基于超聲圖像和臨床病理特征的早期浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷模型▲

陸俊名 金 華 紀宗萍

(廣東省中山市中醫院超聲科，中山市 528400，電子郵箱：lujunmm199@163.com)

腋窩淋巴結是乳腺癌最常見的轉移部位，也是決定治療方案的重要因素，故如何及早發現乳腺癌患者存在腋窩淋巴結轉移成為一個至關重要的問題。臨床上一般通過對患者進行腋窩淋巴結清掃術以評估是否存在淋巴結轉移[1]，然而大多數結果顯示腋窩淋巴結并無異常，因此腋窩淋巴結清掃術的價值仍有待商榷。此外，當無手術適應證或存在手術禁忌證時，需要非手術方法來評估腋窩淋巴結轉移情況[2]。既往研究表明，乳腺癌的某些超聲征象，例如病灶內鈣化、內部血流和淋巴結大小等，有助于預測乳腺癌腋窩淋巴結轉移[3]。但目前，基于超聲圖像特征及相關臨床病理特征構建乳腺癌腋窩淋巴結轉移的預測模型的研究尚處于探索階段。因此，本研究主要探討相關超聲圖像特征和臨床病理特征與早期浸潤性乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的相關性，并基于相關超聲圖像特征和臨床病理特征建立此類患者發生腋窩淋巴結轉移的診斷模型，為該疾病的早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年12月于我院行乳腺切除治療的156例早期浸潤性乳腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)在我院行乳腺癌根治術治療者，且經術后病理檢查確診，診斷符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2007版)》[4]中關于早期浸潤性乳腺癌的標準；(2)單側病灶；(3)臨床資料完整者。排除標準：(1)無法配合超聲檢查或存在超聲檢查禁忌證者；(2)入組前已進行手術或放化療治療者；(3)存在多灶性或多中心性腫瘤者；(4)入組前半年內有胸部手術史者。患者均為女性，年齡37～66(51.39±5.25)歲，其中絕經87例。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 臨床病理特征的收集 收集患者的相關臨床信息和病理學指標，包括年齡、月經狀態、腫瘤類型和組織學分級、術后腫瘤組織的相關免疫組化指標。其中，術后采用免疫組化EnVision兩步法檢測腫瘤組織中雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)、Ki-67等指標的表達情況。

1.3 超聲檢查方法 術前應用配有PLT-1005BT線陣探頭的Aplio 500超聲診斷儀(日本東芝醫療系統)對患者進行檢查。患者取平臥位，充分暴露其乳房，先以常規超聲對患者乳腺進行全面掃查，記錄病灶位置、大小、形態是否規則、邊緣是否光滑等，并對腫瘤血管進行分級。參照Adler等[5]描述的半定量法進行腫瘤血管分級：Ⅰ級，指在腫瘤內發現1條短桿狀血流信號；Ⅱ級，指在腫瘤內發現2～3條短桿狀彩色血流信號或一條穿支血管；Ⅲ級，指在腫瘤內發現4條短桿狀血流信號或血管互相連通交織成網狀。

1.4 腋窩淋巴結狀態的手術病理評估 患者均行乳腺癌根治術治療，根據美國癌癥聯合會乳腺癌分期標準[6]評價腋窩淋巴結狀態。淋巴結轉移陰性指組織病理未見腫瘤細胞或只見孤立腫瘤細胞(轉移灶最大徑<2 mm且一個切面中腫瘤細胞數≤200個)，腋窩淋巴結轉移陽性為單個轉移灶最大徑≥2.0 mm。根據腋窩淋巴結是否發生轉移將患者分為轉移組47例及未轉移組109例。

1.5 統計學分析 應用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析超聲圖像特征及臨床病理特征與乳腺癌腋窩淋巴結轉移的相關性，并建立診斷模型；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析各個危險因素和診斷模型對乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的診斷價值。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者超聲圖像特征的比較 轉移組中腫瘤>2 cm、邊緣毛刺征、皮質厚度≥3 mm、血管分級為Ⅲ級的患者比例均高于未轉移組(均P<0.05)，見表1。典型超聲圖像見圖1。

表1 兩組患者超聲圖像特征的比較[n(%)]

圖1 早期浸潤性乳腺癌患者的典型超聲圖像注：A、B顯示低回聲腫塊邊緣不規則，成角，毛刺；C顯示低回聲腫塊縱橫比>1；D顯示低回聲腫塊內多發微鈣化簇集；E為轉移性淋巴結的圖像，表現為皮質增厚、淋巴門消失、周圍型血流。

2.2 兩組患者臨床病理特征的比較 兩組患者的組織學分級、腫瘤位置比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床病理特征的比較[n(%)]

