腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷情況及其影響因素

胡星星

（河南省南陽市醫學高等專科學校第三附屬醫院外科，南陽 473000）

腹腔鏡下膽囊切除術具有恢復快、創傷小、疼痛度輕的優點，已成為治療膽囊炎的主要術式。 但該術的操作難度較大，術中對膽道的損傷較大[1-2]。膽道損傷不僅處理較為困難， 而且會延緩患者術后康復進程，對患者的危害極大。 因此，如何降低腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷的發生率成了臨床急需解決的問題。 鑒于此，本研究探討腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷的情況及其影響因素，旨在為臨床預防膽道損傷方案的制定提供參考。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年5 月至2020年4 月在我院行腹腔鏡下膽囊切除術治療的229例膽囊炎患者的臨床資料。 納入條件：（1）符合《外科學》中膽囊炎相關診斷標準[3]；（2）相關資料完整。 排除條件：（1）血液系統疾病；（2）感染性疾病；（3） 全身性炎癥反應。 229 例患者中男43 例，女186 例；年齡38～64 歲，平均（50.37±2.76）歲；疾病類型：急性膽囊炎109 例，慢性膽囊炎120 例。

1.2 方法

1.2.1 膽道損傷情況 依據《膽管損傷的診斷和治療指南(2013 版)》[4]中相關標準評估患者的膽道損傷情況，包括術中術野存在膽汁、造影劑外溢以及術后超聲檢查顯示膽管狹窄、膽瘺等，上述檢查有一項符合即判定為膽道損傷。

1.2.2 一般資料收集方法 統計一般資料， 記錄229 例膽囊炎患者的性別（男、女）、年齡、腹部手術史（有、無）、術前肝功能情況（總膽紅素、膽汁酸系、谷草轉氨酶中一項顯示異常即表示肝功能異常，反之正常）、膽囊解剖變異（有、無）、膽囊壁厚度（≥3 mm，＜3 mm）、施術者經驗（手術例數≥100 例為經驗豐富，手術例數＜100 例為經驗較差）、門靜脈高壓癥（有、無）以及糖尿病（有、無）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行數據處理，計數資料以百分數和例數表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用Logistic 回歸分析檢驗腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷情況的影響因素；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽道損傷情況 229 例行腹腔鏡下膽囊切除術患者中術中膽道損傷7 例，發生率為3.06%。

2.2 腹腔鏡下膽囊切除術患者的一般資料 兩組患者性別、年齡、術前肝功能以及腹部手術史情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；膽道損傷組膽囊解剖變異率、膽囊壁厚度≥3 mm、施術者經驗差占比以及門靜脈高壓癥率高于膽道未損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 腹腔鏡下膽囊切除術患者的一般資料對比

2.3 腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷影響因素的Logistic 回歸 將腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷情況作為因變量（1=損傷，0=未損傷），將2.2 中差異有意義的變量作為自變量并賦值， 見表2，經Logistic 回歸分析結果顯示，有膽囊解剖變異、施術者經驗較差、 有門靜脈高壓癥、 膽囊壁厚≥3 mm可能是腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。 見表3。

表2 自變量說明

表3 腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

膽道損傷率高是腹腔鏡下膽囊切除術不容忽視的缺點，易導致患者出現膽瘺、黃疸、感染等癥狀，嚴重影響了患者的生活質量[5-6]。 因此，探尋腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷的影響因素， 對干預措施的制定具有重大的意義。

本研究結果顯示，229 例行腹腔鏡下膽囊切除術患者的膽道損傷率為3.06%，劉勇等[7]的研究顯示， 腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷的發生率相對較高，與本研究的結果類似，表明腹腔鏡下膽囊切除術患者的膽道損傷率較高。 經Logistic 回歸分析結果顯示，有膽囊解剖變異、施術者經驗較差、有門靜脈高壓癥、膽囊壁厚度≥3 mm 可能是腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷的影響因素。 逐個分析其原因：（1）膽囊解剖變異。 患者由于存在膽囊解剖變異，干擾了施術者辨識能力，使得手術時間延長，增加了膽管暴露在外的時間，從而增加了患者出現膽道損傷的風險[8-9]。 對此建議，臨床除了術前常規影像學檢查外， 還可通過術中膽道造影的方式，來正確判定患者的膽囊解剖情況，或可在一定程度上降低術中膽道損傷的發生幾率。 （2）施術者經驗較差。 由于腹腔鏡下膽囊切除術的操作技巧要求較高， 經驗較差的施術者在術中很難實現“三管一壺腹”的清晰顯現，增加了管道的辨認難度，從而在術中出現操作失誤的幾率也較大，進而使得患者膽道損傷的幾率較大[10-11]。 對此建議，臨床可通過定期組織相關醫學外出學習或邀請經驗豐富的醫生舉辦講座的方式提升施術者的操作技巧，或對減少膽道損傷風險有一定幫助。 （3）有門靜脈高壓癥。 有門靜脈高壓癥的患者由于門靜脈處于擴張狀態，使得其膽囊周圍靜脈增多、壓力增大，增加了腹腔鏡下膽囊切除術損傷靜脈的風險，從而導致患者術中易發生膽道損傷[12-13]。 對此建議，臨床針對有門靜脈高壓癥患者，可通過調整手術視野、選擇合理的施術部位、減少不必要操作等方式，以降低患者術中并發膽道損傷的風險。 （4）膽囊壁厚度≥3 mm。膽囊壁厚度≥3 mm 提示患者的膽囊異變情況較為嚴重， 易影響患者的腹腔鏡成像， 從而使得施術者在進行手術的過程中易出現誤判，導致患者膽總管被切除，進而增加了膽道損傷的風險[14-15]。 對此建議，臨床可通過服用消炎利膽的藥物或改善患者飲食， 改善患者的膽囊壁厚度，或對降低術中膽道損傷的發生有一定幫助。

綜上所述， 有膽囊解剖變異、 施術者經驗較差、有門靜脈高壓癥、膽囊壁厚度≥3 mm 是腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷的影響因素， 臨床可據此制定干預措施， 以預防腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷。