直腸癌前切除綜合征病因及中西醫治療概況

徐云鶴 柳越冬

1.遼寧中醫藥大學(遼寧 沈陽 110032);2.遼寧中醫藥大學附屬第三醫院(遼寧 沈陽 110005)

結直腸癌是一種在我國比較常見的消化道腫瘤,其發生率僅排在胃癌和食道癌之后。其中直腸癌發病率較高,約占結直腸癌發病總數的60%,而中、低位直腸癌又占直腸癌總數的70%以上[1]。對原發腫瘤進行手術切除目前是針對直腸癌的主要治療手段。近些年,隨著手術技術的不斷提高及腹腔鏡技術的應用,保留肛門的低位前切除術(low anterior resection,LAR)應用范圍也在不斷突破腫瘤位置的極限,越來越多的患者得以保留肛門[2]。但有很大一部分患者在行保留肛門的直腸前切除術后,出現了一系列癥狀,包括有大便頻次改變(次數增多或便秘)、便急、排便困難、氣便失禁及液便失禁等,術后出現這一系列癥候群被稱為低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)[3]。有的患者在手術后一段時間后LARS的癥狀會得到一定的緩解,有的患者則會一直受LARS的困擾[4]。為了提高患者的生活質量,臨床上針對LARS的病因及相關影響因素,進行手術或者非手術的臨床干預,并取得了一定的療效。本文對目前相對有效的治療方法進行了綜述,尤其對中醫方面的針灸治療以及口服湯劑的治療進展進行了詳細總結。

1 前切除綜合征的診斷分型

前切除綜合征這一概念是在美國1993年的一次直腸外科年會上由Williamson提出的,一開始只是對直腸癌前切除術后出現的各種排便功能障礙的概括,但沒有一個具體的定義[5]。為了更好的對患者進行診斷及治療,Emmertsen等人編的直腸低位前切除綜合征評分量表(LARSS)被廣泛的應用。

根據患者的癥狀不同,LARS可分為兩種類型:一是急迫失禁型,主要表現為排便次數明顯增多,肛門對排氣排便的控制力減弱,甚至完全失禁。二是排空障礙型,由于吻合口狹窄,新建腸道鉛管樣變等原因,患者排便困難,排空不全,甚至需積累幾日,靠吻合口近端乙狀結腸的壓力將糞便擠出。這兩種情況可在同一患者身上交疊產生。

此外,根據前切除綜合征持續時間的長短以及是否可逆和可代償,還可以將前切除綜合征分為暫時性(6～12個月)的和永久性(12個月以上)的[6]。

2 前切除綜合征產生的病因

2.1肛門及盆底肌肉、神經受損 直腸癌手術在盆腔部分的重點是游離盆腔內的直腸,在超低位前切除術和經括約肌切除術這兩種術式中,對盆腔的直腸進行游離,夾閉并切斷腸管,用吻合器進行腸道重建,這些操作均可能會對肛門內括約肌以及神經造成損傷。韓夢云[7]等認為前切除綜合征的發生與肛門內括約肌受損關系較為密切。內括約肌屬于不隨意平滑肌,主要起關閉肛門的作用,肛門內括約肌肌肉結構或其中走行的神經受損會直接導致被動的失禁(無感覺性的直腸內容物漏出);而外括約肌是隨意肌,若其肌肉結構本身或者相伴行的神經受損會導致有大便急迫感和不能自主的排便(意識到大便即將漏出而無法自主控制)[8]。徐文忠等認為在游離切斷直腸遠端時,會損傷支配外括約肌的直腸下神經,導致患者無法控制大便的排出[5]。多位學者在對直腸手術后前后括約肌功能的改變進行研究后表明,在切除直腸之后,內外括約肌的最大靜息壓及平均靜息壓與術前相比均有不同程度的下降[9]。因此,術中操作對肌肉及神經造成了損傷,進而影響了肌肉的收縮功能和肛管的感覺功能,導致了前切除綜合征的發生。

2.2直腸肛管抑制反射的消失 直腸肛管抑制反射通路通過一下行性的氮能神經通路調節[10]。低位前切除手術可破壞這一通路,導致大腦皮層對排氣和排便分辨不清,并破壞直腸整體的協同運動,從而導致患者排便功能異常[11]。還有國外學者在對潰瘍性結腸炎的患者進行研究發現,這些患者接受回腸袋肛門吻合術,從而保留肛門直腸抑制反射,術后大小便失禁的發生率明顯降低[7]。由此也可推斷肛門直腸反射消失是LARS產生的原因之一。

2.3重建腸道后直腸的順應性改變 直腸癌手術會切除部分或者全部直腸,之后由乙狀結腸與肛門端進行吻合。但乙狀結腸相較于原本的直腸腸壁較薄、伸展性較差、順應性較小,這有可能是導致手術后大便失禁的原因[7]。另有研究表明,手術后患者的排便沖動和直腸最大耐受量均有所降低,而且吻合口越低最大耐受量降低的越明顯[12]。

