腫瘤病人輸液港相關血栓事件的研究進展

輸液港(port)，是一種密閉式的靜脈輸液系統，主要由置于中心靜脈的導管和皮下囊袋的注射座兩部分組成，二者以鎖扣固定。輸液港為實驗室檢查抽取血標本、靜脈給藥、輸血和腸外營養(yǎng)輸注提供了重要的靜脈通道

。但是，對于許多需要長期化療的腫瘤病人來說，輸液港的使用仍然存在一定的并發(fā)癥，以發(fā)生感染和血栓最為常見。相關文獻報道，輸液港相關性血栓的發(fā)生率為0～58.9%，癥狀性血栓的發(fā)生率為0～4%，無癥狀性血栓的發(fā)生率為4.0%～56.8%

。血栓的出現會產生嚴重的風險，甚至會威脅病人的生命。因此，明確腫瘤病人應用輸液港發(fā)生血栓的類型與影響因素，了解國內外新的預防方法有著重要的臨床意義。本研究就腫瘤病人應用輸液港發(fā)生血栓這一不良事件的類型、表現、影響因素和預防等方面進行綜述,以期為醫(yī)務工作者更有效地維護輸液港，降低輸液港相關性血栓的發(fā)生率提供依據。

1 輸液港相關血栓的類型及表現

國外文獻報道，輸液港導管相關性血栓(CRT)分為纖維蛋白鞘血栓、導管腔內血栓形成、附壁血栓形成和靜脈血栓形成4種。這4種類型的血栓可單獨出現或合并出現，從而導致輸液導管完全或部分堵塞

。

國內的專家共識根據病人的臨床表現將輸液導管相關靜脈血栓分為4類：①深靜脈血栓形成，表現為導管所在側肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部出現疼痛、腫脹、皮膚顏色改變、皮溫升高和肢端麻木等；②無癥狀血栓，以附壁血栓為主，病人無任何臨床表現，多是在檢查中無意發(fā)現；③血栓性淺靜脈炎，表現為沿血管走行的皮膚出現紅腫熱痛和可觸及的條索狀硬結；④血栓性導管失功，由于纖維蛋白鞘、導管腔內血栓形成或導管尖端血栓形成導致的經導管輸液不暢或完全堵塞

。

2 輸液港相關血栓的影響因素

2.1 病人相關因素

輸液港導管相關性血栓的發(fā)生率與病人的年齡有關。國內學者報道，病人的年齡越大，導管相關性血栓的發(fā)生率越高

。老年病人血液黏稠、血流緩慢、血管壁有不同程度的硬化，在置管過程中血管壁更容易受到損害。導管相關性血栓的發(fā)生還與病人的體質指數有關。與體質指數<25 kg/m

的病人相比，體質指數≥25 kg/m

的病人輸液港植入后輸液港導管相關性血栓發(fā)生率明顯更高

。肥胖病人往往伴有高血脂，血液黏度大，易引發(fā)血栓。許多研究認為，靜脈血栓史、導管插入史、合并糖尿病也會增加影響導管相關血栓形成概率。

2.2 腫瘤相關因素

惡性腫瘤是血栓形成的獨立危險因素，據估計，多達20%的癌癥病人可能會在癌癥發(fā)生及疾病惡性進展過程的某個階段發(fā)生靜脈血栓栓塞

。與非癌癥病人相比，癌癥病人患靜脈血栓栓塞的風險增加了4～7倍，根據腫瘤類型的不同，部分腫瘤類型血栓形成的風險可能會更高

。除腫瘤類型外，毛美芬等

對278例攜帶輸液港的乳腺癌病人進行回顧性分析發(fā)現，輸液港相關血栓的發(fā)生還與病人腫瘤分期有關。Makary等

研究接受了頸內靜脈輸液港置入術的396例乳腺癌病人發(fā)現，腫瘤分期高的病人導管相關血栓發(fā)生率高,16例發(fā)生血栓的病人中，75%是Ⅲ期或Ⅳ期的腫瘤，可能與癌癥病人腫瘤相關的高凝狀態(tài)有關。

2.3 導管相關因素

2.3.1 導管材料

近幾年，導管尖端最佳定位法是一個研究熱點，定位方法主要有胸片、超聲、腔內心電圖。目前臨床上應用最廣泛的定位方式為胸片定位，但胸片定位有一定的局限性，無法直接顯示上腔靜脈與右心房的上壁交界處的具體位置，只能依據骨性標志判斷導管尖端的位置，且目前尚無統一的骨性標志作為標準

。使用胸片定位還會使醫(yī)務人員與病人暴露于輻射中。盧賢映等

對比超聲與胸片2種方法定位輸液港導管尖端發(fā)現，超聲組在手術時間、術中出血和術后并發(fā)癥方面明顯少于胸片組。魏海玲等

指出，應用腔內心電圖術中定位結合體外測量法對輸液港導管尖端定位準確性高，研究的115例病人術后胸部X線證實導管尖端全部在正確位置,正確率100%，使用超聲和心電圖定位法不僅方便、安全，還能降低病人的醫(yī)療費用。杜鵬等

