加味桔梗湯加減治療穩定期支氣管擴張患者的效果及對支氣管肺泡灌洗液炎癥細胞和炎癥因子的影響▲

錢宇杰 蔣勝利 李波 季永華

(江蘇省張家港市第五人民醫院呼吸與危重癥醫學科，張家港市 215621，電子郵箱：qrzmpa@163.com)

支氣管擴張是支氣管與周圍肺組織發生慢性炎癥和纖維化，支氣管壁彈性組織和肌肉破壞，導致的支氣管管壁變形和持久擴張[1]。支氣管擴張的發病機制復雜，病情呈持續性進展，多數患者確診時雙肺已出現多發病灶，喪失最佳治療時機。致病因子長期侵襲支氣管擴張患者的支氣管，致使支氣管成纖維細胞大量激活并增殖，最終導致支氣管纖維化，進一步加重患者病情，嚴重時甚至可導致呼吸衰竭，部分患者可因此而死亡[2]。對于支氣管擴張，臨床上多給予西醫治療。西醫治療可舒張支氣管，緩解癥狀，但難以抑制支氣管擴張病情進展。且大多數支氣管擴張患者長期濫用抗生素，從而導致細菌耐藥，治療難度增加[3]。祖國傳統醫學認為，支氣管擴張當屬“肺癰”范疇，臨床治療需止咳祛痰、消癰排膿，可緩解癥狀、改善預后[4]。加味桔梗湯具有瀉肺清熱、消癰排膿的作用，因此本研究主要探討加味桔梗湯加減治療穩定期支氣管擴張患者的臨床效果，以及其對患者支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)炎癥細胞計數、分類和炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月至2020年6月期間在我院診治的60例穩定期支氣管擴張患者。納入標準：(1)中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中的痰熱里實證，即發熱、咳嗽痰多或喉中痰鳴、痰黃黏稠、氣急喘促、舌質紅、舌苔黃、脈數等；(2)西醫診斷符合《英國胸科協會成人支氣管擴張指南》[6]中的相關標準，即可聞及肺部濕啰音，濃痰、反復咳嗽或反復咯血，胸部CT提示支氣管壁擴張增厚或改變；(3)胸片提示肺紋理可見不規則影；(4)病情處于穩定期；(5)可耐受BALF檢查。排除標準：(1)大量咯血者；(2)對本研究藥物過敏者；(3)入組前30 d內使用本研究藥物者；(4)呼吸衰竭或合并其他嚴重內科疾病者；(5)接受其他治療者或依從性差者；(6)肝腎功能異常及合并其他急慢性感染者。患者年齡18～70(55.26±5.81)歲，其中男性42例、女性18例，病程1.5～3.0(1.87±0.22)年，支氣管擴張嚴重程度FACED評分2～5(2.86±0.31)分，包括柱狀擴張50例、囊狀擴張10例。按照隨機數字表法將60例支氣管擴張患者分為試驗組(n=30)與對照組(n=30)，兩組基線資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。所有患者均知情同意參加本研究并簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規治療，包括口服阿莫西林(0.75～1 g/次，3 次/d)、羧甲司坦(0.5 g/次，3 次/d)，同時給予吸氧、霧化、祛痰等對癥治療，共治療1個月。試驗組在上述治療的基礎上給予加味桔梗湯加減治療。加味桔梗湯加減組方：桔梗、薏苡仁各20 g，橘紅、貝母、白及、蒲公英、野蕎麥根、銀花、葶藶子、黃芩各10 g，魚腥草、敗醬草各30 g，甘草5 g；咯血者加用藕節、三七、山梔、蒲黃、丹皮，氣虛排膿無力者加用生黃芪，癰膿量少難以排出者加用皂角刺、山甲片(咯血者禁用)，口干舌燥、津傷明顯者加用花粉、麥冬、玄參。以上藥物水煎服，1劑/d，分早晚兩次服用，共治療1個月。

1.3 觀察指標 記錄患者治療期間不良反應發生情況，并于治療前及治療1個月后評估以下指標。(1)發熱、咯痰、咳嗽及濕啰音等臨床癥狀和體征的積分，按照無、輕度、中度、重度分別記為0分、1分、2分、3分，得分越高提示病情越嚴重。(2)BALF中白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥細胞計數及白細胞介素6(interleukin 6,IL-6)水平。于支氣管鏡下收集5 mL的BALF，并于顯微鏡下進行炎癥細胞分類及計數；采用ELISA法檢測IL-6水平，嚴格按照儀器(北京熱景生物技術股份有限公司，UPT-3A型上轉發光免疫分析儀)和配套試劑盒(北京熱景生物技術股份有限公司，產品批號：20210901)的操作規范進行檢測。(3)用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/FVC比值等肺功能指標。

1.4 療效評價標準 治療1個月后，依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定療效評價標準。顯效：影像學檢查顯示肺小葉復張，炎癥病灶大部分被吸收，血常規恢復正常，癥狀和體征消失；有效：影像學檢查顯示炎癥病灶大部分被吸收，血常規、癥狀和體征顯著改善；無效：上述各項檢查結果、癥狀和體征無改善或加重。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床癥狀和體征積分的比較 治療前，兩組發熱、咯痰、咳嗽及濕啰音積分差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組發熱、咯痰、咳嗽及濕啰音積分均較治療前降低，且試驗組上述癥狀積分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀和體征積分的比較(x±s，分)

組別n咳嗽治療前治療后t值P值濕啰音治療前治療后t值P值試驗組302.93±0.320.76±0.0935.755<0.0012.64±0.280.63±0.0837.806<0.001對照組302.91±0.310.94±0.1132.803<0.0012.62±0.270.85±0.1033.671<0.001 t值0.2466.9370.2829.409P值0.807<0.0010.779<0.001

