癌癥患兒治療期癥狀管理的最佳證據總結

隨著兒童癌癥診治水平的不斷提升，患兒的長期生存率得到顯著提高

。然而，在漫長的治療過程中，患兒會經歷多種癥狀，不僅可降低其治療依從性，更對其身心功能和生活質量帶來影響

，因而對癌癥患兒治療期的癥狀管理正日益受到醫務工作者的關注。本研究聚焦癌癥患兒治療期的常見癥狀，旨在通過系統檢索國內外關于癌癥患兒治療期癥狀管理的研究，并運用循證護理的方法對證據進行評價、綜合和總結，最終形成最佳證據，為制訂和規范癌癥患兒治療期癥狀管理的措施提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2018年美國兒童腫瘤協作組(Children′s Oncology Group，COG)護理學組受美國國立醫學研究院(NIH)資助，召開癥狀管理研討會，在會上明確指出，應首先聚焦癌癥兒童治療期間的核心癥狀

。因此，本研究團隊結合臨床實踐經驗與該會上所提及的核心癥狀，確定以“兒童OR兒科OR青少年”AND“腫瘤OR癌癥OR惡性腫瘤或實體腫瘤OR血液腫瘤OR白血病OR淋巴瘤OR腦瘤OR肝母細胞癌OR腎母細胞瘤OR神經母細胞瘤OR橫紋肌肉瘤”AND“癥狀和體征OR癥狀OR疼痛OR疲乏OR焦慮OR 抑郁OR惡心OR嘔吐OR黏膜炎癥”為中文關鍵詞，以“child OR childhood OR children OR pediatric OR pediatrics OR adolescent OR adolescent OR teenager”AND“neoplasm OR tumor OR cancer OR malignancy OR oncology OR solid tumor OR liquid tumor OR leukemia OR lymphoma OR brain tumor OR hepatoblastoma OR nephroblastoma OR neuroblastoma OR rhabdomyosarcoma” AND“signs and symptoms OR symptom OR pain OR fatigue OR anxiety OR depression OR nausea OR vomiting OR mucositis”為英文關鍵詞，依次檢索澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、the Cochrane Library、Wiley、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻服務系統等數據庫，醫脈通、美國國立指南庫(NGC)、加拿大安大略注冊護士網(RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)等指南庫，美國兒童腫瘤協作組(COG)、美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)等專業學會網站。檢索時限為建庫至2020年6月30日。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為確診的兒童癌癥病人；②涉及治療期癥狀評估、癥狀管理的相關內容；③研究類型為指南(近10年)、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統評價等；④語種為中文或英文。排除標準：①研究計劃書或報告書、會議摘要、登記在冊尚未完成的研究；②與主題無關的文獻。

1.3 證據質量評價標準

由3名研究者根據文獻類型對證據質量分別進行評價。

1.3.1 臨床實踐指南的質量評價標準

分別稱量 0.04、0.06、0.08、0.10、0.12g 的活性炭于錐形瓶內，振蕩2h。用分光光度法測量吸光度并記錄數據。得到NOM對未改性活性炭吸附DBP影響見圖5。

采用英國2012年更新的臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)對指南進行質量評價。該量表共包括6個領域和2個指南整體評價。6個領域為：范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性，每個條目按照1～7分進行評價(1分=很不同意，7分=很同意)，每個領域的得分以該領域中每個條目得分的總和與經標準化處理后的百分比表示。指南中大部分條目標準化處理結果>60%為強烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦。2個指南整體評價為“給指南總的質量評分”和“我愿意推薦使用這個指南”，前者評分1～7分，后者以“是”或“否”評價。最后給予指南納入或剔除評價結果。

1.3.2 系統評價的質量評價標準

預分級后采用德爾菲專家咨詢法。2輪德爾菲專家咨詢問卷回收率均為100%。專家權威系數為0.852，專家對各條目的重要性均分≥4分，變異系數均≤0.25，第1輪肯德爾和諧系數為0.145(

<0.001)，第2輪肯德爾和諧系數為0.248(

<0.001)。綜合專家意見，共對11條證據的相關表述(非內容)進行修改。研究團隊對專家提出的推薦等級進行匯總、討論，并最終確定各條證據的推薦等級。

一個深秋的傍晚，紫云獨自來到河堤上，走向清冷的河西。在爬滿荒草的堤坡上，遠遠望見水仙芝。夕陽的余暉，落在白色披肩上，她身穿一襲淡藍色羊毛套裙，靜坐在草地上，深情地凝望著河水。

