盆底超聲技術評估椎管內阻滯分娩鎮痛對初產婦產后早期盆底功能的影響

馬麗媛 陸 冰 鄧學東 陳小敏 章 茜

(南京醫科大學附屬蘇州醫院暨蘇州市立醫院本部超聲中心，江蘇省蘇州市 215002，電子郵箱：13812668280@163.com)

女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)是由于盆底肌肉、筋膜、韌帶等組織構成的盆底支持結構出現老年性組織退化、先天性發育不良或妊娠分娩致損傷等而導致盆底功能障礙甚至功能喪失的一組疾病[1-2]，已成為嚴重影響我國女性身心健康和生活質量的常見慢性疾病。目前FPFD的發病機制尚未完全明確，但大量研究表明，妊娠和分娩是導致產后盆底功能障礙的主要獨立危險因素[3-5]。椎管內阻滯分娩鎮痛可有效地減輕或消除分娩疼痛，縮短產程，降低剖宮產率[6]，對母嬰都大有益處，近年來越來越受到臨床醫生和產婦的青睞。盆底超聲可為初產婦產后盆腔障礙性疾病的診斷提供可靠的影像學依據，協助臨床醫生評估產后早期產婦的盆底功能狀況，及時、及早發現產后女性盆底功能障礙，以便早日進行康復治療。但近年來有關椎管內阻滯分娩鎮痛對產后盆底功能的影響的研究大多是采用盆底肌力、問卷調查等方式來評估，而采用盆底超聲來評估椎管內阻滯分娩鎮痛對產后盆底功能影響的研究報告較少。本研究采用盆底超聲技術評估椎管內阻滯分娩鎮痛對初產婦產后早期盆底功能的影響，以期為臨床選擇分娩方式和預防盆底功能障礙性疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年1月于我院經陰道分娩并在我科進行產后盆底超聲檢查的70例產婦的臨床資料。納入標準：年齡25～30歲；單胎足月妊娠；初產婦；新生兒體重3 000～4 000 g；產前檢查結果正常；產后6周進行盆底超聲檢查。排除標準：有盆底損傷史或盆底手術史；有引起腹壓增高的嚴重內科疾病(如長期慢性咳嗽或便秘)；有泌尿系統疾病；妊娠期合并羊水過多等并發癥。將采用椎管內阻滯分娩鎮痛經陰道分娩的產婦作為觀察組，將未采用椎管內阻滯分娩鎮痛經陰道自然分娩的產婦作為對照組，各35例。其中觀察組年齡26～30(28.29±1.60)歲；孕周37+1～39+4(39.75±0.98)周；新生兒體重3 050～3 950(3 311.43±328.12)g。對照組年齡25～30(28.31±1.62)歲；孕周37+4～39+6(38.69±0.82)周；新生兒體重3 050～3 850(3 361.86±287.99)g。兩組產婦的年齡、孕周、新生兒體重等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。所有研究對象均對本研究知情同意并自愿參加，本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮痛方式:對照組不進行椎管內阻滯，分娩前由助產員通過肢體撫摸、語言等方式安撫初產婦進行分娩。觀察組采用椎管內阻滯進行分娩鎮痛，取產婦腰椎L1～L2椎管間隙為給藥穿刺點，向頭端置管3.5 cm，硬膜外持續給藥行椎管內阻滯鎮痛，將1支鹽酸羅哌卡因注射液(瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20183152，規格為10 mL ∶100 mg)和2支枸櫞酸芬太尼注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508，規格為2 mL ∶0.1 mg)加入86 mL的生理鹽水中混勻后，首次給藥7 mL，而后以自控硬膜外鎮痛泵行泵注給藥，泵注劑量為7 mL/h，根據產婦疼痛程度每隔30 min手動追加一次，5 mL/次。

1.2.2 盆底超聲檢查:于產后6周，采用Resona 7超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)，選擇三維容積探頭進行盆底超聲檢查。囑產婦于檢查前15 min排空膀胱，待膀胱適度充盈(尿量約50 mL)后進行檢查；產婦取截石位，暴露會陰部，于探頭上涂抹消毒耦合劑并套上一次性探頭套；探頭置于產婦尿道外口與陰道口之間，緊貼恥骨聯合下緣，取得盆底正中矢狀面，要求同一切面能清晰顯示恥骨聯合、尿道、膀胱頸、陰道、肛管及直腸。注意用力應適度(使切面顯示恥骨聯合下緣與體表垂直距離<1 cm)，避免對會陰壓迫過度而影響測量結果；以恥骨聯合下緣為參照點，測量膀胱頸移動度(bladder neck descent,BND)、最大Valsalva狀態下的膀胱尿道后角(posterior urethra-vesical angle,PUVA)及肛提肌裂孔面積，觀察最大Valsalva狀態下尿道內口有無漏斗形成并記錄尿道口內口漏斗化例數。其中，靜息狀態下及最大Valsalva狀態下的膀胱頸位置(bladder neck position，BNP)差值即為BND，即BND=靜息狀態下的BNP-最大Valsalva狀態下的BNP。

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t或t′檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦盆底超聲測量參數的比較 觀察組的BND、最大Valsalva狀態下的PUVA和肛提肌裂孔面積均小于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組產婦盆底超聲檢查結果的比較(x±s)

