多模態導航輔助電生理技術應用于腦膠質瘤治療的效果及術后復發的影響因素分析

程慧冉

腦膠質瘤是顱內常見惡性腫瘤，占顱內腫瘤的35.2%～61.0%[1]，具有發病率、復發率及死亡率高，治愈率低的“三高一低”特點[2-3]。近年來，外科手術是治療腦膠質瘤重要手段之一，但難點在于如何把控病灶徹底切除與保留功能間的平衡點[4-5]。此外，由于腦功能區存在個體差異，并受病灶對功能區的推擠移位、功能區重塑等諸多因素影響，功能區定位困難，而客觀準確定位腦功能區，成為腦膠質瘤手術效果的關鍵技術[6]。目前，定位腦功能區的方法主要有術前功能影像定位技術與神經電生理監測技術兩大類，本研究綜合上述定位技術，觀察多模態導航輔助電生理技術用于治療腦膠質瘤的療效，在此基礎上進一步分析術后復發的影響因素，以期為臨床采取針對性預防措施，降低復發風險提供科學依據。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年10月我院264例腦膠質瘤患者臨床資料并進行回顧性分析。選取標準：均為于我院接受手術治療的腦膠質瘤患者，均具有完整臨床病歷及完善的影像學檢查資料，預計生存期≥6個月；排除標準:合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 多模態導航輔助電生理技術應用 語言區腫瘤患者，術中運用神經導航引導定位病灶，皮層-皮層下直接電刺激術(DES)，以數數、圖片命名、朗讀等語言任務實施語言功能監測，語言區保護前提下切除腫瘤；運動區腫瘤患者，依據術前影像與功能神經導航，明確病灶和功能區間的相對位置關系，計劃手術路徑，全麻下實施手術操作，麻醉誘導后肌松劑停用或減量，直至監測完成，手術在功能神經導航引導下實施；首先進行皮層體感誘發電位(SEP)描記，根據SEP最大波幅或相位翻轉初步定位中央溝，術中間斷性采用皮層-皮層下DES監測與定位功能區及皮層下傳導束，切除腫瘤的同時保留運動功能。

1.2.2 療效評估 統計患者定位準確率、手術時間、住院時間及術前1d、出院時功能狀態，其中功能狀態采用卡氏評分(KPS)評估，內含體力狀況、功能狀況兩部分內容，分值0～100分，評分越高，提示受試者功能狀態越好。治療效果評估，完全緩解(CR)：病灶消失，維持>4周；部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小>50%；好轉(MR)：腫瘤體積縮小25%～50%；穩定(SD)：腫瘤體積縮小<25%或增大<25%，且無新發病灶；進展(PD)：出現新病灶，腫瘤體積增大>25%[7]。總有效率=(CR+PR+MR+SD)/總例數×100.00%。

1.2.3 復發評估 ①膠質瘤初治患者接受手術治療切除膠質瘤；②術后復查時MRI、CT等檢查顯示手術部位無病灶；③術后6個月復查時MRI、CT提示原病灶再次發現膠質瘤。

1.2.4 病例資料收集 通過醫院電子病歷系統收集整理患者資料，包括性別、年齡、切除范圍、病理級別、癲癇發作、術后放化療、腫瘤直徑、術前卡氏評分(KPS)、病理類型、腫瘤部位、是否為多病灶、病程、異檸檬酸脫氫酶-1(IDH1)、免疫組化Ki-67。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 療效及并發癥

264例腦膠質瘤患者采用多模態導航輔助生理技術治療，定位準確率為100%(264/264)，手術時間為(233.42±19.68)min，住院時間(9.73±2.38)d。治療總有效率為92.80%(245/264)，其中71例CR、99例PR、75例SD、19例PD。術前、出院時KPS評分分別為(65.51±2.43)分、(70.18±3.26)分，差異有統計學意義(t=18.662，P<0.001)。

并發癥發生率為4.55%(12/264)，包括4例顱內感染，5例肺部感染，3例偏癱。顱內感染出現時，可縮短引流管留置時間，無菌處理引流口，并給予抗生素治療；肺部感染除給予莫西沙星、頭孢哌酮等抗菌藥物外，指導其反復排痰，練習呼吸操；偏癱者加強主被動肢體訓練。經對癥處理后均得到緩解。

2.2 復發情況及其單因素分析

術后6個月復發率為24.89%(61/245)。根據復發情況分為復發組(n=61)和未復發組(n=184)。2組年齡、切除范圍、病理級別、癲癇發作、術后放化療、腫瘤直徑、術前KPS評分、IDH1比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 復發單因素分析(例，%)

2.3 復發多因素分析

以腦膠質瘤術后6個月有無復發作為因變量(無=0，有=1)，將單因素中具有統計學意義指標作為自變量(賦值見表2)，Logistic回歸方程分析顯示，非全切、高級別、癲癇發作、腫瘤直徑>6 cm、IDH1突變型是腦膠質瘤術后復發危險因素，術后放化療、術前KPS評分>70分是腦膠質瘤術后復發保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值情況