2.3 超聲圖像特征及臨床病理特征與乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的相關性 以腋窩淋巴結轉移情況(賦值：轉移=1，未轉移=0)為因變量，以腫瘤大小(賦值：>2 cm=1，≤2 cm=0)、邊緣毛刺征(賦值：有=1，無=0)、皮質厚度(賦值：≥3 mm=1，<3 mm=0)、血管分級(賦值：Ⅲ級=1，Ⅰ/Ⅱ級=0)、組織學分級(賦值：Ⅱ/Ⅲ級=1，Ⅰ級=0)、腫瘤位置(賦值：外上=1，內上/內下/外下=0)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，邊緣毛刺征、皮質厚度≥3 mm、血管分級為Ⅲ級、組織學分級為Ⅱ級或Ⅲ級均與早期浸潤性乳腺癌患者出現腋窩淋巴結轉移相關(均P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

2.4 各危險因素對乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的診斷價值 皮質厚度診斷腋窩淋巴結轉移的曲線下面積(area under the curve,AUC)大于邊緣毛刺征、血管分級、組織學分級(z=4.215，P<0.001；z=1.972，P=0.048；z=3.328，P=0.001)，見表4、圖2。

表4 各危險因素對腋窩淋巴結轉移的診斷價值

圖2 各危險因素診斷乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的ROC曲線

2.5 診斷模型的構建及其診斷腋窩淋巴結轉移的評估價值 以2.3中多因素Logistic回歸模型常量和有統計學意義的各因素的回歸系數建立回歸方程，P=1/(1+e0.524×邊緣毛刺征+0.710×皮質厚度+0.582×血管分級+0.619×組織學分級-0.302)。ROC曲線分析結果顯示，該模型診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的AUC為0.836(95%CI:0.769，0.904；P<0.001)，見圖3。

圖3 診斷模型對乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的診斷價值

3 討 論

乳腺癌早期表現為乳房腫塊、乳頭溢液等，晚期可出現遠處轉移、多器官病變，嚴重威脅患者的生命健康。腋窩淋巴結不僅是乳腺癌轉移的首個部位，也是癌細胞擴散的主要途徑[7]。相關研究表明，已出現腋窩淋巴結轉移的患者的預后較未出現轉移者差[8-9]，故及時評估腋窩淋巴結轉移情況至關重要。本研究對已出現腋窩淋巴結轉移者和未轉移者的臨床病理特征和超聲聲像圖特征進行分析，發現邊緣毛刺征、皮質厚度≥3 mm、血管分級為Ⅲ級、組織學分級為Ⅱ或Ⅲ級均與早期浸潤性乳腺癌患者出現腋窩淋巴結轉移相關(均P<0.05)。這可能是因為轉移性淋巴結被癌細胞浸潤，喪失了原有的正常結構，導致髓質消失、皮質增厚，且轉移性淋巴結新生血管增多，排列較為紊亂，使得淋巴結不規則增大，呈現為邊界不清、毛刺等超聲聲像圖特征[10-12]。既往研究也顯示，組織學分級越高的患者出現癌細胞轉移擴散的概率越高[13]。另外，本研究結果顯示，超聲聲像圖特征為邊緣毛刺征、皮質厚度、血管分級，以及組織學分級，對乳腺癌患者的腋窩淋巴結轉移情況均有一定的診斷價值，其中皮質厚度的AUC大于其他指標，表明該超聲聲像圖特征具有更好的診斷價值。

腋窩淋巴結轉移是乳腺癌轉移的主要途徑，且其與患者預后存在密不可分的關聯[14]。目前乳腺超聲因具有操作簡單、可重復性高等優點被廣泛應用于臨床，且隨著超聲技術的不斷提高，其鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤的價值已得到肯定，但對腋窩淋巴結轉移的檢出率仍偏低[15]。故尋求一個能更為準確地評估腋窩淋巴結轉移情況的方法至關重要。本研究基于相關超聲圖像特征和臨床病理特征，依據多因素Logistic回歸模型建立早期浸潤性乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的診斷模型，即P=1/(1+e0.524×邊緣毛刺征+0.710×皮質厚度+0.582×血管分級+0.619×組織學分級-0.302)，該模型診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的AUC>0.750，說明該模型對早期浸潤性乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的診斷價值較高。

綜上所述，邊緣毛刺征、皮質厚度≥3 mm、血管分級為Ⅲ級、組織學分級為Ⅱ級或Ⅲ級的早期浸潤性乳腺癌患者存在腋窩淋巴結轉移的可能性更大；基于上述超聲圖像特征和臨床病理特征構建的模型對早期浸潤性乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的診斷價值較高。