2.2 兩組受檢者尿道內口漏斗化情況的比較 在最大Valsalva狀態下，對照組有19例(54.29%)產婦出現尿道內口漏斗化，觀察組有8例(22.86%)產婦出現尿道內口漏斗化，對照組產婦出現尿道內口漏斗化的發生率高于觀察組(χ2=7.295，P<0.001)。

3 討 論

女性盆底的骨盆出口由多層肌肉、韌帶、筋膜封閉構成，其中有一裂隙樣結構，稱為肛提肌裂孔，是盆底較為薄弱的區域。盆底肌肉(肛提肌、肛門縱肌、恥尾肌)借助韌帶筋膜牽拉膀胱、尿道、子宮、陰道等盆腔臟器，維持其正常形態和位置，共同參與構成盆底支持系統[7]。盆底功能障礙是由于退行性病變、損傷等原因導致盆底支持組織松弛，盆腔臟器解剖位置改變而引發的一系列病癥[1]。大量研究表明，妊娠與分娩是盆底功能障礙的獨立危險因素[3-5]。一方面，妊娠期胎兒體重增加會使孕婦盆底組織受壓變薄；另一方面，妊娠期間激素水平的改變會使孕婦盆底肌肉松弛，繼而影響盆底肌肉的收縮能力；同時，分娩期間尤其是在第二產程過程中，胎兒通過肛提肌裂孔娩出，這極易造成孕婦肛提肌受壓損傷，盆底結締組織亦可因過度牽拉而發生斷裂[1]，盆底肌肉損傷后可繼發肌肉萎縮變薄，引起盆底壓力傳導障礙，盆底結構支持功能下降，嚴重者還會導致神經受到牽拉、壓迫，甚至發生神經肌肉接頭撕脫而導致受其支配的盆底肌和尿道括約肌發生部分去神經化[8]，從而導致盆底功能受損。分娩時因子宮收縮而產生的劇烈分娩疼痛常讓產婦難以忍受，初產婦由于缺乏臨產經驗，易過度緊張和恐懼，對分娩疼痛更為敏感，繼而引發宮縮乏力、產程延長甚至難產等不良后果，而產程延長、難產等的引起產道損傷是FPFD發生的高危因素[6]。椎管內阻滯分娩鎮痛能有效地緩解分娩疼痛，改善子宮張力情況和宮頸血液供應，軟化宮頸，松弛盆底肌肉，減少盆底組織損傷，擴張宮頸，從而縮短第一、第二產程[9]。盆底功能障礙的臨床癥狀以壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)及盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)最為常見。既往臨床上診斷FPFD主要依據婦科檢查結果，如應用POP定量分度法對POP及其程度進行診斷，或者通過盆底肌張力強度評分判斷盆底肌損傷情況，但這兩種方法主觀性強且操作復雜。超聲技術從20世紀80年代首次被運用于盆底的檢查，經過幾十年的發展，逐漸廣泛應用于臨床。研究證實，超聲技術評估POP的效能與POP定量分度法具有良好的一致性[10]。常規盆底二維超聲技術可通過經陰道、經會陰及經肛管3種途徑對前、中、后盆腔解剖結構的矢狀面及冠狀面進行成像觀察，并測量BND、PUVA等一系列與尿道及其周邊支持結構相關的指標。研究表明，膀胱頸高活動性是女性SUI的明確病因，BND增加與SUI的發生密切相關，是評估尿道和膀胱頸解剖和近段尿道周圍支持組織功能的“黃金”參數[11-12]。同時，盆底二維超聲技術可檢測尿道內口是否有漏斗形成，尿道關閉壓較低時尿道內口關閉不緊密常呈漏斗狀，稱為尿道內口漏斗形成，常見于SUI患者。而利用盆底三維超聲技術可避開骨性盆腔結構的影響，獲取盆底肛提肌軸平面，計算肛提肌裂孔面積。研究表明，POP的嚴重程度與L肛提肌裂孔面積呈正相關，肛提肌裂孔面積提示肛提肌損傷程度越大，臟器脫垂越嚴重[13]。

本研究結果顯示，與采用自然陰道分娩的對照組相比，采用椎管內阻滯分娩鎮痛的觀察組產婦的BND、最大Valsalva狀態下的PUVA和肛提肌裂孔面積均較小，且觀察組在最大Valsalva狀態下的尿道內口漏斗化發生率低于對照組(均P<0.05)。這提示采用椎管內阻滯分娩鎮痛的產婦出現盆底相關組織結構損傷的程度較輕。這可能得益于應用無痛分娩后第一、第二產程的縮短和疼痛部位炎性物質產生減少[9]。另外，局麻藥物使產婦盆底肌肉松弛，胎兒胎頭下降和內旋轉過程中受到的阻力減小[14]，盆底肌肉受到的壓力也相應減小，從而減輕了對盆底組織造成的損傷。

綜上所述，采用椎管內阻滯鎮痛分娩對產婦盆底功能和結構的影響較小，其在產后早期對初產婦的盆底結構和功能具有一定的保護作用，盆底超聲技術能為初產婦產后盆底功能檢查提供可靠的影像學依據。但本研究主要觀察椎管內阻滯鎮痛分娩對產后早期初產婦盆底功能影響的情況，其對盆底功能遠期的影響如何還有待后續研究，以為臨床分娩方式的選擇和盆底功能障礙性疾病的預防提供更多的參考依據。