外周血紅細胞分布寬度、血清同型半胱氨酸和糖類抗原15-3水平單獨或聯合診斷乳腺癌的價值▲

張 維 楊 秋 歐志紅 王 紅

(廣西桂林市中醫醫院檢驗科，桂林市 541002，電子郵箱:124072968@qq.com)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，也是女性癌癥死亡人數最多的疾病類型[1]。我國最新癌癥數據顯示，在女性所有癌癥中乳腺癌的新發病例數居首位，由其造成的疾病負擔持續增長[2]。提高早期乳腺癌及其癌前病變的檢出率并及時干預，是降低乳腺癌病死率、改善患者生活質量的有效措施。多指標聯合檢測能提高乳腺癌的早期診斷率。目前，用于乳腺癌早期篩查的最常見的血清生物標志物為糖類抗原15-3(carbohydrate antigen 15-3，CA15-3)，但僅有30%～50%的乳腺癌患者血清CA15-3水平明顯升高，而且宮頸癌、結腸癌和肺癌等腫瘤患者的血清CA15-3水平也可升高，故其在乳腺癌輔助診斷中的應用有一定的局限性[3]。因此，尋找預測乳腺癌的特異性血清學標志物具有重要意義。最近有研究表明，乳腺癌患者的血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平存在不同程度的升高[4]；紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是反映紅細胞體積異質性的重要參數，對乳腺癌的輔助診斷也有重要作用[5]。但Hcy、RDW、CA15-3水平在乳腺癌診斷中的價值仍未清楚。因此，本研究探討乳腺癌患者外周血RDW、血清Hcy和CA15-3水平單獨及聯合診斷乳腺癌的效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月就診于桂林市中醫醫院的90例乳腺癌患者作為乳腺癌組，均為女性，年齡32～68(50.98±8.64)歲，包括浸潤性導管癌69例、導管內原位癌14例、浸潤性小葉癌7例；TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期35例，Ⅲ期34例，Ⅳ期6例。納入標準：(1)根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2019年版)》[6]，經影像學檢查并結合病理學確診為乳腺癌；(2)患者入院前均未接受放化療或內分泌治療。排除標準：(1)非原發性乳腺癌患者；(2)合并其他惡性腫瘤、慢性感染性疾病或其他重大疾病患者。納入同期88例乳腺良性腫瘤患者作為乳腺瘤組，均為女性，年齡33～67(48.18±8.46)歲，其中乳腺纖維瘤64例、導管內乳頭狀瘤24例。納入標準：(1)經影像學檢查并結合病理學確診為乳腺瘤；(2)初診患者。排除標準：合并其他惡性腫瘤、慢性感染性疾病或其他重大疾病患者。選擇同期80例體檢健康者為健康對照組，均為女性，年齡35～68(48.96±9.01)歲。納入標準：肝腎功能、血常規及腫瘤標志物等檢查結果均正常，不存在明顯器質性疾病。排除標準同乳腺瘤組。3組研究對象的年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經桂林市中醫醫院醫學倫理委員會審核同意，所有研究對象均知情同意。

1.2 觀察指標 (1)標本采集：采集所有受試者清晨空腹狀態下的靜脈血約5 mL置于無抗凝劑的真空采血管中，輕輕顛倒混勻后靜置30 min，3 500 r/min離心10 min后取上層血清，2 h內完成CA15-3和Hcy的檢測，未能及時檢測時將標本置于-20℃環境中貯存，排除溶血、脂血或黃疸標本。采集所有受試者清晨空腹狀態下靜脈血約2 mL置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝真空采血管中，輕輕顛倒混勻，30 min內完成血常規檢測，記錄RDW的檢測結果。(2)檢測方法：使用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清Hcy水平，試劑為北京九強生物技術股份有限公司生產的Hcy試劑盒(試劑批號：21-0311)；使用鄭州安圖Auto Lumo A2000 Plus全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑盒進行血清CA15-3水平檢測；使用Sysmex XN-1000全自動血液分析儀及配套試劑檢測血常規。以上檢測均嚴格按照操作規程進行。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0進行統計分析。計量資料以(x±s)表示,方差齊性時多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關性檢驗；采用二元Logistic回歸方程建立多個指標聯合診斷的聯合因子。應用MedCalc 18.11.3軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價相關指標的診斷效能，采用DeLong檢驗比較曲線下面積(area under the curve,AUC)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組研究對象的血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平的比較 乳腺癌組、乳腺瘤組和健康對照組的血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平依次降低(均P<0.05)。見表1。

表1 3組研究對象的血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平的比較(x±s)

2.2 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平與乳腺疾病類型的相關性 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平與乳腺疾病類型均呈正相關(rs=0.434，P<0.001；rs=0.555，P<0.001；rs=0.562，P<0.001)，即血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平越高，患者患乳腺癌的可能性越大。見圖1。

圖1 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平與乳腺疾病類型的相關性

2.3 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平單獨及聯合診斷乳腺癌的價值 以乳腺癌患者作為病例組，乳腺瘤患者和健康體檢者作為對照組，分析血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3單獨及聯合診斷乳腺癌的價值。采用二元Logistic回歸方程建立3個指標聯合診斷乳腺癌的聯合因子，回歸方程為Y=0.097×CA15-3+0.681×RDW+0.293×Hcy-14.69。結果表明，血清Hcy、外周血RDW、血清CA15-3診斷乳腺癌的AUC均大于0.7，均具有一定的診斷效能，但三者的AUC差異均無統計學意義(均P>0.05)，而聯合指標的AUC均大于血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3單獨診斷時的AUC(均P<0.05)。見表2、表3和圖2。

