集束化護(hù)理干預(yù)在負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人中的應(yīng)用

壓瘡又稱壓力性損傷、壓力性皮膚潰瘍，其發(fā)生機(jī)制為皮膚組織長時(shí)間受壓后導(dǎo)致皮膚缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚組織受損、破潰，甚至缺血壞死

。壓力性損傷發(fā)生后極易出現(xiàn)感染、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等并發(fā)癥，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期深度壓瘡病人，如果不能及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致壓瘡感染，滲入肌層、骨和關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肌肉感染壞死、骨髓炎及關(guān)節(jié)感染，甚至敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅增加病人的痛苦，降低病人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可危及病人生命，給病人及家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)

。相關(guān)研究顯示，負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)術(shù)聯(lián)合肌皮瓣移植修治療深度壓瘡安全、有效，已在臨床廣泛應(yīng)用，但其護(hù)理難度較高，選擇一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理方案十分關(guān)鍵

。集束化護(hù)理是一種新型護(hù)理形式，是指在面對(duì)難以規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，治療及護(hù)理過程中，基于循證醫(yī)學(xué)理論,將一組可操作、具體且得到認(rèn)可的護(hù)理方法集合在一起形成護(hù)理方案,以確保病人能獲得最佳的護(hù)理方法,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率,提高護(hù)理質(zhì)量

。目前，將集束化護(hù)理應(yīng)用于深度壓瘡病人的研究甚少報(bào)道，本研究通過探究集束化護(hù)理干預(yù)在負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人中的應(yīng)用效果,以期為臨床不斷改進(jìn)負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣移植修復(fù)治療深度壓瘡病人的護(hù)理干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

根據(jù)JGJ 120—2012《建筑基坑支護(hù)技術(shù)規(guī)程》的規(guī)定，土釘墻適用于基坑深度≯12 m的基坑側(cè)壁安全等級(jí)宜為二、三級(jí)的非軟土場地。但是，對(duì)于土質(zhì)條件較好的深基坑，可對(duì)規(guī)范限定有所突破，例如在大同市承建的武定東西橋梁工程中，最大挖深18.91 m的深基坑采用土釘墻支護(hù)，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選取2019年9月—2021年3月在云南省某三級(jí)綜合醫(yī)院接受負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣移植修復(fù)的60例Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人滿足2009年美國壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)/歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)(EPUAP)

推薦的壓瘡Ⅲ期、Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并疾病病情穩(wěn)定；③精神意識(shí)正常，無溝通障礙；④滿足手術(shù)指證；⑤病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)不耐受病人；②合并內(nèi)分泌疾病或造血障礙病人；③合并惡性腫瘤；④中重度營養(yǎng)不良者；⑤住院時(shí)間<10 d。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因轉(zhuǎn)院、突發(fā)特殊并發(fā)癥或生理變化、中途退出研究等病人。本研究中途無病人退出，60例病人均參與研究，兩組年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，詳見表1。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①做好術(shù)前護(hù)理：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，指導(dǎo)病人高蛋白、高維生素、高熱量飲食，糾正負(fù)氮平衡；②加強(qiáng)負(fù)壓封閉引流護(hù)理：維持負(fù)壓封閉引流有效負(fù)壓，密切觀察和記錄引流液量、性質(zhì)、顏色，保持引流管通暢；③防止感染發(fā)生：保持床單、被罩及病房環(huán)境整潔，做好大小便護(hù)理及創(chuàng)面護(hù)理，防止感染發(fā)生；④做好病人體位護(hù)理：給予病人氣墊床休息，間隔2 h輔助病人翻身；⑤做好肌皮瓣觀察及護(hù)理；⑥健康教育與心理護(hù)理：加強(qiáng)與病人、家屬溝通交流，緩解病人緊張焦慮情緒，做好健康宣教。

統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間。

研究小組成員分別于干預(yù)前及干預(yù)后7 d、14 d、21 d進(jìn)行收集數(shù)據(jù)。收集數(shù)據(jù)前，統(tǒng)一對(duì)研究小組成員展開同質(zhì)化培訓(xùn)。收集數(shù)據(jù)時(shí)，小組成員一對(duì)一評(píng)估病人情況后進(jìn)行收集，并逐一核實(shí)。本研究有效回收率100%。

