多學科會診精準解決復雜膽石癥

杜衛(wèi)東 顧文揚

躺在病床上的小王（化名）看到前來查房的杜衛(wèi)東醫(yī)生滿臉笑容，很是高興，只因他明天即將出院。小王是位復雜膽石癥患者，患有急性化膿性膽囊炎、膽囊結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎，在浙江省中醫(yī)院杜衛(wèi)東醫(yī)療團隊的努力下，經(jīng)過2 個月時間耐心治療，終于解除了小王的痛苦。

也許有人會問，一個普通的膽石癥需要近兩個月才能治好嗎？事情還得從兩個月前一頓愉快的周末大餐說起。35歲的義烏男子小王因突然右上腹劇痛，伴發(fā)熱，輕度黃疸，立即到義烏當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)B超及CT檢查診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。乍一看，也不過是個普通疾病，如果急診做個腹腔鏡膽囊切除術（LC 術），問題也就解決了。但當?shù)蒯t(yī)院認為患者手術風險太大，建議他到浙江省中醫(yī)院就診。該院杜衛(wèi)東主任醫(yī)生接診該患者后立即安排其住院檢查。詢問病史后又了解了當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)的情況：患者體型太胖，約230 斤，而且入院前1 月因升主動脈瘤曾做過升主動脈瘤切除并人造血管植入術，術后需長期口服華法林抗凝治療，導致凝血功能變差。進一步行MRCP 檢查（磁共振胰膽管造影）發(fā)現(xiàn)不僅有膽囊急性炎癥，而且還有膽總管多發(fā)結(jié)石、急性化膿性膽管炎，同時伴有肝功能損傷。若當時急診手術確實風險大。

越是病情復雜，越是考驗醫(yī)院專業(yè)水平和團隊合作能力。但如何既能解決患者的痛苦，又能把風險盡可能降到最低，杜衛(wèi)東醫(yī)生認為多學科合作是最佳選擇。

醫(yī)生先予以患者抗炎、護肝治療，再聯(lián)合心內(nèi)科、血管外科、血液科一起解決大血管術后的風險及凝血問題。待凝血功能及肝功能糾正好，問題又來了：由于該患者是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，是分步驟先請消化內(nèi)科行ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術）取石，再行膽囊切除術？還是由外科獨立完成膽囊切除+ 膽總管切開探查取石？這兩種方案都有優(yōu)缺點，第一種方案，雖然創(chuàng)傷較小，但費用較高，而且有出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥風險。第二種方案又有全腔鏡下完成及加做小切口方式，鑒于患者比較胖，切口及創(chuàng)傷較大，且術后需留置T 管長達1 個半月，給患者帶來較多不便。

這時，多學科合作的優(yōu)勢再次顯現(xiàn)：經(jīng)醫(yī)生反復討論病情，最終決定先行ERCP取石，但在實際取石過程中，發(fā)現(xiàn)結(jié)石不僅量多，而且“個頭”大，一次取不干凈。和患者溝通后，患者決定繼續(xù)接受ERCP手術。2個月中，包海標主任經(jīng)過前后3次ERCP，最終完成取盡所有膽總管結(jié)石且無相關并發(fā)癥發(fā)生，為下一步切除膽囊創(chuàng)造了條件。

取盡所有膽總管結(jié)石后，外科手術窗口期已浮現(xiàn)，杜衛(wèi)東主任團隊經(jīng)過1 個多小時奮戰(zhàn)，終于順利微創(chuàng)切除膽囊。術后4 天，患者就康復出院了。至此，經(jīng)過2 個月的艱苦努力，小王順利地解除了病患。

目前急性膽囊炎伴多發(fā)結(jié)石（或膽囊頸部結(jié)石嵌頓）患者較多，若按常規(guī)治療原則看，需急診手術處理。但部分患者存在高齡、高血壓、糖尿病、手術史、凝血功能較差、合并膽總管結(jié)石等各種復雜情況，不能馬上手術。遇到這些情況，需聯(lián)合多學科，一起研究分析，然后確定治療方案。

膽結(jié)石，可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，膽管結(jié)石因位置不同，又分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石最常見的是膽總管結(jié)石。

膽道感染：細菌或寄生蟲入侵等引起膽道感染，細菌產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶和磷脂酶能水解膽汁中的脂質(zhì)，使可溶性的結(jié)合性膽紅素水解為非結(jié)合性膽紅素，后者與鈣鹽結(jié)合，成為膽色素結(jié)合的起源。

膽道梗阻及異物：蛔蟲、華支睪吸蟲等蟲卵或成蟲的尸體可成為膽石的核心，促發(fā)結(jié)石的形成;膽道手術后的手術線結(jié)或食物殘渣隨腸內(nèi)容物反流入膽道成為結(jié)石形成的核心。

代謝因素：膽汁中膽固醇濃度明顯增高，膽汁鹽酸和卵磷脂含量相對減少，不足以運轉(zhuǎn)膽汁中的膽固醇，使膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)并析出、沉淀、結(jié)晶，從而形成結(jié)石。此外，膽汁中的某些成核因子（糖蛋白、黏蛋白和鈣離子等）有明顯的促成核作用，縮短了成核時間，促進了結(jié)石的生長。

膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯亦有利于結(jié)石形成。胃大部或全胃切除、迷走神經(jīng)干切斷術后、長期禁食或完全腸外營養(yǎng)治療的病人，可因膽囊收縮減少，膽汁排空延遲而增加發(fā)生結(jié)石的可能。

其他：雌激素可促進膽汁中膽固醇過飽和，與膽固醇結(jié)石成因有關。

最常見的是中右上腹痛，可以是隱痛，也可以是劇烈絞痛，部分人同時有右后背牽涉，可以是陣發(fā)性的，也可以是持續(xù)性的，還可能伴有惡心、嘔吐，甚至發(fā)熱、黃疸，當病情嚴重時，出現(xiàn)休克、神經(jīng)精神癥狀。

醫(yī)學上認為有癥狀的膽囊結(jié)石是手術適應證，難道說伴有上述癥狀的膽囊結(jié)石患者就必須做手術了嗎？難道膽囊結(jié)石就是一切了之？

可以分幾種情況：膽囊結(jié)石大，直徑超過2cm，瓷瓶樣膽囊，合并膽囊息肉的膽囊結(jié)石，膽囊壁厚的膽囊結(jié)石，需手術。

結(jié)石少，膽囊壁良好，且收縮功能好的，可以行微創(chuàng)保膽取石術。

除上述情況外，癥狀輕或沒有不適的，可以采取觀察。

保持良好飲食習慣是關鍵，早餐必須吃，且要吃得好，俗語說“早飯吃好，中飯吃飽，晚飯吃少”;清淡平衡飲食很重要，不少人喜食肥甘厚膩，結(jié)果是“酒肉穿腸過，結(jié)石腹中留”。當然，一味吃素也不對，也會生結(jié)石。規(guī)律作息，保持良好的免疫力，至少可以減少發(fā)作。