“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療膝骨關節炎的可行性

李超，張賢，邵家豪，董朋峻，劉智中

(無錫市中醫醫院，江蘇 無錫 214071)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱膝關節退行性骨關節炎，其主要特征為關節軟骨退變及軟骨下骨質硬化、增生，臨床表現為膝關節進行性疼痛、腫脹、僵硬、活動受限，嚴重者可出現膝關節畸形，甚至關節功能喪失，影響患者生活質量[1]。研究表明，我國50歲以上人群KOA的患病率約為14.3%，最終致殘率高達53%，已成為全球第四大致殘性疾病[2-3]。目前，KOA的治療方法主要分為手術與非手術兩大類，非手術治療方法較多，其中推拿手法在臨床上較為常用。推拿手法治療KOA，不僅可以緩解患者疼痛癥狀，而且對下肢功能的恢復具有一定的療效[4-6]；但這些手法的施術部位多局限于膝關節周圍，是否還可向其他部位延伸，值得探討。在臨床上我們采用“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA，取得了滿意的臨床療效。為了探討“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA的可行性，本文從經筋理論、肌筋膜鏈理論及下肢生物力學的角度進行了闡述，以期為該病的治療提供思路。

1 經筋理論

1.1 經筋生理經筋是中醫經絡學說十二正經系統的附屬結構，首載于《靈樞·經筋》。十二經筋是十二經脈之氣結、聚、散、絡于筋肉、骨骼、關節的體系，是附屬于十二經脈的筋肉連屬系統。《素問·脈要精微論篇》曰：“膝為筋之府”。足三陰、足三陽的經筋均起于足，向上匯結于膝，因此在下肢最常見為膝關節經筋病[7]。《靈樞·經筋》記載：“足太陽之筋，起于足小趾上，結于踝，邪上結于膝，其下循足外側，結于踵，上循跟，結于腘；其別者，結于腨外，上腘中內廉，與腘中并上結于臀……”“足陽明之筋，起于中三趾，結于跗上，邪外上加于輔骨，上結于膝外廉，直上結于髀樞，上循脅屬脊……其支者，結于外輔骨，合少陽。其直者，上循伏兔，上結于髀，聚于陰器，上腹而布……”“足少陽之筋，起于小趾次趾，上結外踝，上循脛外廉，結于膝外廉；其支者，別起外輔骨，上走髀，前者結于伏兔之上，后者結于尻……”。由此可以看出這3條陽性經筋在生理上加強了踝部、膝部、髖部和腰骶部之間的聯系。同時《靈樞·經筋》中也有關于足三陰經筋的記載，如“足太陰之筋，起于大趾之端內側，上結于內踝；其直者，絡于膝內輔骨，上循陰股，結于髀”“足少陰之筋，起于小趾之下，并足太陰之筋，邪走內踝之下，結于踵，與太陽之筋合，而上結于內輔之下，并太陰之筋而上循陰股”“足厥陰之筋，起于大趾之上，上結于內踝之前，上循脛，上結內輔之下……絡諸筋。其病足大趾支內踝之前痛，內輔痛”。由此可見，足少陰經筋與足厥陰經筋均上行至輔骨內，合于足太陰經筋；而且足三陰經筋使踝部、膝部、髖部和腰骶部之間的聯系更為緊密。此外，從上述記載中還可以發現，足陽明經筋在股四頭肌合于足少陽經筋，向上行于髖部；足太陽經筋結于踝部，在腘繩肌合于足少陽經筋，向上行于腰骶部，這也為“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA提供了理論支持。

1.2 經筋病理因十二經筋是十二經脈之氣結聚于筋肉、骨骼、關節的外周連屬部分，十二經脈的病變必然會引起十二經筋的病變。《靈樞·經筋》記載：“足太陽之筋……其病小趾支跟腫痛，腘攣，脊反折……”“足少陽之筋，起于小趾次趾……其病小趾次趾支轉筋，引膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻……”“足陽明之筋……其病足中趾支脛轉筋，腳跳堅，伏兔轉筋，髀前踵”。《靈樞·經脈》記載：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……是主骨所生病者……胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節皆痛，小趾次趾不用。”足三陽經筋在下肢的病變均以膝關節為中心，向上可影響到髖部和腰部，向下影響到踝部。可見，經筋的病變也具有整體性，經筋循行的任何部位發生病變，都會影響到經筋的其他部位。

從經筋生理和病理來看，腰、髖、膝、踝之間均具有緊密的聯系，任何一個部位的病變均會影響到其他部位，因此對于KOA患者，我們采用腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療。李松等[8]采用基于經筋理論腰膝聯合取穴治療KOA，可以顯著改善KOA患者的臨床癥狀，有效率達93%。林遠方等[9]運用膝、盆、腰三位一體推拿療法治療KOA，有效率可達86%，不但近期療效顯著，而且中遠期療效滿意，具有起效快、療程短、療效好、安全性高等優點。李錫[10]運用中醫正骨手法治療KOA同樣取得了較好的臨床療效，認為通過中醫正骨手法對腰、骨盆及下肢進行結構調整，可以松解軟組織，恢復正常力學結構。