在當前世情、國情、黨情發生深刻變化的新形勢下，支部書記必須調整認知、理順情緒、增強意志、共同發展，注重人本思維，強調和諧的人際關系，不僅要做好自我心理疏導，更要幫助黨員和職工群眾進行心理疏導，為油田心田開發建設做出貢獻。

共形成39條最佳證據總結，主要包括：癥狀管理的一般原則；疼痛、惡心嘔吐、疲乏、焦慮、悲傷/抑郁情緒、睡眠障礙、口腔黏膜炎以及癥狀群的評估和干預。證據內容、證據等級和推薦等級詳見表2。

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的文獻質量評價工具(2016)對專家共識進行文獻質量評價。專家共識評價工具包括6個條目，各條目評價標準的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”，以“納入”或“排除”或“尋求更多信息”表示綜合評定結果。對來源于JBI的證據，直接應用其證據分級和推薦級別；對于其他非JBI來源的證據采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)

對納入的證據進行評價和級別劃分。該系統將證據由高到低分為Level 1～Level 5，研究設計越嚴謹，證據等級越高。

1.4 德爾菲法

預分級后采用德爾菲法，于2020年12月—2021年2月，邀請來自國內4所三級醫院對了解腫瘤患兒治療期癥狀管理、愿意參加本研究的兒童腫瘤?？漆t療、護理和管理臨床專家15人，包括醫生5人、護士長7人、護士3人。其中女14人、男1人；年齡34～50(39.93±5.41)歲；博士3人、碩士5人、本科7人；中級13人、副高級2人；工作年限7～32(16.93±8.14)年。咨詢表共分為專家情況調查表和證據總結表2部分。邀請專家結合證據內容和臨床實踐經驗對初擬證據總結的各條目重要性采用Likert 5級評分進行計分，并提出證據表述的修改意見，根據是否明確顯示利大于弊或弊大于利，是否高質量證據支持應用，是否對資源分配有利或無影響，是否考慮了病人的價值觀、意愿和體驗確定證據的推薦強度(A級為強推薦，B級為弱推薦)。研究團隊根據專家反饋意見對證據表述進一步修改，并最終確定證據的推薦強度。

隨著武器裝備信息化建設和成體系發展的逐步深入，僅使用單一組織或功能的嵌入式仿真訓練器很難滿足現有武器裝備的訓練需求。因此，大型武器裝備系統通常由不同功能的分布嵌入式裝備仿真器通過既定的標準集結互聯而成。目前廣泛使用的既定標準就是HLA/RTI系統架構標準，如圖5所示。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 文獻篩選流程

初步檢索數據庫共獲得相關文獻714篇，經篩選最終納入8篇指南

，16篇系統評價

，3篇證據總結

，5篇專家共識

。文獻篩選流程詳見圖1。

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的文獻質量評價工具(2017)對系統評價進行文獻質量評價。系統評價評價工具包括11個條目，各條目評價標準的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”，以“納入”或“排除”或“尋求更多信息”表示綜合評定結果。

2.2 納入文獻的基本情況(見表1)

2.3 納入文獻的質量評價結果

患兒的悲傷情緒往往來自其對癌癥及其診斷的正常反應，醫務人員應關注患兒持續或嚴重的悲傷情緒。相應的評估內容包括患兒治療信息及悲傷/抑郁情緒發生時間、表現、影響因素、伴隨癥狀、對患兒日常生活的影響。目前干預癌癥患兒悲傷/抑郁情緒的主要方法包括采用社會心理支持、促進完成發展任務、保持認同感和改善同伴支持、認知行為療法、自殺自傷行為的早期發現、家庭干預等。參與咨詢的專家多表示該條證據的應用需要有專業背景的人員參與，結合臨床實際逐步開展。

2.4 德爾菲專家咨詢和推薦等級確定

5、居住村莊及畜牧養殖區域種植防護林。充分利用村莊四周的自然環境，例如低洼地勢、閑置土地、地表無植被區域種植護存林木帶，居住住宅、道路兩側種植合適林木，居住庭院與畜欄周圍適當種植可供食用的多年生植被，經濟與環境改善兼得。

