內熱針穿透頸髓1例

陳升星，盧笑逍

(1.寧波市第一醫院，浙江 寧波 315010；2.慈溪市龍山醫院，浙江 慈溪 315331)

患者，男，39歲，因“頸部酸痛伴活動受限3 d”就診。患者長期伏案工作。體格檢查：生命體征正常；頸椎曲度略變直；棘上韌帶、雙側斜方肌壓痛，雙側頭夾肌、肩胛提肌、菱形肌、岡上肌壓痛明顯，雙側橫突輕微壓痛；頸部后伸、左右旋轉受限；上肢無麻木、乏力癥狀；壓頂試驗陰性；雙側臂叢神經牽拉試驗陰性；雙側腱反射均正常；雙側上肢肌力均為Ⅴ級；雙側霍夫曼征陰性。診斷為頸型頸椎病、慢性肌肉勞損。

采用低劑量計算機體層攝影(low-dose computed tomography，LDCT)引導內熱針治療。患者取俯臥位，選取兩側乳突連線和T7棘突水平線之間、兩側頸椎橫突和肩胛骨內側緣之間為治療區域，在該區域尋找壓痛點并作好標記，消毒后采用直徑0.7 mm、長度100 mm的內熱針直刺。治療師在調整針刺深度與角度時，患者右側肢體突然抽動。患者自訴右側上、下肢強烈麻電感，肌無力且無法屈伸(持續約3 min)；患者少許漏尿，無大便失禁，無暈厥。LDCT檢查顯示，1枚內熱針自C2和C3的右側椎弓板之間穿入，穿透頸髓至C3椎體后緣[圖1(1)、圖1(2)]。治療師立即將針退至椎管外，并行LDCT檢查，椎管內未見出血高密度影[圖1(3)]。終止內熱針治療。終止治療后約5 min，患者右側肢體皮膚出汗，肢體感覺功能逐漸恢復正常。終止治療后約15 min，體格檢查顯示，腦膜刺激征陰性；四肢肌力均為Ⅴ級；四肢腱反射、肌張力及深淺感覺均正常，病理反射未引出。患者存在脊髓遲發型損傷的可能，建議患者采用靜脈滴注甲潑尼龍和20%甘露醇治療，但患者拒絕；囑患者平臥 3 d。終止治療后12 h，行頸椎MRI檢查，結果顯示脊髓粗細正常，未見脊髓血腫、水腫及髓內出血等異常信號[圖1(4)至圖1(6)]。終止治療后1 d、3 d進行體格檢查，結果顯示肌力正常、感覺功能正常、括約肌功能正常。

討 論

脊髓銳器傷發生率為0.8%～1.76%[1-2]，圓鈍針刺傷脊髓的報道較少。鑒于棘突和關節突的解剖結構，橫向刺穿脊髓的發生概率極低。本例患者在內熱針治療過程中，1枚內熱針自C2和C3的右側椎弓板之間、關節突內側進入椎管，刺中頸髓的右后方并斜穿過頸髓，于頸髓的右前方穿出，直達C3椎體后緣。對于直徑<0.35 mm的針，即使刺破硬脊膜囊，由于針孔較易閉合，發生腦脊液滲漏的風險較低；對于直徑>0.7 mm的針，若刺破硬脊膜囊，拔針后易發生腦脊液滲漏，進而誘發直立性頭暈、頭痛、肢體乏力等癥狀。針一旦刺中脊髓，會導致損傷平面以下的單側肢體發生一過性麻電感、軟癱、皮膚出汗及漏尿等癥狀。本例患者在發生內熱針穿透脊髓后，右側肢體出現一過性強烈麻電感和持續約3 min的肌無力，且有少許漏尿，但肢體肌張力存在、無軟癱。

