超聲與常規X 線輔助下行經皮穿刺膽管置管引流治療肝內膽管結石梗阻的臨床觀察

朱楷，劉煌，曾勇，袁永恒

（江西省宜春市人民醫院北院創傷急救中心，宜春 336000）

肝內膽管結石梗阻在臨床較為常見， 由于結石所在的部位解剖結構較為復雜，病情較重，常規保守治療難以取得理想效果， 對患者健康造成較大影響[1-2]。 臨床治療肝內膽管結石梗阻以手術治療效果最佳，經皮穿刺膽管置管引流（PTCD）為常用術式，治療效果確切，可有效清除結石、解除梗阻[3]。 既往PTCD 術多在X 線引導下完成，雖有一定效果，但術中操作時間長、穿刺次數多，易導致結石殘留，整體效果有待提高。 隨著超聲技術不斷發展，逐漸用于PTCD 術中，穿刺準確性得到提高，利于縮短術中操作時間[4-5]。 鑒于此，本研究進一步探討超聲與常規X 線輔助下PTCD 治療肝內膽管結石梗阻的臨床療效。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年1 月我院收治的肝內膽管結石梗阻患者168 例， 采用隨機數字表法分為兩組， 各84 例。 觀察組男48例，女36 例；年齡26～64 歲，平均年齡（43.65±6.17）歲；結石位置：48 例左肝葉，19 例右肝葉，17 例混合肝葉。 對照組男50 例，女34 例；年齡26～66歲，平均年齡（43.87±6.39）歲；結石位置：49 例左肝葉，18 例右肝葉，17 例混合肝葉。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：（1）均經磁共振胰膽管造影、超聲、CT 等檢查確診；（2）均為多發性結石；（3）自愿簽署知情同意書。 排除標準：（1）合并惡性病變；（2）重要臟器功能不全；（3）合并認知功能障礙或精神疾病；（4）無法耐受PTCD 術治療。

1.3 方法 兩組均進行PTCD 術治療， 術前完善檢查， 根據患者實際情況合理選擇穿刺點。對照組術中采用常規X 線輔助：X 線機選擇普朗醫療器械公司生產的PLD5000 型， 在X 線引導下使穿刺針刺入膽管內，針尖轉向肝門，向梗阻處插入導絲，后退出穿刺針，留置引流袋。 觀察組術中使用超聲引導： 儀器選擇加拿大優勝醫療有限公司Sonix OP型，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，使用超聲探頭進行掃描，準確定位病灶，設計穿刺路線，在超聲引導下向靶膽管的管腔中刺入穿刺針， 告知患者屏息，快速刺入，刺入后將針芯拔出，隨后有膽汁流出表明穿刺位置準確。 調整針尖斜向肝門，自針孔向梗阻部位插入導絲，固定后退出穿刺針，并沿導絲置入擴張管進行擴張，向膽管內插入導絲，當引流通暢后，將引流管固定，并放置引流袋，結束手術。 若術中穿刺后無膽汁流出表明穿刺路線錯誤，可再次穿刺，最多穿刺次數為4 次。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床指標、肝功能及并發癥。（1）臨床指標：記錄兩組穿刺次數、操作時間、住院時間，并進行對比。 （2）比較兩組術前、術后2 周肝功能指標，取3 mL 空腹靜脈血，使用全自動生化分析儀 （貝克曼AU680 型） 檢測總膽紅素（TBIL）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及谷丙轉氨酶（ALT）。 （3）比較兩組膽汁滲漏、膽道出血、肝臟出血、膽管炎等發生情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計分析軟件，計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組穿刺次數少于對照組，操作時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床指標對比（x±s）

2.2 肝功能 兩組組間術前、術后肝功能指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；與同組術前相比，兩組術后肝功能指標均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術前、術后肝功能指標對比（x±s）

2.3 并發癥 觀察組術后并發癥發生率為1.19%（1例膽汁滲漏）， 低于對照組的10.71%（4 例膽汁滲漏，2 例膽道出血，1 例肝臟出血，2 例膽管炎），差異有統計學意義（χ2=6.805，P=0.009）。

3 討論

肝內膽管結石在臨床較為常見， 由于肝內膽管的分支較多、管腔較細，治療不及時或治療方法不當，極易發生梗阻，造成肝功能損傷，增加患者痛苦[6]。 由于肝內膽管結石位置特殊，保守治療效果有限，手術治療成為重要選擇[7]。 隨著微創技術不斷發展， 以及影像學設備的廣泛應用，PTCD 逐漸用于臨床，具有微創、出血少、適應證廣、安全性高等優勢，治療效果備受認可[8]。

PTCD 是治療急性梗阻性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸的主要術式，可快速引流膽汁，減輕膽管壓力，改善患者肝功能。 另外，臨床可將引流的膽汁進行細菌培養，并予以針對性藥物治療，積極控制感染，穩定患者病情[9]。PTCD 術多在X 線引導下進行，雖能獲得一定治療效果，但X 線引導下操作處于半盲狀態， 術中多依靠肝臟與軀體解剖標志進行大概定位， 穿刺時易造成膽道出血、 肝臟出血等，影響整體手術效果[10]。近些年，超聲技術逐漸用于PTCD 術中，可彌補X 線引導的盲目性，可清晰顯示針尖位置與進針路線， 對血管及擴張膽管進行準確辨別，防止發生血管、膽管損傷，確保手術安全[11]。本研究結果顯示，兩組住院時間及術前、術后肝功能指標對比均無差異； 觀察組穿刺次數少于對照組，操作時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組。 這表明在肝內膽管結石梗阻患者中采用超聲或常規X 線輔助下PTCD，均可改善患者肝功能，但超聲引導下的穿刺次數更少，操作時間更短， 并能夠降低術后并發癥發生率。 其原因為PTCD 術中使用超聲引導可實時觀察穿刺路徑，確保一次性穿刺成功， 避免反復穿刺造成的時間浪費及損傷，進而縮短操作時間，降低術后出血、膽汁滲漏等并發癥發生，提高手術安全性，更利于患者術后恢復[12]。

綜上所述，與常規X 線輔助相比，在肝內膽管結石梗阻患者PTCD 術中使用超聲引導治療更利于縮短操作時間，減少操作次數，降低術后并發癥發生率，值得臨床廣泛應用。