2.2 兩組BALF炎癥細胞計數及分類、IL-6水平的比較 治療前，兩組BALF中的白細胞計數、淋巴細胞比例、中性粒細胞比例及IL-6水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組BALF中白細胞計數、淋巴細胞比例、中性粒細胞比例及IL-6水平均較治療前減少或降低，且試驗組以上指標均少于或低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組BALF炎癥細胞計數、IL-6水平的比較(x±s)

組別n中性粒細胞比例(%)治療前治療后t值P值IL-6(pg/mL)治療前治療后t值P值試驗組3083.53±8.5454.87±5.6115.363<0.0018.25±0.853.09±0.3530.746<0.001對照組3081.97±8.5165.06±6.728.542<0.0018.22±0.844.85±0.5118.783<0.001 t值0.7096.3760.13815.585P值0.481<0.0010.891<0.001

2.3 兩組肺功能的比較 治療前，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC均較治療前增加，且試驗組以上指標均優于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能的比較(x±s)

2.4 兩組臨床療效及不良反應的比較 試驗組總有效率高于對照組(χ2=4.732，P=0.030)，見表5。治療期間，兩組均無顯著不良反應發生。

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

支氣管擴張病因復雜，目前認為肺部感染、炎癥反應、免疫系統疾病及異常牽拉與其發生密切相關，上述因素常損傷支氣管壁纖維組織及肌肉，致使肺內引流障礙，分泌物難以順利排出，從而引發支氣管阻塞，加重感染，故支氣管擴張患者常伴隨氣道感染[7-8]。對于支氣管擴張，西醫治療方法較多，但均難以使病情逆轉[9]。

祖國傳統醫學將支氣管擴張納入“肺癰”范疇，認為患者多素體孱弱，正虛陰虧，寒氣入侵，乘虛傷肺，寒氣難散，搏于血脈，結而成癰，若再遇熱毒，瘀結于肺，久之不散，則致瘡生肺臟，血腐肉敗，形成膿瘍。故臨證需瀉肺清熱、消癰排膿[10-11]。加味桔梗湯方中桔梗可排膿散結、宣肺祛痰，橘紅可化痰燥濕、寬中理氣，貝母可潤肺清熱、消腫散結、化痰止咳，薏苡仁可解毒散結、排膿除痹，葶藶子可利水消腫、瀉肺除壅，銀花可疏風散熱、清熱解毒，白及可止血涼血、補肺止咳，黃芩可瀉火解毒、燥濕清熱，蒲公英可解毒清熱、散結消腫，魚腥草、敗醬草可排膿消癰、解毒清熱，野蕎麥根可解毒排膿、祛瘀清肺，甘草可清熱解毒、潤肺止咳、調和諸藥。上述諸藥合用，可共奏瀉肺清熱、消癰排膿之功。發熱、咯痰、咳嗽及濕啰音為支氣管擴張的主要癥狀及體征[12]。本研究在常規治療的基礎上使用加味桔梗湯加減治療穩定期支氣管擴張，結果顯示，治療后，兩組患者的發熱、咯痰、咳嗽及濕啰音積分均較治療前降低，且試驗組的上述積分均低于對照組(均P<0.05)，這表明在常規治療的基礎上使用加味桔梗湯加減可更有效地改善穩定期支氣管擴張患者的臨床癥狀及體征。支氣管擴張患者氣道內多存在炎癥反應及黏液，致使氣道阻塞，肺功能降低，且隨著支氣管擴張的進展，肺功能逐漸變差。本研究中，治療后，試驗組FVC、FEV1、FEV1/FVC均較治療前改善，且肺功能及臨床療效總有效率均優于對照組(均P<0.05)，這提示在常規治療的基礎上使用加味桔梗湯加減可更有效地改善患者的肺功能，從而提高療效。

白細胞及其分類淋巴細胞、中性粒細胞是反映機體炎癥的重要標志物，其水平可準確反映機體炎癥的嚴重程度[13]。IL-6是炎癥刺激下由多種細胞分泌的、具有廣泛功能的炎癥因子[14]。IL-6可激活并促進B淋巴細胞增殖，誘導抗體生成；并可提高T淋巴細胞活性，促進輔助性T淋巴細胞和炎癥細胞增殖，參與炎癥反應；在創傷或感染時，其還可誘導生成降鈣素原和C反應蛋白，共同參與機體炎癥反應[15-16]。BALF采集的是肺黏膜表面滲液，其炎癥細胞計數和分類水平可準確反映肺部感染情況，且不易受外界因素與上呼吸道感染的影響[17]。本研究中，治療后，試驗組BALF中的白細胞計數、淋巴細胞比例、中性粒細胞比例及IL-6水平均較治療前降低，且均低于對照組(均P<0.05)，這提示加味桔梗湯加減可緩解穩定期支氣管擴張患者肺部炎癥反應。這可能是因為：桔梗提取物能夠提高巨噬細胞、中性粒細胞活性，發揮抗炎作用；橘紅中的柚皮苷可降低肺部毛細血管通透性，緩解炎癥反應；銀花富含綠原酸、異綠原酸等多種抗炎物質，對于炎癥反應具有明顯的抑制作用；甘草中的甘草次酸鈉、甘草酸銨具有顯著的祛痰、抗炎效果[18-19]。上述各種藥物互相結合，可發揮更強的抗炎作用。

總之，加味桔梗湯加減可瀉肺清熱、消癰排膿，在常規治療的基礎上加用該藥方可更有效地降低穩定期支氣管擴張患者BALF中的炎癥細胞計數和炎癥因子水平，抑制肺部炎癥反應，從而更好地改善患者的臨床癥狀和體征，提高肺功能及臨床療效，且安全性高。