推導出經頸內靜脈植入輸液港導管長度的計算公式：L(右側)=1+0.8×d+0.1×h,L(左側)=19+0.9×d，d代表與皮膚點切距，h代表病人身高。很多研究者也提出了一些其他公式，至于哪種公式能最好地估計導管置入長度，還有待多中心深入評估進行驗證。

2.3.2 導管與靜脈直徑比例

感染是留置靜脈輸液港最常見的并發(fā)癥。仇曉霞等

分析1 724例上臂植入輸液港行化療的病人發(fā)現，感染是引起導管相關性血栓發(fā)生的獨立危險因素，感染和血栓相互影響、共同促進這一并發(fā)癥的發(fā)生和進展。置管過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，積極預防和治療輸液港相關感染對降低血栓的發(fā)生率具有重要的意義。

目前，臨床上胸壁輸液港選擇的靜脈入路主要包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈第3段，手臂輸液港包括貴要靜脈、腋靜脈第1段、肱靜脈等

。頸內靜脈與鎖骨下靜脈相比，二者置入輸液港后相關血栓的發(fā)生率差異無統計學意義(

>0.05)，但鎖骨下靜脈總的并發(fā)癥發(fā)生率更高，應首選頸內靜脈置管

。有文獻報道，與胸壁輸液港相比，手臂輸液港可能會增加導管相關血栓形成的風險

。Tippit等

的研究發(fā)現，297例乳腺癌病人中有17例(5.7%)發(fā)生上肢深靜脈血栓。147例上臂輸液港病人中有14例(9.5%)發(fā)生了上肢深靜脈血栓，而150例胸壁輸液病人中僅為3例(2.0%)發(fā)生上肢深靜脈血栓。然而，徐海萍

等報道，與胸壁輸液港相比，手臂輸液港血栓發(fā)生率更低。王影新等

的研究則發(fā)現，胸壁輸液港和手臂輸液港癥狀性血栓的發(fā)生率差異無統計學意義。針對這些不同的研究結果，需開展更多高質量的研究進一步證實。對于上腔靜脈阻塞或不能在手臂、胸壁置港的病人，也可選擇下肢股靜脈作為入路，但血栓和其他并發(fā)癥的發(fā)生率較高

。未來關于降低股靜脈輸液港并發(fā)癥發(fā)生率的研究需要進一步開展。

操作過程中，由于操作人員技術不熟練或采用解剖定位法進行穿刺，會增加穿刺次數造成血管管壁損傷。多數指南建議，應在超聲引導下進行靜脈穿刺。

導管直徑越大，導管周圍的血流量越小造成血液瘀滯，從而增加了血栓形成的風險

。國外學者報道，導管與靜脈直徑比例不應超過45%，應使用超聲進行靜脈測量，以確保找到合適大小的靜脈進行導管置入，以降低血栓風險

。

承載力檢測采用壓重平臺反力裝置，反力系統由配重塊、組合鋼梁、承壓板組成，承壓板四個角安裝測沉降的百分表。由一臺500 KN的液壓千斤頂及其配套的手動油泵施加垂直荷載，用量程100 MPa等級0.4級的壓力表量測加載值。

2.3.4 導管尖端的位置

戰(zhàn)略柔性是企業(yè)技術創(chuàng)新的源泉，是企業(yè)高效利用資源的重要保障。通過增強戰(zhàn)略柔性，提高資源柔性和協調柔性水平，增強中小企業(yè)自主創(chuàng)新能力，提高生產效率，先于競爭對手進入新市場。

美國輸液護士協會(INS)提出，導管尖端的最佳位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界處

。若導管位置過淺或繼發(fā)異位，導管尖端所在處靜脈管腔、血流量較小，不能充分稀釋化療藥物，會對血管壁產生刺激

。導管位置過深，進入右心房可能會引起病人心律失常。

2.3.5 感染

由圖7可知,維生素C和香水蓮多糖溶液對脂質過氧化都有較強的抑制作用,且抑制能力隨濃度的升高而增強。在0～1 mg/mL內,維生素C對脂質過氧化的抑制作用明顯高于香水蓮多糖溶液,但香水蓮多糖溶液隨濃度增加抑制作用顯著增強。當濃度大于1 mg/mL時,香水蓮多糖溶液與維生素C的抑制能力基本相當。

2.4 化療相關因素

凌晨兩點多，睡夢中的夫婦被17歲兒子的一聲慘叫驚醒。跑過去一看，兒子的胸口竟然插著一把水果刀！情急之下，趕緊撥打120急救電話。很快，120急救人員趕到，將兒子抬上急救車送往醫(yī)院搶救。多虧搶救及時，兒子最終脫離危險，但仍需在重癥監(jiān)護室監(jiān)護。

我一口咽下了嘴里正在嚼的東西，非常不合時宜地回了一句：“有點小意外，但也不奇怪。畢竟，當年人家上自習、坐鎮(zhèn)圖書館啃書、瘋狂備戰(zhàn)GRE的時候，我們卻在宿舍里，躺在床上上網聊天、看美劇和睡懶覺。”