2 肌筋膜鏈理論

肌筋膜鏈理論將人體看作一個整體，認為人體以骨骼為支架，將肌肉、韌帶和筋膜等軟組織聯絡成存在于肌肉骨骼整體的一個模式系統。肌筋膜鏈可以理解為多條“肌筋膜經線”所構成的鏈狀結構。肌筋膜經線是人體不同方向的肌筋膜能量通道，傳遞力量和動作，是身體不同部位的肌肉、骨骼連接成的一個力學整體，傳遞張力和彈力，通過包繞骨骼的肌筋膜來協助運動并提供穩定性。人體有12條肌筋膜經線，其中前表線、后表線、螺旋線與體側線等這些線的循行將腰、髖、膝、踝緊密地連成一個整體。一旦肌筋膜鏈中某個部位的肌肉(包括筋膜)出現痙攣或損傷，就會引起一系列肌肉(筋膜)的應力改變，產生對應補償調節，而對應補償調節的結果會出現身體力學平衡的改變。因此對于KOA患者而言，其膝部的疼痛不一定完全是局部的問題，很可能是遠端肌肉損傷傳導所致，因而臨床上單純地在局部施治，其治療效果是有限的。肌筋膜鏈理論也為“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA提供了理論依據。

肌筋膜鏈理論與中醫經筋理論的聯系與區別近年來受到較多關注，兩者在解剖上具有一定的相似性，但是在內涵和理論來源上具有一定區別。經筋具有束骨利關節和抵御外邪、調節氣血的作用，經筋理論是在經絡理論指導下對于人體肌腱、筋肉、骨骼和整體性的觀察。而肌筋膜鏈理論是解剖康復領域的新興學說，是在現代醫學理論指導下對于人體局部和整體的探討，可以作為經筋理論在現代醫學上的闡釋。孟慶森[11]研究認為，通過膝部調衡法(松筋、正骨、調衡)對KOA患者的骨盆、膝部、踝部肌肉進行調整，可以緩解肌肉緊張和壓力，恢復膝關節周圍肌力的平衡。周甜甜等[12]認為，KOA患者普遍存在髖部肌力減退的現象，以髖關節外展肌減退最為常見，因此增強髖關節外展肌肌力訓練可以緩解KOA患者疼痛癥狀，提高膝關節功能。Mcmanus等[13]對KOA患者進行12周的髖部肌力訓練后發現，KOA患者的髖外展和內收肌肌力以及股四頭肌肌力均有明顯增強。陳晨等[14]通過對比KOA患者和正常人群腰椎-骨盆矢狀面平衡相關參數后發現，KOA患者腰椎前凸角及骶骨傾斜角存在減小趨勢，早期KOA患者腰椎雖無明顯屈曲畸形但存在屈曲功能障礙。付海燕等[15]通過對比KOA患者與正常青年人步態后發現，KOA患者控制足跟部外側肌肉活動和平衡能力均較正常年輕人弱。屈留新等[16]研究認為，整脊療法可以緩解椎體旁肌肉的痙攣，恢復脊柱的平衡，糾正下肢力線。

3 下肢生物力學

目前，KOA的發病機制尚未完全明確。多數學者認為KOA是力學因素和生物學因素共同作用導致軟骨細胞、細胞外基質及軟骨下骨三者降解和合成耦聯失衡的結果[17]。有研究認為，與生物力學相關的骨關節炎患者占1/3[18]。膝關節持續的疼痛不僅會造成膝關節功能障礙，而且在生物力學代償下，還會逐漸出現髖部、腰部及踝部的退變。KOA患者由于疼痛會減少膝關節的活動，因此在行走和坐立時會增加腰部、髖部及踝部的代償作用。KOA患者為避免疼痛，通常會減少活動，相應地就會增加坐位時間，而長時間的坐位會增加腰椎間盤的壓力，加速腰椎的退變。KOA患者為減輕膝關節疼痛和維持人體力學的平衡，在站立或行走時身體重心會向健側及腰部、髖部轉移，日久會導致腰部、髖部活動功能障礙。髖-膝-踝關節是一個整體的下肢動力鏈，任何一個關節發生病變，都會影響整個下肢力學的平衡。髖關節居人體中間部位，是人體活動中的重要關節，一旦發生功能障礙就會導致下肢整體受力失衡，出現下肢力線偏移，使膝、踝關節受力不均衡，進而出現KOA、踝關節炎等。膝關節作為腰部及整條下肢力線的中心，向上接受來自腰部及髖部向下傳導的力量，向下負責向踝關節傳導力量，所以膝關節最易受傷而發生骨關節炎[19-20]。郭運嶺等[21]的研究結果顯示，67.5%的腰椎間盤突出癥患者會合并KOA，55.8%的KOA患者會合并腰椎間盤突出癥，而且腰椎間盤突出癥與KOA具有相關性，二者相互影響。繆克難等[22]通過建立兔腰椎管狹窄模型來觀察其后肢運動功能及關節軟骨病理形態,結果發現造模后12周模型組可見中期骨關節炎的改變,表現為滑膜增生明顯、滑液少、軟骨表層裂隙形成、軟骨細胞排列紊亂、基質染色不均；認為腰椎退變與KOA存在相關性。

4 小 結

目前，臨床上推拿手法治療KOA時，多局限于膝關節局部的治療，而忽視了腰、髖、踝部的調整對改善下肢力線的重要作用。“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法不僅重視膝關節局部的調整，更重視腰、髖、踝部的調整，這不僅是中醫整體觀的重要體現，還是經筋理論、肌筋膜鏈理論在臨床上的具體應用。雖然從經筋理論、肌筋膜鏈理論及下肢生物力學的角度分析“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA具有可行性，但是“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA的療效還需開展多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。