胸腔鏡食管癌根治術(shù)采用小潮氣量快頻率雙肺通氣聯(lián)合右美托咪定效果觀察

張 幸

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院(河南 洛陽 471003)

食管癌作為我國消化道腫瘤中最為常見的疾病之一,近年來其發(fā)病率始終居高不下。食管癌的治療方式主要是手術(shù)治療,其中胸腔鏡食管癌根治術(shù)以期微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢成為食管癌的首先根治性手段[1]。胸腔鏡食管癌根治術(shù)多以單肺通氣技術(shù)為主。但單肺通氣對(duì)肺部的損傷較大,會(huì)造成患者術(shù)后免疫水平下降及炎癥因子增多[2]。研究證實(shí),胸腔鏡心臟手術(shù)可采用小潮氣量快頻率雙肺通氣進(jìn)行氣道管理,而在二氧化碳持續(xù)正壓注入的情況下,胸腔鏡食管癌根治術(shù)也可以采用小潮氣量快頻率雙肺通氣,雙肺通氣能夠有效改善術(shù)中視野、左側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃數(shù)量[3]。研究統(tǒng)計(jì),肺癌患者行雙肺通氣與單肺通氣對(duì)機(jī)體的免疫功能和應(yīng)激指標(biāo)的影響相當(dāng)[4]。右美托咪定能夠有效抑制并減少炎性介質(zhì),減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[5],本研究旨在進(jìn)一步明確胸腔鏡食管癌根治術(shù)應(yīng)用小潮氣量快頻率雙肺通氣聯(lián)合右美托咪定的臨床效果,現(xiàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人及其家屬簽署知情同意書。選取本院2016年2月至2018年6月的200例行胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡40～80歲;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);③體重55～80kg;④術(shù)前評(píng)估符合胸腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn);排除標(biāo)準(zhǔn):①存在心腦血管疾病史;②免疫功能缺陷或肺功能異常患者;③伴發(fā)其他部位腫瘤患者;④存在研究用藥過敏者。其中單肺通氣組共納入男29例、女21例,年齡40～80歲,平均年齡(58.94±4.76)歲;雙肺通氣組共納入男30例、女20例,年齡40～80歲,平均年齡(59.72±4.89)歲;右美托咪定組共納入男28例、女22例,年齡40～80歲,平均年齡(58.99±4.85)歲;聯(lián)合組共納入男31例、女19例,年齡40～80歲,平均年齡(60.59±4.69)歲;四組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)存在可比性。

1.2氣道管理及麻醉方法 四組患者術(shù)期常規(guī)禁食6～8h,均無術(shù)前用藥,常規(guī)吸氧、局麻下建立中心靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測動(dòng)脈血壓、血壓、呼吸等。四組均采用靜脈注射依托咪酯0．3mg/kg、舒芬太尼4μg/kg和順苯磺胺阿曲庫銨2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

1.2.1 單肺通氣組 經(jīng)口腔將左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管(型號(hào)為F35～37)插入,使纖維支氣管能夠?qū)⒅夤芴啄艺{(diào)整至支氣管隆突下,自支氣管腔開口,暴露上下支氣管,采用左側(cè)單肺通氣,將潮氣量設(shè)置在8ml/kg,通氣頻率設(shè)置在14次/min,吸呼比為1∶2;術(shù)中采用丙泊酚靶控輸注(3～5μg/ml)及瑞芬太尼靶控輸注(3～6ng/ml)、間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉,將BIS值維持在45～60。

1.2.2 雙肺通氣組 經(jīng)口腔插入單腔支氣管導(dǎo)管(型號(hào)為7.0～7.5號(hào)),門齒深度20～22cm,經(jīng)雙肺聽診,能夠確定導(dǎo)管位置位于肺內(nèi)。胸腔鏡手術(shù)操作前后運(yùn)用常規(guī)雙肺間歇正壓通氣,將潮氣量設(shè)置在8～10ml/kg,通氣頻率為12次/min,吸呼比為1∶2。胸腔鏡操作時(shí),首先開放氣道,持續(xù)注入二氧化碳(壓力設(shè)定在10mmHg)完成人工氣胸動(dòng)作,當(dāng)需要手術(shù)側(cè)肺萎陷后與呼吸機(jī)相連接,運(yùn)用小潮氣量快頻率雙肺通氣,將潮氣量設(shè)定在5ml/kg,通氣頻率為20次/min,吸呼比為1∶2。維持麻醉期間用藥參照單肺通氣組。

1.2.2 右美托咪定組 氣道管理方式與單肺通氣組一致。于切皮前靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷量設(shè)定在0.3μg/kg,輸注時(shí)間為10min,然后以0.3μg/kg/h的速率將右美托咪定進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束關(guān)胸。