2.5 操作者相關因素

2.3.3 置管部位

有文獻報道,不同化療方案所涉及的部分化療藥物是血栓形成的重要危險因素

。各種化療藥物可能導致血栓發(fā)生的作用機制不同，包括血管內皮功能障礙、血小板聚集、一氧化氮(NO)水平降低、活性氧(ROS)水平升高和血管痙攣。血栓形成還與藥物的劑量和使用時間有關，劑量越大、使用時間越長，血栓的發(fā)生率越高。

3 輸液港相關血栓的預防

3.1 導管尖端定位方法的優(yōu)化

導管的材料也對血栓形成有一定的影響。目前導管常用的材料有2種：硅膠導管和聚氨酯導管。有文獻報道，聚氨酯導管血栓發(fā)生率明顯高于硅膠導管，但硅膠導管機械性能較差、易折斷

。因此，置管前應結合病人的情況對導管材料進行合理選擇。

3.2 導管涂層

國外學者報道，在導管表面添加含氟聚合物涂層可以提高其生物相容性，從而降低炎癥反應和血栓形成

。雖然早期體外試驗證明有效，但尚未經多中心的臨床試驗來確定這類型導管的效果和安全性。

來自云南文化藝術職業(yè)學院、玉溪市花燈劇院、玉溪市滇劇院的花燈、滇劇藝術家們?yōu)?00余名師生帶來了一臺精彩的節(jié)目。著名花燈、滇劇藝術家馮詠梅、金正明、田華等為師生們講解和演示了花燈與滇劇的水袖、手勢、舞扇等技藝，同學們爭相上臺學戲并與藝術家互動，近距離體驗花燈、滇劇藝術的獨特魅力。

3.3 沖管、封管

影響輸液港維護的因素主要包括沖管時機、沖管液的量、沖管方向、沖管方式和封管液的選擇。治療期間，沖管時機為每次輸液后、抽血后、輸注高黏滯性液體(輸血、腸外營養(yǎng)液等)后、沉淀風險高的藥物后及有配伍禁忌的藥物之間

。非治療期間，輸液港也應定期進行維護。美國輸液護士協會建議，應該用至少10 mL封管液進行沖管

。1項體外模擬研究顯示，沖管量應根據輸液港(包括注射座和導管管腔)腔內容積的不同而不同，理想的沖管量是輸液港腔內容積的20倍，并推薦經上腔靜脈途徑植入的輸液港用10 mL的生理鹽水進行沖管，經下腔靜脈途徑植入的輸液港用20 mL的生理鹽水進行沖管

。無損傷針背向擺放(針尖斜面背對液港出口)時，港座內壁被沖洗得更干凈，沖洗效率更高

。美國護士協會推薦采用脈沖式技巧沖洗導管，每次快速推注1 mL，推注10次，中間短暫停頓

。但有研究表明，沖洗導管時單次推注量不足會導致沖管效率低，推注量過大會導致血管內皮機械性損傷

。對封管液濃度和類型的選擇是有爭議的，目前主要包括不同濃度的肝素溶液和生理鹽水，國內醫(yī)療機構一般選擇肝素溶液進行封管。然而有研究對比肝素溶液和生理鹽水封管效果發(fā)現，肝素的使用可能是沒有必要的，因為目前的證據并不能表明肝素溶液優(yōu)于生理鹽水，并且使用肝素還會增加成本

。先前的許多研究提供的證據質量較低，未來還需要許多高質量的研究進一步驗證。此外，還有其他類型的封管液也可供選擇，至于哪種封管液更為有效需要展開更多的臨床研究來證明。

3.4 非治療期間維護間隔

很多復發(fā)風險高的腫瘤病人，在全部化療周期完成后選擇仍然保留輸液港，并定期維護，以便于在疾病復發(fā)后再次使用。對于非治療期間導管維護的間隔時間，不同的學者持有不同的觀點，各指南推薦在化療間歇期應每個月進行1次導管維護，以防止導管堵塞。而國內外有些研究將輸液港維護間隔時間延長至6周至4個月，結果顯示，輸液港相關并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯差異，且減少了病人往返醫(yī)院的時間及交通、輸液港維護費用，增加了病人的滿意度

。針對延長化療間歇期輸液港維護時間的國內外研究較少，且研究樣本量不足，多中心、大樣本的此類研究應合理開展。

3.5 輸液港管理

有研究顯示，每天使用彈性球進行握力運動或打太極拳可以減少導管相關靜脈血栓的發(fā)生率，提高病人的自我管理能力，可能是因為運動加快了靜脈內血液的流速

。國內文獻報道，對植入輸液港的病人進行思維導圖式健康教育、應用居家護理平臺微信小程序能提高病人對相關知識的了解、減少負性情緒，從而更好地進行自我管理

。構建輸液港信息化管理平臺可幫助實現對攜帶輸液港的病人系統管理，并且為科研提供數據

。

4 小結

輸液港對腫瘤病人的化療非常重要，但也可能導致血栓形成。國內外針對腫瘤病人輸液港相關血栓的研究主要是對影響因子進行分析，而對預防和管理此并發(fā)癥的研究較少，且尚未有公認的風險評估工具。未來的研究應集中在對此并發(fā)癥的預防、治療和管理方面。

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