基于雨課堂的案例教學法在口腔全科住院醫師規范化培訓中的應用

張新媛，郭春嵐，劉玥博，霍靜怡，穆 月，張 欣，趙繼志，吳效民，董海濤

（中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院，北京 100730）

經過十余年的發展，我國住院醫師規范化培訓已從借鑒他國經驗向以本國實際需要為導向的教育與培養轉型，從以獲得結業文憑為培訓目標向更注重培養住院醫師在醫療衛生服務工作中的核心能力升級[1]。這種轉型與升級對進一步更新口腔全科住院醫師規范化培訓教學內容、細化崗位勝任力的內涵、改革教學方法等都具有重要的指導意義，能更好地滿足新時代“健康中國”戰略需要。

現階段，中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫學（以下簡稱北京協和醫院）口腔全科住院醫師規范化培訓基地與全國大多數同類基地的培訓設置基本相同，采用牙體牙髓專業、牙周專業、修復專業、口腔頜面外科專業、兒童牙病專業等分專業、按階段的輪轉培訓模式，學科界限明顯、交叉合作較少，這使得住院醫師在獨立接診患者時常常表現出臨床診療能力不足、治療與處置缺乏全局觀等問題，給口腔全科臨床診療工作帶來不確定因素。

因此，我們將案例教學法（Case Based Learning，CBL）應用于口腔全科住院醫師規范化培訓中，以真實或典型病例為基礎、問題為引導、臨床思辨為主線、相關知識為支撐，以小組協作互動的模式進行教學實踐，并在網絡化、數據化、智慧化的醫學教育變革的時代背景下，結合智慧教學工具雨課堂實施了線上CBL教學，特別是在新冠肺炎疫情暴發期間，一定程度上克服了時空限制，獲得了滿意的教學效果。本文對如何運用基于雨課堂的線上CBL教學法實現啟迪口腔全科住院醫師的臨床思維、促進個性化學習、提升崗位勝任力的培養目標進行了初步探討。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年6月至2020年6月，以北京協和醫院口腔全科住院醫師規范化培訓基地在培的住院醫師及并軌培養的專業學位碩士研究生共34人為研究對象（以下統稱住院醫師），每5～6人組成學習小組，共6組。

1.2 方法

采用自身前后對照研究法，于2019年6月至2019年12月進行傳統線下CBL教學，2020年1月至2020年6月進行基于雨課堂的線上CBL教學，均每兩周進行一次教學活動。教學團隊由牙體牙髓疾病、牙周疾病、口腔修復、頜面外科、口腔黏膜疾病及兒童牙病等專業組的兩名中級及以上職稱臨床帶教教師組成，共12人。各個專業組選擇真實病例或編寫具有典型臨床特征的、疑難的或多學科聯合治療的案例，專業組內全體教師針對病例的選擇和編寫進行多輪討論、修改和審核后最終確定為教學病例，并建立了問題庫，如疾病的診斷、鑒別診斷、治療原則、并發癥、臨床操作注意事項等。在教學活動中，以小組式學習為基礎，住院醫師討論與反思，教師講解、總結并反饋。

1.2.1 傳統線下CBL教學法 在門診示教室進行教學，課前一周，教師將教學病例發送給住院醫師，并要求他們進行預習和組內課前討論。課中，教師首先根據關鍵臨床信息，按邏輯遞進的關系向住院醫師提出問題，各小組住院醫師根據問題現場討論10分鐘后，由各小組代表發言，最后由教師總結課堂學習情況、歸納梳理臨床思路，并對相關知識點進行補充和講解。課后，教師將問題綱要、知識點提供給住院醫師，便于其進行強化復習。

1.2.2 基于雨課堂的線上CBL教學法 通過雨課堂進行線上教學，課前一周，教師通過雨課堂發布病例PPT、相關文字資料及問題，要求住院醫師提前復習相關理論知識，小組成員通過微信群進行病例討論，將討論結果總結成文，并于線上課程展示。課前，雨課堂提醒功能會向每位住院醫師發出上課提醒。

