主動脈內(nèi)球囊反搏置入時機對高危經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)患者近期預(yù)后的影響

吳 偉 蒙 革 馮海合 石銀華 李 宇 楊明華 殷珊珊 王曉潔

(1 石家莊市人民醫(yī)院/河北醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院心臟大血管外科，石家莊市 050011，電子郵箱：lwg198110@163.com;2 河北省中醫(yī)院護理部，石家莊市 050011;石家莊市人民醫(yī)院/河北醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院3 麻醉科，4 心內(nèi)科，石家莊市 050011)

主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是以氧供氧耗理論為基礎(chǔ)的輔助循環(huán)方式，通過球囊充氣、放氣的過程提高主動脈舒張壓，增加冠狀動脈灌注以改善心肌血供，已廣泛用于血流動力學狀況處于臨界值狀態(tài)的危重心臟病患者的循環(huán)支持。研究表明，對高危經(jīng)皮冠狀動脈介入(high-risk percutaneous coronary intervention，HR-PCI)術(shù)患者行IABP 輔助治療，有助于支持和保護患者的心功能，挽救瀕死心肌，降低血管的再閉塞率，臨床效果顯著[1-2]。2011年國際介入治療指南Ⅱa類推薦HR-PCI術(shù)患者選擇性使用IABP輔助治療[3]。但目前關(guān)于IABP置入時機對HR-PCI術(shù)患者近期預(yù)后影響的研究較少。本研究回顧性分析行IABP輔助治療的HR-PCI術(shù)患者的臨床資料，探討IABP置入時機對HR-PCI術(shù)患者近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年3月至2018年6月在石家莊市人民醫(yī)院行IABP輔助治療的80例HR-PCI術(shù)患者的臨床資料。HR-PCI術(shù)診斷標準[4-5]：(1)難治性心絞痛、急性ST 段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction， STEMI)和非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)合并左心室功能低下，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%；(2)心源性休克(cardiogenic shock，CS)、室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)機械并發(fā)癥；(3)多支、長節(jié)段彌漫冠狀動脈病變，左主干末端狹窄70%以上；(4)肺動脈楔壓≥15 mmHg，伴有終末器官低灌注證據(jù)(少尿、神志改變)或肺水腫。排除標準：排除因經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)或非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)引起泵衰竭而應(yīng)用IABP的患者。根據(jù)IABP置入時機將患者分為A組(PCI術(shù)前置入組)46例和B組(PCI術(shù)后置入組)34例。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前LVEF和合并高脂血癥、高血壓等情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 治療方法

1.2.1 PCI術(shù)治療：患者入院后，參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中心肌梗死患者的相關(guān)藥物治療方法，根據(jù)個體情況給予阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、β受體阻滯劑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist，GPA)、硝酸酯、他汀等常規(guī)藥物治療。經(jīng)股動脈路徑按照標準技術(shù)進行冠狀動脈造影和PCI術(shù)，術(shù)中使用普通肝素100 U/kg抗凝，術(shù)后給予依諾肝素5～7 d。PCI術(shù)成功標準:罪犯血管殘余狹窄≤30%，血流正常[心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分級3級]，且無手術(shù)嚴重并發(fā)癥或無須行緊急搭橋術(shù)。

1.2.2 IABP植入治療：A組患者在PCI術(shù)前行IABP，B組患者在PCI術(shù)后行IABP。采用Seldinger技術(shù)于股動脈進行穿刺，將球囊導(dǎo)管送至降主動脈，球囊導(dǎo)管置入后連接IABP機(Getinge公司，型號：CS300)，X 線攝片確定球囊導(dǎo)管處于降主動脈后啟動反搏治療(反搏頻率設(shè)定為1 ∶1)，模式為心電圖或動脈壓觸發(fā)。IABP 開始后給予低分子肝素持續(xù)靜脈滴注。IABP撤除指征：低灌注消失；尿量>30 mL/h；正性肌力藥物/縮血管藥物低劑量需求；心率<100次/min；室性早搏<6次/min。

1.3 觀察指標 (1)收集兩組患者的性別、年齡、術(shù)前LVEF、合并疾病等資料。(2)比較兩組患者的冠心病類型、冠脈病變部位及CS、VA、AMI機械并發(fā)癥發(fā)生情況等。(3)比較兩組患者的藥物使用情況、支架置入個數(shù)、無復(fù)流(≤TIMI分級2級)率、IABP 輔助時間及IABP相關(guān)并發(fā)癥(包括出血、血栓、神經(jīng)壓迫)發(fā)生情況。(4)比較再次PCI率、院內(nèi)病死率及近期(術(shù)后30 d)病死率，并分析近期(術(shù)后30 d)預(yù)后的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計兩樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；近期病死率的危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者冠心病類型、冠脈病變部位及CS、VA、AMI機械并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 A組左前降支和左主干病變、STEMI、合并CS的比例均高于B組，難治性心絞痛的比例低于B組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者冠心病類型、冠脈病變部位及CS、VA、AMI機械并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n (%)]

2.2 兩組患者藥物使用情況的比較 兩組患者阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、硝酸酯、他汀類藥物使用比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)， A組患者β受體阻滯劑使用比例低于B組，GPA使用比例高于B組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者藥物使用情況的比較[n (%)]