1.2.4 聯(lián)合組 氣道管理方式參照雙肺通氣組,麻醉方式參照右美托咪定組。

1.3觀察指標(biāo) 采集四組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管后即刻(T1)、胸腔鏡操作開始即刻(T2)、操作結(jié)束后雙肺間歇正壓通氣15min(T3)的氣道平臺(tái)壓力、氣道阻力、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、術(shù)后肺不張及肺部感染情況進(jìn)行對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1四組患者氣道平臺(tái)壓力及氣道阻力變化情況 四組患者T0時(shí)間點(diǎn)的氣道平臺(tái)壓力及氣道阻力比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn),聯(lián)合組患者的氣道平臺(tái)壓力、氣道阻力均顯著低于其它3組(P<0.05);(見表1)

表1 患者氣道平臺(tái)壓力及氣道阻力變化情況

2.2四組患者TNF-α、IL-6變化情況 四組患者T0時(shí)間點(diǎn)的TNF-α及IL-6組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn),聯(lián)合組患者的TNF-α、IL-6均顯著低于其它3組(P<0.05);(見表2)

表2 患者TNF-α、IL-6變化情況(pg/ml)

2.3術(shù)后肺不張及肺部感染情況 術(shù)后單肺通氣組存在5例肺不張、4例肺部感染;雙肺通氣組發(fā)生2例肺不張、5例肺部感染;右美托咪定組4例肺不張,聯(lián)合組患者僅發(fā)生1例肺不張患者,聯(lián)合組肺不張及肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單肺通氣組及雙肺通氣組(χ2=7.111、4.891;P<0.05)。

3 討論

胸腔鏡食管癌根治術(shù)術(shù)中需要對(duì)氣管周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[6],而且手術(shù)區(qū)域臨近重要臟器及神經(jīng)分布區(qū),會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生顯著的血流動(dòng)力學(xué)影響[7],繼而造成應(yīng)激反應(yīng)及炎性因子升高[8]。研究認(rèn)為,術(shù)中采用單肺通氣,以小潮氣量快頻率維持通氣,但經(jīng)過二氧化碳?xì)庑睾?患者容易出現(xiàn)高碳酸血癥,受到肺復(fù)張過程影響,肺組織出現(xiàn)缺血再灌注情況,繼而加重了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[10]。同時(shí),受到胸腔鏡手術(shù)中肺通氣指標(biāo)變化影響,患者的氣道平臺(tái)壓力及氣道阻力也會(huì)隨之產(chǎn)生變化[11]。小潮氣量快頻率雙肺通氣屬于肺保護(hù)性通氣方式,研究顯示,肺保護(hù)性通氣可改善胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者的術(shù)后免疫功能及應(yīng)激因子水平[12]。

對(duì)于胸腔鏡食管癌根治術(shù)的患者而言,如何保護(hù)肺通氣模式,減輕肺損傷程度已然成為擺在胸外科醫(yī)生面前的一道難題[13]。氣道平臺(tái)壓及氣道阻力作為肺功能的重要觀察指標(biāo)[14],有助于明確不同氣道管理方式對(duì)食管癌術(shù)后的肺功能及氣道功能的影響差異。因此,本研究將術(shù)中不同時(shí)期的氣道平臺(tái)壓及氣道阻力作為主要觀察指標(biāo)。同時(shí),為明確不同氣道管理方式與右美托咪定的作用效果,將機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)TNF-α、IL-6加以觀察。用以明確何種方式對(duì)應(yīng)激水平影響更為輕微。

研究證實(shí),小潮氣量快頻率雙肺通氣適用于胸腔鏡食管癌根治術(shù),較單肺通氣而言,對(duì)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響更為輕微,術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)更多[15]。而血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常是患者產(chǎn)生肺損傷的原因之一[16]。結(jié)合本研究結(jié)果,聯(lián)合組患者的氣道平臺(tái)壓力、氣道阻力更低,證實(shí),小潮氣量快頻率雙肺通氣聯(lián)合右美托咪定對(duì)患者的肺功能損傷更為輕微;同時(shí),對(duì)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的TNF-α、IL-6觀察可見,聯(lián)合組患者的炎性因子更低。基于右美托咪定緩慢泵注能夠有效抑制肺部炎癥反應(yīng)[17],起到抗炎及保護(hù)患者肺功能的效果[18],且有助于降低氣道平臺(tái)壓力及氣道阻力[19]。這一結(jié)果與張宏偉等研究結(jié)果相似[20]。同時(shí),對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察可知,聯(lián)合組發(fā)生率更低,患者預(yù)后效果更佳。

綜上所述,胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者采用小潮氣量快頻率雙肺通氣聯(lián)合右美托咪定能夠有效降低氣道平臺(tái)壓力、緩解氣道阻力,減少機(jī)體應(yīng)激水平,更有助于患者早期康復(fù)。