圓鈍針刺入椎管內存在出血風險，尤其對于服用抗凝藥物者，出血風險更高[3]。何天福等[4]報道1例針刺致頸椎管硬膜下和硬膜外血腫的患者。Kulkarni等[5]將脊髓損傷分為3種類型：Ⅰ型為脊髓出血，此類型脊髓損傷嚴重，預后較差；Ⅱ型為脊髓水腫，此類型預后較好；Ⅲ型為脊髓挫傷，此類型預后介于Ⅰ型與Ⅱ型之間。如果發生椎管內血腫、遲發型蛛網膜下腔出血、髓內出血，患者會表現出腦膜刺激征和脊髓壓迫癥，如劇烈頭痛、肢體癱瘓、感覺障礙、尿潴留、大便失禁等，甚至誘發脊髓休克[6]；如果針刺的繼發性損傷對脊髓產生毒性作用，導致脊髓損傷嚴重，脊髓功能不能恢復，會出現脊髓半切綜合征[7]。本例患者行LDCT檢查，未見椎管內出血；患者在終止內熱針治療后約5 min，右側肢體皮膚出汗，肢體感覺功能逐漸恢復正常；終止治療后約15 min，右側肢體運動功能恢復正常。該患者的臨床表現與脊髓休克、脊髓半切綜合征的臨床表現不同，其主要原因是未發生脊髓出血、椎管內血腫；但患者發生了高級神經暫時性的功能紊亂。高級神經功能紊亂會導致損傷平面以下脊髓神經失去易化調控而處于超極化狀態，興奮性暫時降低[8]。

針刺治療導致刺傷脊髓的發生概率較低，但一旦發生針刺傷脊髓，應立即采取正確有效的處理措施。首先應立即退針，并使患者保持平臥。對于出現低顱壓綜合征者，應保持絕對平臥，并采取佩戴腹帶、面罩吸氧、補充低滲溶液等措施[9]；對于焦慮、恐懼情緒嚴重患者，可給予一定的鎮靜劑。同時，對損傷部位進行CT或MRI檢查，判斷是否存在脊髓出血、椎管內血腫、脊髓水腫等癥狀。椎管內血腫或脊髓出血會導致局部血流減少，影響血管內皮細胞正常功能，進而導致血管通透性增加和水腫形成。因此，對于不可逆的機械性損傷，應盡早手術治療，以減少血液降解產物對神經元和軸突的損害、改善脊髓微循環障礙[10-12]。脊柱冠狀面CT片上髓內出血直徑>10 mm可作為完全性脊髓損傷的判斷標準[13]。待患者病情穩定后可聯合電針夾脊穴[14]、運動訓練[15]和高壓氧治療[16-17]等方法恢復脊髓功能。對于不合并脊髓出血、椎管內血腫、脊髓水腫等癥狀的患者，可即刻按照3 mg·kg-1的劑量給予靜脈滴注甲潑尼龍，每日1次，連續用藥3 d，并按照1 mg·kg-1的劑量繼續用藥 4 d，每日1次[18]；同時聯合20%甘露醇靜脈滴注，每次250 mL，每日2次，連續用藥7 d。

為了避免針刺治療頸椎病過程中，針刺入椎管損傷硬脊膜囊或脊髓，應規范頸椎區域的針刺操作：①避免針刺過深。可選取橫突至后正中線的垂直距離的1/2～2/3或脊椎橫斷面MRI、CT片上皮膚至硬脊膜囊的最短距離為針刺的深度；選取合適長度的針刺針，周峻等[19]研究發現，長度為40 mm的針灸針較難刺入椎管內。②把握正確的針刺角度。平棘突下旁的針刺點(如夾脊穴)，應避免斜向內或斜刺至對側；C2以下棘突間隙進針，針尾需向上方傾斜。③根據針刺位點選擇合適的操作方法。對于棘突下旁2 cm以內區域，應避免直刺過深；后正中線旁開2～4 cm區域及相鄰棘突間的兩側區域，可直刺。④注意行針感覺，及時終止進針。針尖于肌肉層行進時，阻力均勻，進針順暢，但觸及黃韌帶后會有明顯的阻力感，此時應立即終止進針。

圓鈍針刺傷脊髓導致永久性神經功能損傷的發生概率較低，可能與針刺傷口較小、脊髓具有代償能力及圓鈍針的鈍性分離不易造成神經纖維斷裂和血管刺破有關[20]。本例患者在內熱針刺中脊髓后并無后遺癥，但針刺中脊髓的危險系數較高，臨床上采用針刺治療過程中應規范操作，避免針刺入椎管內的情況發生，保障患者安全。