表2 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平單獨及聯合診斷乳腺癌的效能

表3 診斷指標的AUC的比較

圖2 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平單獨及聯合診斷乳腺癌的ROC曲線

3 討 論

我國開展乳腺癌篩查常用的手段是乳腺鉬鈀X線攝影和乳腺超聲，但前者可對被檢者造成輻射損害，后者的診斷準確性很大程度上取決于操作者的技術、經驗和診斷水平，因此均具有一定的局限性[7]。血清生物標志物在腫瘤的診斷和評估中具有一定的應用價值，聯合應用可以提高乳腺癌的檢出率和診斷準確性，同時其因具有便捷、檢測快速等優點，在腫瘤的隨訪監測中也可發揮重要的作用。

CA15-3是末梢血液循環黏蛋白MUC-1抗原家族最具代表性的物質之一，在約30%的原發性乳腺癌和約70%的轉移性乳腺癌患者中呈高表達，是目前公認的對乳腺癌有較高特異性的腫瘤標志物，常用于乳腺癌的治療監測和預后判斷[8]。還有研究表明，CA15-3水平有助于評估乳腺癌的轉移情況[9]。本研究中，乳腺癌組的血清CA15-3水平高于乳腺瘤組和健康對照組(均P<0.05)，即乳腺癌患者血清CA15-3呈高表達。這是因為CA15-3屬于腫瘤相關抗原之一，主要位于腫瘤細胞表面，細胞骨架被破壞時細胞表面抗原釋放，從而導致血清CA15-3水平顯著升高[10]。ROC曲線分析結果顯示，血清CA15-3水平單獨診斷乳腺癌的AUC為0.797，進一步提示其在乳腺癌的輔助診斷中具有一定的效能。

Hcy是蛋氨酸代謝過程中產生的含硫氨基酸，Hcy水平升高與心血管疾病的發生密切相關[11]。近年來，血清Hcy水平升高也被證實與癌癥發生密切相關。研究表明，乳腺癌患者血清Hcy水平高于乳腺良性腫瘤患者和健康對照者，長期高水平的Hcy與患乳腺癌的風險升高高度相關[12]。本研究結果顯示，健康對照組、乳腺瘤組和乳腺癌組的血清Hcy水平依次升高；相關性分析結果亦提示血清Hcy水平越高，患者患乳腺癌的可能性越大(均P<0.05)。這表明Hcy水平與乳腺癌的發生有密切聯系。我們推測乳腺癌患者體內可能存在蛋氨酸代謝障礙，Hcy在體內蓄積會加速過氧化氫的生成、損傷內皮細胞功能；同時，Hcy水平的升高會影響體內許多物質的甲基化過程(如核酸、蛋白質、多糖等物質的甲基化)，而這又影響了細胞的發育及分化，從而改變細胞的增殖方式甚至引起細胞癌變[13]。RDW是反映紅細胞體積異質性的重要指標，主要應用于貧血的分類。RDW的變化與紅細胞變形能力降低密切相關，紅細胞變形能力降低會使微循環功能受損，從而導致部分或全部外周組織氧合減少，促進機體持續的炎癥反應和氧化應激[14]。因此，近年來RDW被認為可以作為評估炎癥反應的新指標。例如，有文獻報告，在類風濕性關節炎患者中，RDW與經典的炎癥標志物TNF-α和IL-6水平都呈正相關[15]，提示RDW是反映炎癥反應的潛在指標。在本研究中，乳腺癌組的外周血RDW最高，相關性分析結果提示RDW越高，患者患乳腺癌的可能性越大(均P<0.05)，這可能與乳腺癌患者存在炎癥反應、營養不良和氧化應激等相關。此外，Hcy水平、RDW在不同類型乳腺癌疾病中的變化趨勢與CA15-3具有一致性，提示Hcy水平升高和RDW異常增加在乳腺癌的發生和發展中發揮一定的作用。ROC曲線分析結果顯示，血清Hcy水平、外周血RDW單獨診斷乳腺癌的AUC分別為0.746、0.762，與乳腺癌最常見的血清生物標志物CA15-3的效能相當，這提示兩者在乳腺癌的診斷中也具有一定的作用。

我們進一步采用二元Logistic回歸方程建立基于血清Hcy、外周血RDW、血清CA15-3這3個指標的聯合因子后用于診斷乳腺癌，結果表明，血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3聯合檢測診斷乳腺癌的AUC大于0.85，且均大于血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3任意一項單獨診斷的AUC(均P<0.05)。由此可見，聯合檢測血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3能夠提高三者單獨診斷乳腺癌的效能。臨床上，對于一些CA15-3水平在正常范圍的早期乳腺癌患者，結合血清Hcy水平及外周血RDW綜合評估，能起到很好的診斷作用。

綜上所述，乳腺癌患者外周血RDW、血清Hcy和血清CA15-3水平均較乳腺良性腫瘤患者和健康女性升高，三者在乳腺癌的診斷中都有一定的臨床價值，聯合檢測能提高診斷效能，可為乳腺癌的早期篩查、臨床診斷和監測提供新思路。