2.3 兩組患者手術(shù)及預(yù)后情況的比較 兩組患者支架置入枚數(shù)、無復(fù)流率、IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，A組IABP輔助時間、再次PCI術(shù)率、院內(nèi)病死率及術(shù)后30 d病死率均短于或低于B組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)及預(yù)后情況的比較

2.4 影響HR-PCI術(shù)患者術(shù)后30 d預(yù)后的危險因素分析 以HR-PCI術(shù)患者術(shù)后30 d預(yù)后為因變量(存活=0,死亡=1)，以性別(女性=0，男性=1)、年齡(連續(xù)變量)、合并CS情況(否=0，是=1)、GPA使用情況(否=0，是=1)、STEMI發(fā)生情況(否=0，是=1)、PCI術(shù)后置入IABP(否=0，是=1)為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示男性、使用GPA、發(fā)生STEMI、合并CS、PCI術(shù)后置入IABP均為HR-PCI術(shù)患者術(shù)后30 d死亡的危險因素(均P<0.05)。見表5。

表5 影響HR-PCI術(shù)患者近期預(yù)后的危險因素分析

3 討 論

目前HR-PCI術(shù)的診斷標準尚未完全統(tǒng)一，一般認為左室功能嚴重低下、多支冠脈病變、發(fā)生STEMI、合并CS等可使PCI術(shù)手術(shù)的風險增加。盡管冠脈內(nèi)支架置入及GPA的使用可顯著改善HR-PCI術(shù)患者的預(yù)后，但由于HR-PCI術(shù)患者對缺血或心律失常的耐受力降低，在PCI術(shù)手術(shù)過程中，仍可發(fā)生CS甚至死亡，而IABP作為一種輔助治療方式有助于保護患者的心功能，其與冠脈血管重建聯(lián)合使用可減少心律失常的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率并明顯改善患者的預(yù)后[7]。

IABP是通過心電或動脈壓觸發(fā)來控制球囊充氣與排空的一種循環(huán)輔助裝置。球囊在心臟舒張期充氣，可使主動脈舒張壓和冠狀動脈壓升高，從而增加心肌血流灌注；球囊在心臟收縮期前排氣，可使主動脈壓和心臟后負荷下降，從而減小心臟射血阻力和心肌耗氧。目前已有大量回顧性研究和病例報告表明IABP可常規(guī)應(yīng)用于HR-PCI術(shù)患者，且療效明顯[8-10]，但IABP置入時機對HR-PCI術(shù)患者預(yù)后的影響還未取得相對一致的結(jié)論。有研究表明，HR-PCI手術(shù)的臨床療效與IABP的置入時機密切相關(guān)，盡早使用IABP有利于最大限度地保護瀕死心肌，術(shù)前置入較術(shù)中或術(shù)后置入的臨床療效更加顯著[11]。本研究中，盡管A組患者左前降支和左主干病變、發(fā)生STEMI、合并CS比例高于B組，病情更嚴重，但A組院內(nèi)病死率和術(shù)后30 d病死率均低于B組(均P<0.05)。鑒于本研究是回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，且HR-PCI術(shù)患者近期預(yù)后的影響較多，有主觀干預(yù)因素(如IABP置入的時機)和客觀因素(如患者的年齡、性別、既往病史等)，因此我們對主觀和客觀因素均進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，PCI術(shù)后置入IABP是HR-PCI術(shù)患者術(shù)后30 d死亡的危險因素(P<0.05)，說明PCI術(shù) 前預(yù)防性置入IABP相對于PCI術(shù) 后補救性置入IABP可為HR-PCI術(shù)患者的近期預(yù)后帶來更大的收益，原因可能在于HR-PCI術(shù)患者心肌處于嚴重缺血、缺氧甚至壞死狀態(tài)，心臟泵血功能較差，一旦發(fā)生泵功能衰竭，將造成重要臟器灌注急劇下降和嚴重受損，此時再實施IABP補救性治療往往效果不佳。本研究納入的患者術(shù)后30 d病死率較高，這可能與患者左主干病變、在前降支病變、合并CS等所占比例較高、病情危重有關(guān)，也可能與一部分患者IABP置入時間較晚有關(guān)。但PCI術(shù)前置入IABP的患者再次PCI術(shù)比例明顯降低，這說明預(yù)防性置入IABP對HR-PCI術(shù)患者具有非常重要的意義。本研究中，兩組患者IABP相關(guān)并發(fā)癥(出血、血栓、神經(jīng)壓迫)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，經(jīng)相應(yīng)治療后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，與其他研究[12]報告的結(jié)果相似，說明HR-PCI術(shù)患者行IABP輔助治療的安全性較高。

綜上所述，與PCI術(shù)后置入IABP相比，PCI術(shù)前置入IABP可有效地改善HR-PCI術(shù)患者的近期預(yù)后，PCI術(shù)后置入IABP是HR-PCI術(shù)患者術(shù)后30 d死亡的危險因素。但本研究僅為回顧性研究，且樣本量較小，研究結(jié)論還需大樣本、多中心的前瞻性研究來證實。