線上CBL教學活動：教師通過直播授課、展示PPT、微課、操作視頻等逐步深入分析病例信息；通過雨課堂自動隨機點名功能，隨機抽取住院醫師回答問題。各小組代表通過雨課堂投稿功能提交小組討論結果，其余住院醫師此時通過彈幕功能進行補充，討論環節約為10分鐘。討論后由教師通過雨課堂直播功能展示PPT，總結疾病的診斷、治療要點和臨床操作注意事項等，再根據重要知識點及臨床思辨要點準備試題（以單選題和多選題為主），通過雨課堂發布隨堂測試進行現場評估，教師對錯誤率較高的題目進行講解、訂正和總結。

1.2.3 教學效果評估 分別在兩種教學法實施后進行評估，內容為：（1）筆試：內容包括牙體牙髓疾病、牙周疾病、口腔修復、頜面外科、口腔黏膜疾病及兒童牙病等，由單選題（記憶型知識點）、多選題（應用型知識點）和主觀題（病例分析）構成，各部分的分值分別為20分、30分和50分，總分100分。

（2）教學滿意度調查問卷：采用Likert 5級評分法和自行設計的調查問卷在住院醫師中進行教學效果的調查，調查內容：教學整體滿意度、主動參與討論的意愿、自主學習能力、分析和解決臨床問題的能力及團隊合作能力，評分由低到高為1～5分。

1.3 統計方法

2 結果

2019年6月至2020年6月，分別進行了12次傳統線下CBL教學和12次基于雨課堂的線上CBL教學。

2.1 筆試成績比較

兩種教學法實施后，住院醫師筆試成績比較差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 線下、線上CBL教學住院醫師筆試成績比較（±s，分）

表1 線下、線上CBL教學住院醫師筆試成績比較（±s，分）

教學法 客觀題 主觀題 總分單選題 多選題傳統線下CBL教學法基于雨課堂的線上CBL教學法t值P值14.45±4.54 15.85±3.84 0.923 0.923 26.67±3.84 25.85±3.45 0.628 0.628 39.59±5.02 41.25±4.27 0.731 0.874 80.58±5.84 82.87±5.73 1.782 0.076

2.2 住院醫師教學滿意度調查問卷得分情況

在教學滿意度調查中，基于雨課堂的線上CBL教學法的教學整體滿意度得分高于傳統線下CBL教學法的得分，兩種教學法實施后，主動參與討論的意愿、自主學習能力、分析和解決臨床問題的能力得分比較差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 住院醫師教學滿意度調查問卷得分情況（±s，分）

表2 住院醫師教學滿意度調查問卷得分情況（±s，分）

注：*組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）

教學法 教學整體滿意度自主學習能力傳統線下CBL教學法基于雨課堂的線上CBL教學法t值P值4.03±0.34 4.81±0.36 1.693 0.083主動參與討論的意愿2.67±0.77 4.75±0.82 2.061 0.015*3.05±0.81 4.54±0.75 1.916 0.049*分析和解決臨床問題的能力3.91±0.76 4.32±0.81 1.957 0.043*團隊合作能力4.39±0.37 4.26±0.40 1.723 0.087

3 討論

3.1 在口腔全科住院醫師規范化培訓中進行CBL教學的現況

CBL教學法是在教學過程中通過選取真實和典型的臨床案例為素材，將理論概念置于具體情況下加以闡述和分析的教學法，將知識生成特定情景，學習者通過積極參與實踐來解決問題、提高遷移知識的能力，實現自主學習和深度學習[2]。在口腔全科住院醫師規范化培訓中應用CBL教學法以加強培養口腔全科住院醫師分析問題、解決問題的能力和整合多學科知識、持續學習的能力，強調提升口腔全科住院醫師的臨床思辨能力，取得了較好的教學效果。

但在實施傳統線下CBL教學法時也面臨著一些問題和挑戰，如繁忙的臨床工作使教師進行教學的時間難以保障；住院醫師在各個專業組乃至不同院區輪轉，受時間、空間因素影響，使他們在固定時間進行常規小組式學習存在一定困難；部分住院醫師基礎理論知識儲備不足，師生課前準備均不充分，課堂討論不深入，課后反饋不及時；相對內向的住院醫師，討論參與度不足；在形成性評價中，全面、詳實、準確地收集每位住院醫師的學習數據較困難。為解決以上問題，在教育信息化時代背景下，我們采用了智慧教學工具雨課堂進行線上CBL教學實踐。

3.2 基于雨課堂的線上CBL教學法的應用效果

雨課堂是將PPT與微信相融合的線上教學工具，覆蓋了課前、課中、課后多個教學環節，通過信息推送、實時互動等移動互聯網手段，將師生和教學內容的距離拉近，互動更加人性化、便捷，并能夠對完整教學過程進行跟蹤監測和實時評估[3-4]。在本研究中，兩種教學法實施后，住院醫師筆試成績比較差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），這說明線上教學在理論知識方面的教學效果基本達到了線下教學的水平。教學滿意度調查問卷結果顯示，采用基于雨課堂的線上CBL教學法的住院醫師教學整體滿意度較高。基于雨課堂的線上CBL教學法表現出優勢的原因為：課前，雨課堂自動將教學病例推送給住院醫師，他們可針對病例疑難點和相關知識內容、注意事項等進行復習、思考和準備，更靈活地實現了翻轉課堂，更好地促進了住院醫師自主學習和個性化學習。課上，住院醫師可以隨時通過雨課堂彈幕、投稿等功能與教師進行實時互動與交流，縮短了空間距離感，也實現了集體討論。新穎的線上課堂文化和良好的課堂氣氛，激發了住院醫師的學習興趣，提升了主動參與討論的意愿。同時，住院醫師可以選擇安穩、舒適的學習空間，能夠更自如地表達自己的想法，亦有助于激發自身內在的學習動力。特別是多專業聯合的復雜病例討論，此種方式使討論更加充分和透徹，能夠提升住院醫師解決臨床問題的能力，增強其成就感和自信心，更有利于臨床思維的培養。自新冠肺炎疫情暴發以來，口腔科日常診療工作受到了極大影響，在門診暫停或減少接診患者、人員不能聚集的情況下，基于雨課堂的線上CBL教學法的優勢更加突顯。

3.3 基于雨課堂的精準形成性評價與個性化反饋

形成性評價是住院醫師規范化培訓中的重要環節，可推動住院醫師實現終身學習的目標，幫助其學有所得。形成性評價的6個關鍵元素為：建立鼓勵互動交流的課堂文化、建立學習目標、針對不同特點的學生使用不同的評價方法、使用不同的方法評價學生對知識的理解、對學生的表現給予及時反饋、讓學生主動參與學習過程[5-7]，基于雨課堂的形成性評價正滿足以上要素。在本研究中，教師在課后可以通過雨課堂統計功能，高效采集每位住院醫師的學習行為數據，并生成統計報表，如熱點詞、云圖等教學數據，為每一位住院醫師有效提供精準的學習數據與個性化反饋，減少了僅根據直覺和經驗而進行的教學決策。教師可以更有針對性地引導住院醫師進一步思考和討論，推送更多的學習資源，幫助其制定個性化學習目標，這充分體現了基于信息化手段的精準形成性評價。同時，教師還可以根據這些數據更好地評估自身教學過程，進而調整自己的教學策略。在信息化蓬勃發展的時代，如何更好地應用信息技術，實現自動化、智能化的多元教學評估和形成性評價，診斷與檢測學生的隱性能力，使評估不再停留于淺層識記、理解，更能發現隱藏的問題，為促進學習者進一步發展提供科學的依據，滿足個性化自主學習的內在需求，是“互聯網+”時代住院醫師規范化培訓中應解決的重要問題[8-10]。

4 結論

在“互聯網+”教育的大時代背景下，在口腔全科住院醫師規范化培訓中采用智慧教學工具雨課堂進行了CBL教學實踐，以保證師生日常臨床診療工作為前提，利用信息推送、實時互動等移動互聯網手段對教學過程進行監測和形成性評價，通過臨床教學案例培養口腔全科住院醫師的臨床思維，布置個性化學習任務，增強住院醫師在臨床實踐中繼續學習、終身學習的動力，逐漸提升口腔全科住院醫師的崗位勝任力。