后1周、1個月、3個月和6個月各隨訪1次，隨訪方式為電話隨訪。隨訪過程中從生理、心理、社會和認知等方面評估患者，了解患者當前疑惑，糾正患者錯誤的疾病認知及功能鍛煉方式，給予患者相應的健康指導。

1.2.2.2觀察組 按照聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案進行隨訪。(1)依照隨訪聯絡員的準入標準和資質確定隨訪護士人選，對參與隨訪的聯絡護士進行為期1周的培訓，內容包括此次研究的目的、《方案》的主要內容、各項評估量表使用方法、功能鍛煉及健康宣教具體內容、隨訪和溝通技巧。培訓結束后對聯絡護士進行理論及實踐考核，綜合成績≥95分為合格，考核不合格者繼續培訓直至合格。成立隨訪聯絡小組，成員包含老年髖部脆性骨折專家醫師1名、心理醫師1名、康復師1名、護理人員4名(護士長1名、責任護士2名、心理科護士1名)。隨訪過程中，隨訪聯絡員要充分發揮“聯絡者”角色，對患者進行全面針對性的評估，評估完成后根據患者現存的健康問題，邀請相應專家為患者制定最佳的解決方案，若患者出院后存在心理或功能康復問題時，隨訪聯絡員可為患者預約心理醫生或康復師進行線上或線下指導。若存在如高血壓、糖尿病等其他學科問題可邀請相應學科醫生進行線上會診，若線上隨訪不能解決患者當前的健康問題時，可為患者預約線下門診隨訪和評估，充分發揮多學科團隊協作，以確保患者的健康問題得到專業的解答。(2)由培訓后的聯絡員進行對出院患者進行隨訪。在患者出院時、出院后1周、1個月、3個月和6個月各隨訪1次；采用電話、微信(語音或視頻)、電子郵件等線上隨訪或門診復檢等線下隨訪方式進行隨訪；內容包括患者術后疼痛評估，患肢肌力評估、髖關節功能評估、營養與睡眠狀況評估、自理能力評估、居住環境評估、肢體功能鍛煉指導、跌倒預防宣教、心理評估等。根據患者評估結果提供專業治療與護理服務，若患者出現不適或并發癥時可隨時聯系隨訪聯絡員以獲取應對方案。

1.3評價指標

1.3.1負性認知加工偏向問卷(negative cognitive processing bias questionnaire，NCPBQ) NCPBQ由張睿于2015 年編制，2018年閆曉釩等對其進行修訂，并驗證了問卷在軍人群體中的良好信效度[13-14]。此問卷包含3個維度16個條目，其中條目3和10為測謊項，條目16為態度自評項。本研究最終以具有實際意義的13個條目得分進行兩組比較。條目采用Likert 4級評分法，1～4分對應“完全不符合～完全符合”。總量表得分范圍為13～52分，得分越高表示負性認知越強烈。周瀅等[15]將NCPBQ應用于老年群體，得出問卷的Cronbach′s α系數為0.894，重測信度為0.916，信效度良好，適用于老年髖部骨折患者的測評工作。

1.3.2老年慢性疾病患者健康賦權量表(health empowerment scale for elderly patients with chronic disease) 老年慢性疾病患者健康賦權量表是2017年由楊陽等[16]編制，適用于測量老年慢病者的健康賦權水平。該量表包括責任信念、獲取支持、增長知識、參與治療及重建自我5個維度，分別包含4、6、6、5和5個條目，共計26個條目。量表中各條目采用Likert 5級計分法，1～5分分別對應“非常不同意～非常同意”5個層次。此量表總得分范圍為26～130分，得分越高說明患者健康賦權水平越好。量表的Cronbach′s α值為0.927，折半信度為0.824，信效度良好。

1.3.3人工全髖關節療效評分量表(harris hip score) Harris評分量表是1969年Harris結合Shephed和Larson方案[17]制訂的一種評估髖關節功能的評分量表，其內部一致性信度α系數0.70，重測Pearson相關系數0.91，信效度良好[18]，且具有簡單、實用的優點，被學者廣泛應用于髖部骨折保守治療、髖關節置換、髖部手術術后功能恢復評價中[19]。此量表包含四項評分內容，分別是疼痛、功能、關節活動度和畸形，總分為100分，得分越高說明髖關節功能恢復越好。

