足內側動脈皮瓣與腕橫紋皮瓣修復手指缺損的療效比較

黃天宇，周 鑫，曾 媛，吳 健，楊 林，鄒永根，楊杰翔

1.西南醫科大學附屬中醫院骨傷科（瀘州 646000）；2.西南醫科大學附屬醫院藥劑科（瀘州 646000）

手是人類使用最為頻繁，最為重要的器官之一。手的功能復雜，意義重大[1-2]。手外傷在臨床尤為常見，隨著醫療水平提高，對手外傷修復的要求也逐步提升，患者對修復后的手指從外形到功能都有了更進一步的要求，手部皮膚缺損的修復方式也多種多樣，如足內側動脈皮瓣修復，腕橫紋肌修復等[3-4]。本文通過對比足內側皮瓣和腕橫紋肌皮瓣修復手指缺損術后的臨床療效，評價兩種方法優缺點，以供臨床選擇。

1 材料和方法

1.1 手術方法

1.1.1 游離足底內側皮瓣 麻醉滿意后，進行皮瓣設計：在足底跖筋膜內側緣中點處找到足底內側動脈入皮點，以此點為中心設計皮瓣。在內踝中點與跖筋膜內側緣中點之間作一連線，以此連線為皮瓣軸心線，該連線接近于足底內側動脈的走形。①解剖面：掀起足底跖筋膜，在大隱靜脈深支的深面可以找到足底內側動脈；②切取面：以內踝頂點作為皮瓣的上緣，以跖骨頭著力點近側作為皮瓣的下緣，以大隱靜脈外界為皮瓣的內緣，以足底弓內界為皮瓣的外緣。皮瓣大小以受區創面大小為準。止血帶起效后，選取切口在內踝后下方，直達皮瓣下緣，找到踝管并切開，鈍性分離，解剖出脛后動靜脈，往遠端繼續分離，解剖出足底內側血管和神經。沿設計好的皮瓣邊緣完全切開，由遠端向近端在跖筋膜的深層仔細游離皮瓣，分離直至足底內側動脈和神經分支，見該分支進入足底內側皮膚。繼續向近端游離，將該血管神經的分支與主干分離，根據需要留出一定的長度。松開止血帶，觀察皮瓣顏色，見其血運良好，皮瓣已游離完畢，在血管神經蒂的根部切斷血管蒂做游離移植，結扎斷端，將游離皮瓣與受區的動靜脈及神經在顯微鏡下仔細吻合，徹底止血。關閉供區，可直接縫合或植皮。

1.1.2 游離腕橫紋皮瓣 麻醉滿意后，開啟止血帶，在腕部掌側設計一橫行橢圓形皮瓣，皮瓣軸心線選取在遠側腕橫紋，拇長展肌肌腱定為外側界，皮瓣的寬度一般不超過2 cm。沿皮瓣邊緣切開游離周圍皮膚，顯露皮下組織。翻起皮瓣，顯微鏡下解剖分離并顯露橈動脈及伴行靜脈，沿橈動脈掌淺支繼續向遠端解剖分離至舟骨結節以遠2 cm，切取長度為4～6 cm，正中神經掌皮支及掌長肌腱行走在其中可根據需要一并切取帶走，成為復合組織皮瓣，修復手指相應組織缺損。松開止血帶，觀察皮瓣顏色，見其血運良好，可切斷血管蒂做游離移植，將切下來的皮瓣的動靜脈神經與受區的動靜脈神經在顯微鏡下仔細吻合，徹底止血。關閉供區，可直接縫合或植皮。

1.2 術后回訪

隨訪患者6～18 個月，采用中華醫學會手外科學會手功能評定標準進行評價其手的恢復功能，外形評分為：優為正常或略為萎縮；良為輕度萎縮；差為中度萎縮；劣為明顯萎縮。感覺恢復情況分為：S4（感覺恢復正常，兩點分辨率）、S3+（除S3 外，尚有部分兩點分辨率存在）、S3（淺痛覺和觸覺完全恢復）、S2（淺感覺和觸覺完全恢復）、S1（皮膚深感覺恢復）、S0（神經管轄區無任何感覺）。TAM 評分：劣（TAM 小于健側的50%）、差（TAM大于健側的50%小于75%）、良（TAM大于健側的75%）、優（活動在正常范圍）。

本研究實施中，均經患者知情同意，并經西南醫科大學附屬中醫院倫理委員會審核批準。

1.3 統計學分析

采用SPSS25.0軟件進行數據分析。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料采用例數（n）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料用n（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料及術后隨訪結果比較

兩組共40 例患者，皮膚組織缺損范圍為0.9 cm×0.7 cm～7.5 cm×3.5 cm 之間。足內側動脈皮瓣組為A組：平均年齡30.40±8.05 歲。腕橫紋肌皮瓣組B 組：平均32.81±9.07歲。外傷患者受傷至入院時間為1～4 h，平均2 h；入院后均急診清創，1～4 d（平均2 d）后手術。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1、2）。術后兩組皮瓣均順利成活，兩組皮瓣在此過程中均未出現傷口感染的情況，且未有血管危象的情況發生，各組皮瓣創面均為Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，足內側皮瓣組感覺恢復優于腕橫紋肌皮瓣組。根據外觀評分，兩組患者對外觀均較為滿意。據TAM評定標準：足內側皮瓣組：優17 例，良3 例；腕橫紋組：優16 例，良4 例。優良者正常生活均無影響。綜上可見兩組從外形評分及TMA評分無統計學意義（P>0.05）。足內側皮瓣組隨訪18個月后，大部分淺感覺和觸覺完全恢復，大部分尚有兩點分辨覺存在，而腕橫紋組小部分具有兩點分辨覺（P <0.05），見表3。

表1 兩組患者基線資料比較Table1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 兩組患者傷指情況比較Table 2 Comparison of finger injuries between the two groups

表3 隨訪18個月后兩組患者外觀評分、感覺評級、TMA評分比較Table 3 Comparison of appearance score，sensory score and TMA score between the two groups after 18 months of follow-up

2.2 典型病例治療結果

2.2.1 足內側動脈皮瓣術后前后對比 患者，男，38 歲，中指遠節皮膚缺損，行足內側動脈皮瓣修復，術后皮瓣存活，術后2 年外觀及功能滿意，正常生活無影響，皮瓣區淺感覺和觸覺完全恢復，有兩點分辨覺，見圖1。

圖1 足內側動脈皮瓣典型病例Figure 1 Typical case of medial foot vein flap

2.2.2 腕橫紋肌皮瓣手術前后對比 患者，男，42歲，中指遠節皮膚缺損，行腕橫紋肌皮瓣修復，術后皮瓣存活，術后2年功能滿意，外觀良好，正常生活無影響，皮瓣區淺感覺和觸覺部分恢復，無兩點分辨覺，見圖2。

圖2 腕橫紋肌皮瓣典型病例Figure 2 Typical cases of wrist rhabdomyocutaneous flap

3 討論

手指受外傷所致出現肌腱、手指骨、神經、血管等外露較為常見，如果不及時處理，會出現致殘等嚴重后遺癥[5-8]。如何有效修復手指缺損，最大程度地修復手的功能以及外觀成為現在臨床上較為棘手的問題。目前臨床上手術方法較多，常見的有指動脈V-Y推進皮瓣、指動脈推進皮瓣、指動脈背側皮支皮瓣、指動脈分葉皮瓣、足內側動脈皮瓣與腕橫紋皮瓣等[9-13]。一般來說，這些皮瓣手術對手及供區各個部位的功能、外觀、感覺等各項都具有一定程度的影響，如何選擇合適的皮瓣來進行手術也成為了國內外研究領域的一個重大課題，隨著顯微外科技術的不斷發展，血管以及神經吻合技術已經成為了一個手外科醫生所必須掌握的基本操作，應根據患者不同情況對患者選擇不同手術方法[14-16]。國外有報道足內側動脈皮瓣以及腕橫紋肌皮瓣修復創面合并肌腱缺損的病例[17-19]。自報道以來，足內側動脈皮瓣與腕橫紋皮瓣修復手指在臨床應用中也比較多見[20-25]，但足內側靜脈皮瓣與腕橫紋肌皮瓣的療效比較，國內外尚沒有系統的研究。

本研究顯示在外觀、功能恢復上足內側皮瓣組與腕橫紋皮瓣組無明顯差距（P>0.05），感覺功能上足內側動脈皮瓣組優于腕橫紋肌皮瓣組（P<0.05），主要是由于足內側動脈皮瓣組皮神經豐富，在手術過程中易于將皮瓣神經與受體神經吻合，可攜帶神經修復受區感覺功能，且恢復后效果較好，而腕橫紋皮瓣不易找到神經。所以足內側動脈皮瓣組從感覺恢復方面優于腕橫紋皮瓣組。

足內側皮瓣組主要有以下幾個方面優點：①自帶感覺神經，皮質神經豐富，對于感覺恢復有較好的效果；②供區位于足的非負重區，位置隱蔽且供區損傷較小，手術較為簡單，更有利于患者供區恢復，且對患者足部的功能不會造成太大影響；③皮膚質地較好，耐摩擦，且與手部皮膚質地相似，可有效避免皮膚感覺未恢復前的潰瘍形成；④皮瓣血管蒂位置表淺，易于解剖，血運較為豐富，術后并發癥較少；⑤皮瓣的供血血管管徑粗，多有2套靜脈系統，而且具有柔軟的深筋膜及脂肪組織，缺血耐受性好，在明確血流通暢情況下進行該手術，可獲得較高的成功率；⑥供區位于足的非負重區，位置隱蔽且供區損傷較小，對患者供區在修復后能夠恢復到一個較為正常的狀態。缺點：皮瓣切取時有著很大的不穩定性，對于吻合技術存在著較高的要求。

4 結論

本研究結果顯示，修復手指缺損患者，應用足內側皮瓣在感覺恢復上優于腕橫紋皮瓣，在外觀和功能恢復上兩者無明顯差異。這一結果對外科醫生選擇適宜的皮瓣進行重建提供了有用的信息。

（利益沖突：無）