腰椎間盤突出癥中醫證候與Pfirrmann分級的關系探討

桑廷瑞，王想福，李晨旭，葉丙霖，陳偉國，張萬乾，楊煥瑩，鄭剛，張超，張晶博

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

MRI在腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的診斷方面具有較高的應用價值。而基于MRI的Pfirrmann分級體系，能直觀、全面地反映腰椎間盤的退變程度[1]。中醫學將LDH歸屬于“腰痛”“痹病”“腰腿痛”“經筋病”等范疇[2]。國內研究者針對LDH的中醫證候和Pfirrmann分級進行了研究，發現二者存在一定的關聯。探討LDH中醫證候與Pfirrmann分級的關系，對于LDH的臨床診斷和治療都有積極作用。為此，本文對LDH中醫證候與Pfirrmann分級的關系進行了探討，現總結報告如下。

1 LDH中醫證候和Pfirrmann分級概述

1.1 LDH中醫證候中醫學對LDH病因、病機的認識有著悠久的歷史，而不同醫家對該病的病因、病機有著不同的觀點。《黃帝內經》中記載的腰痛病因包括“腎虛、外邪、寒濕、內傷、瘀血、時令”。《諸病源候論》指出，腰痛的類型包括“腎虛腰痛、風寒腰痛、勞役腰痛、墜墮腰痛、寒濕腰痛”，并指出腎虛為腰痛之本，風寒、勞役、墜墮、寒濕為直接致病因素。《丹溪治法心要》指出，腰痛的病因包括“腎虛、瘀血、濕熱、痰積、閃挫”，并認為腎虛是其中的主要因素。《醫學心悟》云：“腰痛，有風，有寒，有濕，有熱，有瘀血，有氣滯，有痰飲，皆標也。腎虛,其本也。”現代醫家對于LDH的病因、病機也有新的認識。黃錦芳等[3-4]認為，“寒、濕、瘀、虛”為LDH的主要病因。洪炳杰等[5]認為，將病位與病性結合的辨證方式，有助于簡化LDH的臨床辨證分型。不同醫家對于LDH病因、病機的不同觀點，也導致該病的辨證分型尚無統一標準。1994年，國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》將LDH的中醫證候分為血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛證4種類型[6]。該標準也是目前臨床應用最為廣泛的LDH中醫辨證分型標準[7-9]。

1.2 Pfirrmann分級Pfirrmann等[10]于2001年基于MRI建立的Pfirrmann分級體系，根據腰椎間盤的矢狀位T2加權圖像，將椎間盤退變程度分為5級：Ⅰ級，椎間盤結構均勻、呈亮白色，髓核與纖維環邊界清晰，信號強度高于或等于腦脊液，椎間盤高度正常[圖1(1)]；Ⅱ級，椎間盤結構不均勻或有水平帶，髓核與纖維環邊界清晰，信號強度高于或等于腦脊液，椎間盤高度正常[圖1(2)]；Ⅲ級，椎間盤結構不均勻、呈灰色，髓核與纖維環邊界不清晰，中等信號，椎間盤高度正常至略有下降[圖1(3)]；Ⅳ級，椎間盤結構不均勻、呈灰色至黑色，髓核與纖維環邊界消失，信號強度中等至低信號，椎間盤高度正常至中度下降[圖1(4)]；Ⅴ級，椎間盤結構不均勻、呈黑色，髓核與纖維環邊界消失，低信號，椎間盤塌陷[圖1(5)]。

圖1 不同Pfirrmann分級的腰椎間盤退變MRI圖片

2 LDH中醫證候與Pfirrmann分級的關系

2.1 LDH血瘀證與Pfirrmann分級《醫略十三篇》曰：“氣陽而血陰，血不獨生，賴氣以生之，氣無所附，賴血以附之。”可見，氣與血有陰陽相隨，相互滋生，相互依存的關系。氣對于血，有著溫煦、化生、推動和固攝的作用；而血對于氣，則有濡養、運載的作用[11]。人體感受外邪后，氣機受阻，血必會因失去陽氣的溫煦推動而化生瘀血，阻滯局部經絡，形成血瘀證。血瘀證以局部刺痛為主要表現，且疼痛位置相對固定；舌質青紫或紫暗，有時可見瘀斑、瘀點，脈弦或沉澀。胡君等[12]對31例外傷導致的LDH血瘀證患者腰椎MRI的分析表明，血瘀證患者椎間盤髓核內的含水量無明顯降低，椎間盤輕度退變，Pfirrmann分級多為Ⅰ級。彭斯偉等[13]的研究表明，PfirrmannⅠ、Ⅱ級LDH患者以中青年居多，且多為腰部勞累、閃挫或扭傷所致，直腿抬高試驗及憋氣挺腹試驗均為陰性，疼痛多以局部腰痛為主，壓痛點較為明確，無下肢放射痛等癥狀，其中醫證候多符合血瘀證表現。從以上研究來看，LDH血瘀證的Pfirrmann分級多為Ⅰ、Ⅱ級。