2 結果

2.1干預后2組患者的負性認知情況比較 表2。

表2 干預后2組患者的負性認知情況比較(分，

2.2干預后2組患者的健康賦權得分比較 見表3。

表3 干預后2組患者的健康賦權得分比較(分，

2.3干預后2組患者的髖關節療效評分比較 見表4。

表4 干預后2組患者的髖關節療效評分比較(分，

3 討論

3.1聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案具有科學性和合理性 髖部骨折作為應激事件，嚴重影響著老年患者的生活質量，患者無法完全恢復至骨折前狀態，二次骨折的發生概率增加，給患者造成了一定的身心負擔，因此，多數患者表示出院后希望獲得醫護人員的專業評估和指導，以滿足其肢體功能鍛煉、飲食藥物相關知識和并發癥預防知識的需求，部分患者甚至希望出院后有專業醫護人員提供上門醫療服務[20]。本研究構建老年髖部骨折患者精準隨訪方案以隨訪聯絡員為主導，充分發揮多學科團隊協作，以確保患者的健康問題得到專業的解答。“方案”的構建征集了患者及專家的雙方意見，既滿足了患者需求的基礎，又充分汲取了專家們豐富的臨床經驗；此外，我們在基于循證的基礎之上檢索和瀏覽了大量文獻，提高了“方案”的全面性和適用性。因此，聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案是科學合理的，可以應用于臨床實踐。

3.2聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案具有良好的臨床實用性 老年髖部骨折患者精準隨訪方案的開展以隨訪聯絡員為主導，通過系統全面的隨訪評估和多學科團隊協作共同為出院后的老年髖部骨折患者保駕護航，以提高醫療服務質量，促進醫療護理服務的延續性，既往研究[21-23]已經向我們充分展示了骨科護士作為“聯絡員”所展現出的充分優勢，肯定了他們在髖部骨折患者管理中的價值。本研究將基于聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案應用于臨床實踐，結果顯示該“方案”的開展可降低患者的負性認知，提高患者的健康賦權能力，加速髖關節功能恢復(P均<0.05)，具有積極意義和臨床實用性。出現此結果主要與此隨訪方案內容相關：(1)“方案”中的聯絡員是經過篩選及培訓考核，學歷、職稱、專業經驗、溝通能力、評判性思維等綜合素質均高于一般護理人員。(2)隨訪采用線上、線下模式，結合現代信息化發展，方式多樣，可滿足各類人群需求。(3)髖部骨折患者術后出院仍需要漫長的功能鍛煉，但由于活動受限、知識匱乏、自理能力下降、恢復時間長、經濟負擔等原因導致患者產生負性心理，健康水平低[24-25]，本“方案”針對髖部骨折患者出院后特點制定隨訪評估的主要內容和隨訪指導的方式，主張隨訪過程中關注患者的身心感受和安全，根據患者為其提供有針對性的心理指導和健康教育，并通過多學科力量聚力于解決患者的健康問題，在此過程中，患者遇到問題能得到及時解決，不僅提升患者責任信念，增長康復知識，調動治療積極性，同時在此過程中能夠從被動接受轉為主動參與，重建康復自信，減輕心理負擔，提升健康指數。(4)髖部骨折患者均為老年人，可結合實際情況制作科普微視頻及大字體健康宣教三折頁，方便患者獲取疾病護理及康復知識。(5)隨訪后結合老年患者生理機能減退、容易遺忘、小心謹慎特點，可通過微信定期、定時、多次精準推送健康宣教內容，滿足老年患者對疾病的健康需求。另外，患者遇到問題能通過隨訪聯絡員尋求幫助，并參與自身康復管理，患者健康意識、健康賦權水平、髖關節功能康復均有所提升，這也進一步展示了“方案”在臨床實踐中的實用性。

綜上所述，以聯絡員主導的老年髖部骨折患者精準隨訪方案的應用有效降低了患者的負性認知水平，增強了患者的健康賦權能力，加快了髖關節功能恢復速度，值得在臨床推廣和應用。關于此“方案”的進一步成效，有待后續研究進行探討。