股密葆方治療早中期非創傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證的臨床研究

劉冠虹，吉萬波，劉錦濤，姜宏

(南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215009)

非創傷性股骨頭壞死是一種漸進性疾病，股骨頭塌陷是其主要病理進程；未經治療的患者，3年塌陷率為75%，4年塌陷率可達80%，大部分患者在3年內最終需行全髖關節置換術[1-2]。目前我國非創傷性股骨頭壞死的發生率較高，有效防治非創傷性股骨頭壞死已成為一項重大的公共衛生挑戰[3-4]。雖然目前的保髖治療方法較多，但最佳的非手術療法仍存在爭議[5]。

吳門醫派絡病理論認為，非創傷性股骨頭壞死多因瘀致痹、因虛致痹，以“瘀”“虛”為特點，絡脈不通為其病理基礎，日久則肝腎虧虛。在這一理論指導下，我們采用具有益腎活血通絡功效的股密葆方治療早中期非創傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證。為進一步明確其臨床療效，我們進行了此次研究，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2010年1月至2018年12月在南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院骨傷科就診的非創傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證患者進行研究。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準采用《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》[6]中的診斷標準。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②中醫證候為腎虛血瘀證[7]；③年齡18～65歲；④國際骨微循環研究學會(association research circulation osseous，ARCO)分期[8]為Ⅰ期或Ⅱ期或ⅢA期；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準①試驗期間仍需使用皮質類固醇類藥物治療者；②合并心腦血管、肝、腎和造血系統嚴重原發性疾病者；③精神病患者；④哺乳期、妊娠期或準備妊娠的女性。

2 方 法

2.1 治療方法口服股密葆方，每日1劑，水煎服，早晚各1次，3個月為1個療程，共治療4個療程。藥物組成包括黃芪30 g、丹參15 g、制何首烏10 g、肉蓯蓉片10 g、補骨脂10 g、牛膝10 g、杜仲10 g、鹽續斷10 g、牡蠣30 g。患者所服中藥均由南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院中藥房提供。

2.2 療效評價方法采用Harris髖關節評分標準[9]和歐洲五維健康量表(EuroQol-5 dimension，EQ-5D)[10]進行療效評價。EQ-5D從行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛或不適、焦慮或抑郁共5個維度進行評估，每個維度包含3個水平(沒有任何困難、有些困難、極度困難)；根據目前國際上應用最廣泛的英國時間權衡法(time trade off，TTO)積分換算表，計算EQ-5D指數。治療及隨訪期間復查雙側髖關節正位、蛙位X線片，記錄觀察時間及患髖ARCO分期，以ARCO分期超過ⅢA期為塌陷標準，作為觀察終點進行生存分析。

2.3 數據統計方法采用SPSS22.0軟件進行數據統計分析。患者治療前及治療開始后2年時的Harris髖關節評分和EQ-5D指數的組間比較均采用t檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 一般情況共納入57例患者(61髖)，男33例、女24例；年齡28～63歲，中位數41歲；ARCOⅠ期7髖、Ⅱ期41髖、ⅢA期13髖。

3.2 股骨頭塌陷情況所有患者均觀察隨訪至治療開始后2年以上(治療開始后25～76個月，中位數43個月)。至觀察結束時，共有13髖發生塌陷(進展至ⅢA期以上)，其中Ⅱ期8髖(19.51%)、ⅢA期5髖(38.46%)。股骨頭生存時間(64.51±3.61)個月，中位生存時間66個月(圖1)。

圖1 57例非創傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證患者股骨頭生存曲線

3.3 Harris髖關節評分和EQ-5D指數治療開始后2年時，患者的Harris髖關節評分總分及其中的疼痛評分、關節功能評分、關節活動度評分均較治療前提高，關節畸形評分與治療前的差異無統計學意義；EQ-5D指數也較治療前提高(表1)。

表1 非創傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證患者治療前后的Harris髖關節評分和EQ-5D指數

4 討 論

Mont等[11]在研究股骨頭壞死自然進展的文獻中指出，塌陷率為49%，平均塌陷時間49個月(2～143個月)。本組股骨頭塌陷時間(64.51±3.61)個月，可見股密葆方可延緩壞死股骨頭塌陷。本組患者治療開始后2年的Harris髖關節評分總分及其中的疼痛評分、關節功能評分、關節活動度評分均較治療前提高，提示股密葆方治療早中期非創傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證，在緩解關節疼痛、改善關節功能方面療效確切。由于Harris髖關節評分僅針對髖關節進行評價，本研究增加了EQ-5D指數，用以評價患者的生存質量。結果表明，治療開始后2年時患者的EQ-5D指數較治療前提高。另外，我們在觀察中發現，盡管患者髖關節功能恢復良好，但僅有少部分患者恢復先前工作，多數患者未繼續工作或選擇從事輕微體力勞動的工作。這可能與康復宣教工作欠缺有關。

《素問·痹論》曰：“痹在于脈則血凝而不流。”脈絡充盈通暢是氣血充盈流注，濡養臟腑四肢的前提；絡脈瘀阻則發為痹。《醫林改錯》中有“痛久必有瘀血”的記載，并首立“痹有瘀血說”。《臨證指南醫案》中也有“初病在經，久病入絡”“初為氣結在經，久則血傷入絡”“病久痛久則入血絡”等論述。絡脈主“行氣血而營陰陽”，是氣血運行的通路。只有絡脈通暢，氣血才能如水流般灌溉臟腑，滋養臟腑百骸。痹久入絡，日久則耗損正氣，以致氣虛血行無力、津虧不運或陽氣衰微失于溫煦，使絡脈阻滯為痹。因此，我們認為在非創傷性股骨頭壞死的發生、發展過程中，虛與瘀并存，在治療上應通補兼施。股密葆方中黃芪長于補氣生血，丹參長于活血生新、祛瘀通絡，制何首烏、肉蓯蓉、補骨脂、牛膝、杜仲、續斷能補肝腎強筋骨，煅牡蠣兼具補腎納氣、安神定志之效，諸藥合用，共奏活血通絡、滋補肝腎、強壯筋骨之功。

我們前期的研究表明，股密葆方可改善脂代謝，促進血管內皮生長因子的表達；促進成骨細胞生成，抑制破骨細胞活性；改善壞死股骨頭的空間結構，增加松質骨彈性模量、極限應力值，增強股骨頭生物力學性能；其含藥血清可通過上調Wnt/β-catenin信號通路，發揮逆轉高濃度地塞米松對成骨細胞增殖分化的抑制作用[12-15]。

本研究的結果顯示，采用股密葆方治療早中期非創傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證，可有效緩解髖關節疼痛、改善髖關節功能，提高患者生活質量，延緩股骨頭塌陷。