2.2 LDH寒濕證、濕熱證與Pfirrmann分級《素問·太陰陽明論》曰：“陽受風邪，陰受濕氣，傷于風者，上先受之，傷于濕者，下先受之。”濕邪黏滯重濁，常與風、寒、暑、熱等邪氣相兼為患[14]。《素問·痹論篇》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”濕邪侵襲人體，邪氣入里后極易發生寒化或熱化，從而引發不同的病證：素體虛寒者，濕邪從陰化寒，轉化為以陰寒為主的寒濕證；素體陽熱壯盛者，濕邪從陽化熱，多轉化為濕熱證[15]。寒濕證主要表現為腰腿部冷痛重著，遇寒加重、得溫則減，身體沉重、翻身困難，重著感晝輕夜重；舌質胖淡，舌苔白膩，脈弦緩或沉緊。濕熱證主要表現為腰部灼痛，氣溫較高或腰部受熱后疼痛加劇，患者多喜涼惡熱，小便混濁黃赤；舌苔黃膩，脈弦數或濡數。彭斯偉等[13]的研究發現，PfirrmannⅢ級患者中醫辨證多為寒濕證和濕熱證，患者除了有腰腿疼痛等LDH的典型癥狀以外，還有外邪侵襲的表現。胡君等[16]在研究LDH寒濕證和濕熱證的病理變化時發現，患者的椎間盤呈中度退變(PfirrmannⅡ、Ⅲ級)，退變的椎間盤髓核中可觀察到纖維軟骨變性或透明組織。綜合以上研究，我們認為LDH寒濕證、濕熱證的Pfirrmann分級多為Ⅱ、Ⅲ級。

2.3 LDH肝腎虧虛證與Pfirrmann分級《素問·陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝……肝主筋，腎主骨。”筋骨健康既需要肝腎精血津液的充養，又需要肝腎陽氣的溫煦[17]。在先天，肝腎共同起源于先天生殖之精；在后天，肝腎共同受腎所藏的先后天之精的充養。故肝腎兩臟具有盛則同盛，虧則均虧的特點。肝腎虧虛證分為肝腎陽虛證和肝腎陰虛證。肝腎陽虛證主要表現為腰部冷痛，畏寒喜暖，遇冷加重，神疲乏力等；舌質胖淡，脈細或沉、無力。肝腎陰虛證主要表現為腰膝酸軟，眩暈耳鳴，失眠多夢，顴紅潮熱，五心煩熱，常感口苦咽干等；舌紅少苔，脈弦細而數。吳曉飛[18]研究發現，LDH肝腎虧虛證多見于老年人，椎間盤退變主要表現為椎間盤高度丟失，信號強度明顯降低；作者認為，長期的肝腎虧虛導致患者氣血津液耗傷嚴重，最終使椎間盤失去濡養而萎縮。李德魁等[19]通過研究發現，LDH肝腎虧虛證患者的Pfirrmann分級以Ⅲ、Ⅳ級居多，且年齡普遍較大，病程相對較長。張花[20]的研究也發現，LDH肝腎虧虛證患者以老年人居多，且多由上述其他證候發展而來，病程大多較長，病變椎間盤多伴有纖維環破裂，椎間盤退變程度較血瘀證、寒濕證、濕熱證更為嚴重，多為PfirrmannⅣ、Ⅴ級。基于以上研究，我們認為LDH肝腎虧虛證的Pfirrmann分級多為Ⅳ、Ⅴ級。

3 小 結

LDH中醫證候與Pfirrmann分級存在一定的對應關系，血瘀證的Pfirrmann分級多為Ⅰ、Ⅱ級，寒濕證和濕熱證的Pfirrmann分級多為Ⅱ、Ⅲ級，肝腎虧虛證的Pfirrmann分級多為Ⅳ、Ⅴ級。目前LDH的辨證分型缺乏統一標準，加之有關LDH中醫證候與Pfirrmann分級關系的研究較少，今后應在規范LDH辨證分型標準的基礎上，通過研究進一步明確二者的關系，為LDH的診斷和治療提供新的思路。