2.4放療作用 放射治療是在直腸癌的治療過程中經常在臨床使用的輔助治療方法,雖然放射線可以殺死腫瘤細胞,但也會損傷到盆腔內正常的組織。直腸癌放療后可引起盆腔器官的纖維化和缺血等異常改變[13]。另有研究表明,若患者在術前行放射治療,則術后發生LARS的風險是未放療患者的13.216倍,遂得出結論,術前放療是術后是否存在LARS的一種獨立危險因素[14]。

2.5腸道動力學發生改變 直腸前切除手術會游離直腸周圍間隙、正常的腸道周圍結構發生改變、術后炎癥反應、吻合口刺激等均可使重建腸道的腸道動力學發生改變[15]。另外,有研究表明人體中的絕大多數的5-羥色胺在腸黏膜嗜鉻細胞內合成,5-羥色胺在對胃腸分泌及腸蠕動的調控中扮演著重要角色,對腸道穩態的維持具有重要作用[16]。周昱在此基礎上進行研究,發現腸道動力學的改變可以影響腸粘膜中5-羥色胺的合成,5-羥色胺對直腸癌患者術后的腸道功能具有調節作用,進而會影響術后患者的排便功能[17]。

2.6異物作用 術中使用的吻合器吻合釘脫落、吻合腸道的縫線、吻合口瘢痕吸收不良,以上等影響因素均會使吻合口處的炎性細胞聚集,進而產生炎癥,此時吻合口敏感性增加,患者因此產生便不凈感,肛門墜脹感。且有研究表明LARS的發病率及預后與吻合口的高度是負相關的[18]。

3 前切除綜合征的防治

3.1前切除綜合征的預防

3.1.1 術前評估 術前通過腔內超聲,CT,MR等影像學檢查對腫瘤的性質、位置、大小、浸潤程度進行評估,結合患者的性別、身材估計骨盆大小,了解患者術前的肛門功能狀態等。對以上情況做好充分了解,進而決定是否保肛,如何保肛,從而有效預防前切除綜合征。

3.1.2 術中操作 在手術過程中對盆底神經進行有意識的保留可以使患者的控便功能不受損害。對于腫瘤位于直腸下1/3段的患者,保留肛門括約肌也可以很大程度的保留控便功能,而且吻合口瘺發生率與腫瘤復發率可得到一定程度上的降低[19]。另有研究表明,保留盆底神經對降低男性術后出現排尿障礙及性功能障礙也有很大的意義[20]。但有一些患者的腫瘤已經侵犯到盆底神經及內括約肌或者已經轉移的淋巴結距離神經較近,為了保證腫瘤切除的根治程度還是對該部分的神經進行切除。目前,還沒有一套比較客觀的評價標準來對是否應該保留盆底神經進行評價,需要進一步對其進行試驗及討論[21]。隨著腹腔鏡下直腸前切除被越來越多的應用,在腹腔鏡的放大下,術者的視野更加良好,對血管、神經等病灶周圍的組織分辨的更加良好,因此造成的組織損傷也會更小[22]。而且在同樣的操作時長內,超聲刀產生的熱量比電刀更小,因此,在手術中尤其是進行到盆腔的部位,為了減少對側方組織的損傷可以盡量多的使用超聲刀操作[23]。

術中對結腸及直腸進行吻合時,使用結腸J形貯袋術或者結腸袋成形術可以 很有效的提升新建直腸的最大容量及順應性,從而使患者能夠較好的貯存糞便和控制排便[24]。但有學者指出,使用結腸袋成形術只能使患者的排便功能在短期內得到改善,從患者是否有長期收益來看,該問題還值得探討[25]。

3.2前切除綜合征的治療 永久的、不可逆的、不可代償的前切除綜合征目前尚無有效的治療方法,大多數只能通過結腸的永久性造口解決。所以目前臨床上絕大多數的治療方案均是針對暫時性前切除綜合征,以下分別介紹幾種比較有效的常用方法。

3.2.1 飲食調節 相關研究表明,前切除術后患者少吃可以使大便變軟的食物:如含咖啡因、柑橘纖維的食物,辛辣口味的食物和含酒精的食物也不做推薦,多食用富含膳食纖維的食物:如小米、玉米、蘋果、香蕉等,可以改善LARS中大便失禁的情況[26]。