2.從技術(shù)視角上看，區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N多學(xué)科綜合技術(shù)或一個(gè)技術(shù)方案。例如，董慧等學(xué)者認(rèn)為，區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N融合數(shù)學(xué)、密碼學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等學(xué)科知識(shí)而形成的新技術(shù)，相關(guān)的基礎(chǔ)技術(shù)主要包括: 時(shí)間戳服務(wù)、共識(shí)機(jī)制、非對(duì)稱加密技術(shù)等。而姚國章等學(xué)者指出，區(qū)塊鏈?zhǔn)峭ㄟ^去中心化和去信任化的方式，由參與其中的成員共同維護(hù)一個(gè)特定數(shù)據(jù)庫的技術(shù)方案。

第二天，天空依舊陰雨連綿。夏霖到了學(xué)校，一進(jìn)教室就看見吳琮一個(gè)人坐在座位上低頭看著課本。夏霖?fù)屵^吳琮手里的書：“你不老實(shí)交代，我就揭發(fā)你，讓大家都知道是你在裝神弄鬼。”

成本-效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)是一種評(píng)價(jià)分析健康項(xiàng)目成本和結(jié)果的方法，一般情況代表治愈癥狀或挽救生命所花費(fèi)的費(fèi)用

。效果目標(biāo)：以收費(fèi)代替成本計(jì)算實(shí)施集束化護(hù)理后避免的無效例數(shù)為效果目標(biāo)，增量成本效果比(ICER)=△成本(C)/△效果(E)/效果(E1)—效果(E2)

。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用由美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)編制

，蔣琪霞等

翻譯修訂的壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表(PUSH)評(píng)價(jià)病人的壓瘡愈合程度。PUSH量表包括創(chuàng)面面積、滲液量和創(chuàng)面組織類型3個(gè)維度，其中創(chuàng)面面積0～24 cm

賦值1～10分；滲液量分為無(0分)、少量(1分)、中量(2分)和大量(3分)4個(gè)等級(jí)；創(chuàng)面組織類型分為完整皮膚(0分)、上皮組織(1分)、肉芽組織(2分)、腐肉組織(3分)和壞死組織(4分)5個(gè)等級(jí)

。3個(gè)維度得分總和為評(píng)價(jià)病人壓力性損傷愈合的情況，總分0～17分，0分代表傷口愈合，PUSH總分降低，代表壓力性損傷好轉(zhuǎn)；總分升高，代表壓力性損傷惡化；總分不變，代表壓瘡未愈合。同一病人存在多部位壓瘡時(shí)，分別進(jìn)行評(píng)估。該量表中文版總內(nèi)容效度為0.965，Cronbach′s α系數(shù)為0.823

。

2.1.1 現(xiàn)狀 由表1可以看出，對(duì)思想政治教育感興趣的醫(yī)學(xué)生僅占12.7%，不感興趣和興趣一般的占87.3%，但多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)思想政治教育實(shí)踐活動(dòng)感興趣，不感興趣的僅占10.8%，說明醫(yī)學(xué)生對(duì)思想政治實(shí)踐課的興趣遠(yuǎn)高于理論課。盡管如此，經(jīng)常參加與思想政治教育相關(guān)校內(nèi)外實(shí)踐活動(dòng)的醫(yī)學(xué)生僅占12.1%，充分說明他們接受思想政治教育的行動(dòng)遠(yuǎn)滯后于意識(shí)。

1.3.1 壓瘡愈合情況

1.3.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

S1：利用線性排序得到個(gè)體適應(yīng)度，參考截?cái)噙x擇法的基本思想，將個(gè)體按照適應(yīng)度的高低進(jìn)行排序，保留父代種群中前1/5的個(gè)體；

1.3.2 住院時(shí)間

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施為期2周的集束化護(hù)理干預(yù)。具體干預(yù)措施見表2。

1.4 資料收集方法

1.2.2 觀察組

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組PUSH評(píng)分比較(見表3)