表3 復發多因素分析

3 討論

近年來，神經導航已常規應用于神經外科手術中，在非功能區顱內病灶定位中具有重要作用，但若術中出現腦移位，可加用超聲進行糾正，若涉及功能區病灶手術，神經導航易造成術中腦移位，損傷皮層運動激活區或深部錐體，而多模態導航技術應用于頭顱術中盡可能切除腫瘤的同時又不損傷大腦功能區纖維束或皮層，成為功能區膠質瘤手術中關鍵技術[8-9]。本研究將多模態導航輔助電生理技術應用于腦膠質瘤手術中，結果顯示，264例腦膠質瘤患者的總有效率高達92.80%，與以往研究[10]相近，表明多模態導航輔助電生理技術是治療腦膠質瘤患者的有效手段。另外，本研究顯示，264例患者中，術后并發癥發生率為4.55%，提示多模態導航輔助電生理技術的應用存在并發癥風險，但并發癥發生率較低，具有較大臨床應用價值；術后并發癥主要包括顱內感染、肺部感染、偏癱，針對感染，臨床可加強防控，降低感染風險，對于合并偏癱患者，可加強主被動肢體訓練，最大程度減輕偏癱癥狀。

手術是外科治療的主要方式，手術目標為最大程度切除病灶組織，保留正常組織，減輕對神經功能的影響[11-12]。腦膠質瘤惡性程度高，其快速增長性與不斷滲入正常腦組織使其術后存在復發風險[13]。本研究調查顯示，術后6個月，腦膠質瘤復發率高達24.89%，對預后造成不良影響。因此，進一步分析術后復發影響因素，采取針對性管理措施，降低復發或延長復發時間成為臨床亟待解決問題。本研究經Logistic分析得知，高級別、非全切、IDH1突變型是腦膠質瘤術后復發危險因素。多數研究證實，惡性程度和病理級別對腫瘤的治療與預后判定具有重要意義[14-15]。另有研究指出，腦膠質瘤復發的間隔時間、復發風險與其病理分級密切相關，惡性程度越高，復發風險越大，間隔時間越短[16]。本研究顯示，61例復發患者中，高級別患者占63.93%，且高級別是術后復發的危險因素，提示高級別腦膠質瘤患者預后較差，術后應定期嚴格復查，力求早發現早治療，以贏得寶貴生存時間。另外，手術切除是腦膠質瘤治療策略中關鍵步驟，最大程度切除病變組織仍是目前手術主要原則，但因腦膠質瘤生長的浸潤性，且與周圍組織無明顯邊界，術中難以完全切除病灶，致使腫瘤細胞殘存，成為術后腦膠質瘤復發的主要原因[17]。本研究顯示，非全切是術后復發的危險因素，隨社會進步和醫療觀念的轉變，人們對腦膠質瘤手術治療的觀念也出現了新轉變，由過去的“最大范圍切除”轉變為“最大程度安全切除”，在確保腫瘤切除的同時，強調患者神經功能的保護，保持患者神經功能完整方能更好地進行后續放化療，為改善生活質量、延長生存時間奠定基礎。2008年，學者Parsons DW在膠質母細胞瘤(GBM)的外顯子序列中首次發現IDH1突變，與腦膠質瘤發生發展息息相關，這一發現對腦膠質瘤治療具有深遠影響[18]。本研究經多因素分析，IDH1突變型是腦膠質瘤術后復發危險因素，IDH1突變可造成2-HG異常增高，而2-HG是一種腫瘤細胞代謝產物，在惡性腦腫瘤發生中發揮重要作用，IDH1突變是腦膠質瘤發生、進展及復發的重要因素之一[19-20]。此外，腫瘤直徑>6 cm是本研究發現的造成術后復發的影響因素，腫瘤體積越大，累及周圍組織范圍越廣泛，手術切除時難以做到完全切除，成為術后復發的隱患。腦膠質瘤是發生于腦組織的惡性腫瘤，研究發現，30%～50%的腦膠質瘤患者可繼發癲癇發作[21-22]。而本研究顯示，癲癇發作是腦膠質瘤術后復發影響因素，臨床工作中對于繼發癲癇者，應加強檢查，做到早發現，早治療。另外，本研究顯示，術后放化療、術前KPS評分>70分是腦膠質瘤術后復發保護因素，術后輔助放化療是腦膠質瘤治療的重要輔助手段，對于低級別的腦膠質瘤患者，若手術完全切除，且無預后不良因素者，可進行觀察，對于存在不良因素者，觀察或選擇放化療；若手術不能完全切除，進展或癥狀未控者，可化療或放療；對于癥狀穩定者，可放化療或觀察。而對于高分級的腦膠質瘤，不管手術情況如何，均需進行術后輔助放化療。KPS評分是評估患者身體和機能狀態重要評估工具，KPS評分越高，患者神經損傷越小，腫瘤對腦組織造成的壓迫或侵襲越少，更有利于預后，因此KPS評分較高者，一般預后較好。

綜上所述，在腦膠質瘤治療中，多模態導航輔助電生理技術治療效果顯著，但存在非全切、高級別、癲癇發作、腫瘤直徑>6 cm、IDH1突變型等因素的患者術后復發腦膠質瘤的可能性較大，臨床對此類人群，應加強防控，盡量減少危險源，降低復發風險。