2.5 證據描述及匯總

1.3.3 專家共識的質量評價標準

2.6 最佳證據總結與分析

2.6.1 癥狀管理的一般原則

癌癥患兒因疾病和治療方案的影響，其癥狀兼具普遍性和特異性，并隨著疾病的進程而動態地變化。標準化、多學科的評估有助于明確癥狀的特異性因素，可能有助于未來基于預防的策略。美國兒童腫瘤協作組護理學組明確指出，應首先聚焦癌癥兒童治療期間普遍存在可識別的“核心癥狀”，定期進行癥狀評估時應詢問核心癥狀，然后采用開放式問題詢問其他癥狀

。由于許多癥狀本質上是主觀的，在患兒有能力進行自我報告時，患兒的自我報告癥狀應是黃金標準。一項納入33篇文獻的系統評價結果顯示，惡性腫瘤患兒、家庭照顧者和專業衛生保健人員的癥狀報告結果往往并不一致

。關注惡性腫瘤患兒癥狀的自我報告，了解其真實的癥狀感受，對實施個體化、針對性癥狀管理措施有著重要的意義。只有當患兒存在認知問題或溝通障礙時，可以請父母或家庭照顧者代為報告癥狀，并與醫療團隊成員共享信息。

2.6.2 疼痛的評估和干預

疼痛在癌癥患兒的化療周期中普遍且持續地存在

。疼痛的評估應包括患兒的治療信息、疼痛部位及性質、影響因素、伴隨癥狀等，自我報告是評估較大兒童或沒有認知或溝通問題的兒童的疼痛的有效方法，在年幼的兒童或有認知或交流問題的兒童中，可通過觀察評估。在疼痛的干預方面，由于弱阿片類藥物(如可待因)生物轉化的遺傳變異性，不足以控制兒童的疼痛，世界衛生組織先前建議的3階梯止痛法在2012年被修訂為兒童2步治療，即消除第2步并使用強阿片類藥物治療中度至重度疼痛

。同時相關證據顯示，可結合芳香、分散注意力、催眠等非藥物干預方法綜合緩解患兒疼痛。然而在專家咨詢環節中，較多專家認為以上非藥物干預方法在臨床較難推廣。此外，對于有創操作前使用深度鎮靜這一高等級證據的應用，調研專家亦存在分歧，這是由于患兒鎮靜水平的確定需基于病人身體基本情況、操作類型等變量。目前，來自我國本土的評估安全性和有效性的研究有限。深度鎮靜如在病房開展，需有麻醉師資質的醫師參與，存在人力配備方面的問題。

2.6.3 惡心嘔吐的評估和干預

惡心嘔吐癥狀評估內容包括患兒治療信息及嘔吐時間、性質、影響因素、伴隨癥狀等，可通過自我報告或觀察的方式進行。根據化療藥物的止吐風險分級，可前瞻性地采用相應的預防措施。在發生化療相關惡心嘔吐后可結合藥物和非藥物措施，如針灸、音樂療法、心理支持、飲食干預、催眠或系統性脫敏等心理干預予以干預，緩解患兒癥狀。

2.6.6 悲傷/抑郁情緒的評估和干預

癌癥患兒治療期所感受到的疲乏癥狀來自身心多個方面。疲乏的評估內容包括患兒治療信息及疲乏發生時間、表現、影響因素、伴隨癥狀、對患兒日常生活的影響等。對疲乏的干預措施，如有氧運動、心理、認知等均來自高等級的證據，但在專家咨詢中得到的認可度并不高。這可能與我國傳統觀念中疲乏被認為是癌癥治療中不可避免的結果，需要病人忍耐，以及腫瘤病人應靜養的觀點有關，這都將阻礙有氧運動這條高質量證據的應用

。

2.6.5 焦慮的評估和干預

焦慮是患兒對創傷性操作、治療和疾病的情緒反應。焦慮的評估內容應包括患兒治療信息及焦慮發生時間、表現、影響因素、伴隨癥狀、對患兒日常生活的影響等。目前，干預癌癥患兒焦慮癥狀的主要方法包括認知行為療法、注意力轉移技術、正念和放松策略、心理/身體療法等。參與咨詢的專家大多表示該條證據的應用需要專業背景的人員參與，結合臨床實際逐步開展。

2.6.4 有關疲乏的評估和干預

Sharmila Parmanand用一個話題說明了己方立場：婦女參政人數的“緩慢的轉變是不能接受的”。因此，我們提議政府要在議會為婦女保留30%到40%的席位。

“話不能這么說??！”馬國平真誠道，“我們一連的官兵受傷了，要不是你們救護隊及時處理傷口，我們哪能有這么強的戰斗力？”