2.2 兩組住院時(shí)間比較(見表4)

2.3 兩組成本-效果分析比較

對(duì)照組無效例數(shù)5例，住院費(fèi)用為710 384.19元；觀察組無效例數(shù)1例，住院費(fèi)用為510 445.36元，成本增加為199 938.83元，ICER為49 984.71。

3 討論

3.1 集束化護(hù)理可改善負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人創(chuàng)面修復(fù)效果

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組PUSH評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。說明集束化護(hù)理可改善負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人創(chuàng)面修復(fù)效果。究其原因可能為:集束化護(hù)理干預(yù)基于循證醫(yī)學(xué)理論，集合了多種護(hù)理措施，包含多種元素，其護(hù)理效果相較單一護(hù)理措施更佳

。且其每項(xiàng)干預(yù)措施均有據(jù)可依，可執(zhí)行性強(qiáng)，避免了常規(guī)護(hù)理憑借以往經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷進(jìn)行護(hù)理，有利于提高護(hù)理質(zhì)量

。本研究在負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人的護(hù)理工作中，根據(jù)病人實(shí)際病情，采用集束化護(hù)理實(shí)施特異性護(hù)理方案，通過組建集束化護(hù)理小組，參考并篩選負(fù)壓封閉引流技術(shù)、肌皮瓣移植等相關(guān)治療指南、共識(shí)及文獻(xiàn)，制定集束化護(hù)理方案；落實(shí)小組成員培訓(xùn)，確保護(hù)士熟練掌握集束化護(hù)理、負(fù)壓封閉引流及肌皮瓣護(hù)理各項(xiàng)操作和相關(guān)知識(shí)；完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)質(zhì)量控制；在病人方面從健康教育、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、加強(qiáng)并發(fā)癥護(hù)理等角度全方面給予護(hù)理干預(yù)，提高病人對(duì)疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度的同時(shí)，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前預(yù)防和管理

。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施集束化護(hù)理可改善負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人創(chuàng)面修復(fù)效果。

3.2 集束化護(hù)理可改善負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組無效例數(shù)少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。說明集束化護(hù)理能夠改善臨床效果，節(jié)約住院時(shí)間，與鄧秋霞等

的研究結(jié)果相似。同時(shí)，本研究通過計(jì)算發(fā)現(xiàn)，將集束化護(hù)理負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人，觀察組無效例數(shù)1例，對(duì)照組無效例數(shù)5例，其ICER為49 984.71。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦ICER值不足1倍的人均GDP方案定義為“符合成本效果原則”，較高的ICER值認(rèn)為經(jīng)濟(jì)效果較差

。本研究結(jié)果的ICER值(49 984.71)比較2019年全國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(71 000元)及2020年全國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(7 2000元)均可證實(shí)集束化護(hù)理對(duì)負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人而言是具有成本效果的。分析原因可能為：根據(jù)負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣移植手術(shù)特點(diǎn)，開展集束化護(hù)理，通過完善術(shù)前準(zhǔn)備、加強(qiáng)疾病健康教育、提前做好飲食指導(dǎo)、預(yù)防感染護(hù)理及疼痛護(hù)理、心理護(hù)理等一系列措施，不僅提升了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，也提高了病人及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，減輕了病人及家屬焦慮、緊張的不良情緒，幫助病人及其家屬在身體和心理上做好充分準(zhǔn)備，主動(dòng)配合相關(guān)治療及護(hù)理措施的實(shí)施，進(jìn)而縮短病人康復(fù)時(shí)間，減少營養(yǎng)費(fèi)、藥物治療費(fèi)用的支出。

4 小結(jié)

綜上所述，將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人中，可提高病人深度壓瘡修復(fù)的有效率，改善衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。但本研究由于研究時(shí)間較短，樣本量較少，且研究對(duì)象均為1所醫(yī)院病人，具有一定的局限性。未來需聯(lián)合其他醫(yī)院，開展多中心、大樣本的干預(yù)研究，以驗(yàn)證集束化護(hù)理的干預(yù)效果及遠(yuǎn)期的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，為臨床制定相應(yīng)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

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