3.2.2 盆底康復治療 盆底康復治療主要包括括約肌訓練、生物反饋治療和直腸球囊試驗。括約肌訓練是一種簡單易行的訓練。Laforest等通過隨機對照試驗而得出結論,在保留了括約肌前提下的直腸前切除術后患者進行了括約肌訓練,該部分患者在排便次數及生活質量上均優于未進行訓練的患者[22]。生物反饋是一種建立括約肌信息與大腦聯系的一種治療方法[27]。Lundby 等研究發現,患者通過生物反饋治療提高了直腸對排便刺激的敏感性以及盆底肌群之間相互運動的協調性來改善前切除術后出現的大便失禁的癥狀,由此,生活質量也得到了改善[28]。現臨床當中最常使用的有用壓力生物反饋與肌電生物反饋兩種方法,綜合采用不同方式進行生物反饋訓練,改善前切除患者的排便動力學,大大減少了術后大便失禁情況的發生[29]。直腸球囊試驗一方面是通過逐漸減小球囊體積來提高直腸內的敏感性,使直腸可以感受到體積較小的腸內容物;一方面還可以通過進行性的擴張球囊來鍛煉擴大直腸內容積進而降低急迫感;另一方面還可以通過主動擠壓肛門來中和直腸肛管抑制反射,使形成于結腸的成型糞便可以進入直腸,然后經肛門排出[26]。

3.2.3 經肛門灌洗 經肛門灌洗是使用特制的導管將灌腸液注入患者的腸道中來排空直腸、乙狀結腸甚至左半結腸的方法。最初此技術是用來治療頑固性排便失調的,后有研究證實經肛門灌腸可以使低位前切除術后出現的大便失禁、排便急迫等癥狀得到很好的改善[30]。其機制是產生假節制,即通過灌洗盡可能的排空已有的腸道內容物,使下一次糞便到達直腸所需的時間得到延長,讓患者產生自主排便的感覺[31]。而且此種方法既有效又方便易行,患者在經過專業人員指導并訓練一段時間后可以自行在家中操作[32]。

3.2.4 中醫藥治療 針灸治療是中醫方面治療LARS的一大特色。彭桂平從臨床醫案中總結出針刺天樞,足三里等穴位可以有效減少患者排便次數,其機制大致為針刺上述穴位可產生抗炎、產生免疫抗體、調整胃腸機能的效用[32]。桂林,劉云肖等人對16例前切除綜合征患者進行治療,選擇針刺有調暢胃腸氣機,化濕止瀉,補虛升陽固脫功效的中脘、天樞、胃俞、大腸俞、足三里、三陰交、長強等穴,經過臨床觀察,發現患者在進行針灸治療后夜間排便次數明顯減少,但大便失禁和排便急迫感的癥狀并未得到明顯改善[33]。穆立新,姜軍作等通過臨床試驗得出結論,除了胃、腸之俞募穴,另外配合內關,公孫等穴可明顯緩解直腸癌患者術后泄瀉的癥狀,且發現針灸治療的特點為療效與腫瘤病史的長短密切相關,即越早治療,效果越好[34]。

中藥對LARS的作用在近些年的研究中也慢慢有所顯現。吳俊東,莊業忠等進行前瞻性試驗研究,結果表明丹參具有促進吻合口毛細血管的再生、加速吻合口的愈合,同時又可以減少吻合口瘢痕形成的作用[35]。章慧經過大量臨床觀察發現,直腸癌術后患者大多為氣機逆亂,清陽不升的表現,遂使用有益氣升陽除濕功效的益氣升陽除濕湯進行治療,患者便頻、便急、大便失禁等癥狀均有明顯好轉[36]。石奇沖,席作武從脾胃論治具有升陽止瀉、益氣扶正作用的補虛止瀉湯進行加減予LARS患者進行口服,患者的臨床癥狀得到明顯的改善[37]。肺與大腸相表里,張青教授在此理論基礎上以有降氣、祛濕、化瘀作用的薏苡敗醬三仁湯為基礎方對LARS進行醫治得到了不錯的療效[38]。

3.2.5 西藥治療 有研究認為,5-羥色胺的表達量與LARS患者的排便功能密切相關[16]。臨床上主要用于治療前切除綜合征的是5-羥色胺受體激動劑和拮抗劑,這些藥物能加快腸道蠕動,提高患者的排便反應能力[39]。

4 結論

本文介紹了前切除綜合征的定義,診斷以及分型。詳細對前切除綜合征的病因進行了總結:主要有器質型的改變(神經、肌肉受損)、功能受影響(腸道順應性改變、動力學改變、抑制反射消失)以及術前放療。術前充分評估以及術中精細操作可以有效降低前切除綜合征的發病率。但對于直腸惡性腫瘤手術還是要以根治為目的,不可盲目追求保肛。永久的、不可逆的、不可代償的前切除綜合征只能通過永久性造口去解決。針對暫時性可逆的前切除綜合征,可以通過飲食調節,盆底康復治療,肛門灌洗,中醫藥治療及西藥治療來緩解或治愈。中西醫結合是現在對LARS治療的一大新的亮點,中醫既有口服中藥內治法,又有針灸、灌腸的外治法,針灸治療在穴位的選擇及方藥的藥味選擇上因人施治進行加減,這種個體化治療會給患者帶來更好的療效。中西醫結合治療前切除綜合征為患者帶來的收益是不容小覷的,這是一個全新的領域需要我們進一步去探索,使兩者更好地結合,讓更多的患者受益。