北京某三甲醫院醫保基金雙層PDCA閉環管理實踐與探索

■ 陳 穎 王 洋 黃慧英 王 峰 張朦朦 薛 穎 侯曉彤

在《醫療保險基金使用監督管理條例》正式施行、醫保政策更迭加速、新型藥品和耗材及診療技術層出不窮的形勢下，醫院目前正面臨著醫保基金監管高壓態勢和醫院醫保管理精細化水平不足的雙重考驗[1]。醫院醫療保險管理辦公室肩負規范臨床診療行為、保障醫保基金合理使用及維護患者利益的多方職責，如何提高管理水平及效率，實現“醫、保、患”三方權益共贏[2]，發揮優質的社會效能，是醫院的現實責任和歷史使命。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院（以下稱“北京安貞醫院”）在努力改進醫保基金管理工作方法并取得初步成效后，不可避免地遇到了“進步瓶頸”。醫院面對“進步瓶頸”，經過具體分析和研究，考慮在管理工具、管理人員、管理路徑及管理理念方面存在改進空間，故在2021年設計并實施了雙層PDCA閉環式管理，希望可以延緩及縮小“進步瓶頸”，取得更佳的管理成效。

1 雙層PDCA閉環式管理基礎與創新

1.1 理論基礎

1.1.1 社會學原理。推動社會向前發展有兩個輪子：一個是科學技術，一個是科學管理[3]。醫院醫保基金管理工作本身就處于管理學、法學、信息學和醫藥學的交叉點，是符合時代發展趨勢的復合型業務群。北京安貞醫院根據部門人員的專業背景及特長確定工作內容，搭建協作機制，建立起行政管理與技術服務“兩手都要抓、兩手都要硬”的雙層管理體系。

1.1.2 管理學原理。PDCA循環是全面質量管理的科學程序，它將質量管理分為4個階段，即Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Act(處理)，然后將未解決的留待下一循環去解決，周而復始，實現管理成效的螺旋式上升。……