本研究共納入8篇指南

，指南的范圍和目的、指南呈現的清晰性以及指南編輯的獨立性得分均>60%，指南的牽涉人員、指南制定的嚴謹性得分均>30%，予以納入；16篇系統評價

主要方法學質量問題是有關提取資料時減少誤差的措施、針對系統評價的問題是否有恰當的入選標準以及發表偏倚的可能性存在“不清楚”；3篇證據總結

來自JBI循證衛生保健中心數據庫；5篇專家共識

均未能清晰描述所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方。以上32篇文獻經評價后質量均較好，經研究團隊討論后確定納入。

通用電氣公司把企業文化視為最好的精神黏合劑，把公司所有人緊緊團結在一起，向著共同的愿景目標，協調一致，努力奮斗，從而把通用電氣打造成一個年輕而有活力的企業。韋爾奇告誡大家：“人才即是一切，有人才的公司才能成為最大的贏家?！薄巴顿Y于人才”是通用電氣公司核心的管理文化——人才是企業的核心力量，優秀人才是公司最重要的戰略資源，是企業價值的主要創造者。在人才全球化戰略的指引下，全球范圍內尋找最優秀的人才，挖掘有潛力的人才，留住一流的人才，挑選好接班人，始終是通用電氣公司最重要的戰略規劃。通用電氣公司的每一個企業都重用當地人才，同時注重培養其全球化工作能力，實現了人才的“全球本土化和本土全球化”。

2.6.7 睡眠障礙的評估和干預

從國內外研究發現，研究視角多立足于宏觀，探討宏觀因素對融資租賃業發展的影響，關于融資租賃對經濟增長的影響實證研究文獻相對較少。國內對于融資租賃行業的發展與經濟增長的關系分析較少。少部分學者從此角度進行了研究，大多也是從定性的角度簡述融資租賃業從哪幾個方面促進了宏觀經濟的發展[4]。

患兒住院期間，抗腫瘤藥物需要定時、定量給藥，部分藥物使用后需要進行大劑量的水化、堿化，這在一定程度上影響了患兒休息，加之病房噪聲、光線和醫護人員操作的影響，使得患兒睡眠受到影響，可表現為入睡困難、嗜睡、白天小睡和嗜睡及睡眠不足

。對睡眠障礙的評估可包括患兒治療信息、睡眠環境、睡眠中斷等情況，可通過應用量表、繪圖、記錄軟件、訪談等方法，獲得患兒的自我報告或父母的代報告?？赏ㄟ^詳細評估住院癌癥患兒的睡眠質量和睡眠的影響因素，為患兒提供支持睡眠的醫療環境。

2.6.8 口腔黏膜炎的評估和干預

口腔黏膜炎評估內容可包括患兒治療信息、潰瘍數量大小、伴隨癥狀。目前證據建議對于接受化療或造血干細胞移植且伴有高黏膜炎發生率化療方案能合作的兒童采用冷凍療法，對采用強化療方案或接受造血干細胞移植并伴有嚴重黏膜炎高發生率方案的兒童提供角質形成細胞生長因子。

2.6.9 癥狀群的評估和干預

癌癥病人所經歷的癥狀常以相伴發生、相互關聯、相互影響的集群形式出現。相關癥狀群是化療藥物、疾病進展和個體反應共同作用后由病人主觀感知的癥狀集群。在兒童癌癥研究領域，越來越多的研究者開始從單個癥狀轉向對癥狀群的研究，對癥狀群的評估主要在于關注患兒人口學、疾病和治療信息，識別彼此相關的兩個或多個并發癥狀，識別具有相似癥狀特征的患兒

。但目前對于如何整體系統化的干預相關癥狀群尚有待于進一步研究。

3 小結

本研究總結了癌癥患兒治療期癥狀管理的最佳證據，由于癥狀管理涉及因素的多重性和復雜性，現有的研究大多屬于描述性研究。因此，提取內容的證據等級不高，今后尚需在循證方法的指導下，開展高質量的干預性研究，為制定適宜我國國情的癌癥患兒治療期癥狀管理指南提供證據。本研究納入的證據文獻多來自國外，證據應用時應注重實際情境和文化的差異性。建議臨床醫護人員結合證據內容、臨床情景和病人意愿，充分考慮證據的可行性和適宜性，針對性地使用相關證據，為出現相關癥狀的癌癥患兒提供個性化和有針對性的干預措施，幫助其改善生活質量，有效應對疾病和治療影響提供理論和現實依據。

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