椎弓根上緣入路全可視化脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果▲

肖瑞法 張保亮 蔣 杰 張 勇

(湖南省永州市中心醫院脊柱外科，永州市 425001，電子郵箱95195288@qq.com)

1997年Yeung等成功研究出脊柱內鏡系統技術，隨后脊柱內鏡技術在全世界范圍內逐漸開展起來[1-2]。由于在腰椎間盤突出癥的治療中取得了滿意的效果，脊柱內鏡獲得了廣大醫生的認可，該技術已成為治療腰椎間盤突出癥的成熟技術之一[3-4]。雖然該技術在我國大多數醫院也已經開展起來，但是手術方式差異較大，各種并發癥也時有報告。其中，神經損傷是醫患雙方高度關注的并發癥，周躍[5]統計發現其發生率為5%～15%，但常為一過性。經椎間孔內窺鏡脊柱系統(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術為盲視手術方式，對穿刺技術的要求高，容易損傷神經。此外，既往TESSYS技術的穿刺靶點位于椎體的上關節突尖部，而以椎弓根上緣上關節突基底部為穿刺靶點的研究報告很少。2013年Choi等[6]發現在行經椎間孔內窺鏡下椎間盤切除術時，將穿刺靶點改在椎弓根上緣，穿刺及工作套管能更好地遠離出口神經根，從而減少神經根的損傷。2018年1月至2019年6月我科采用經椎弓根上緣入路全可視化內鏡下行椎間孔成形、髓核摘除、神經根減壓松解手術治療80例腰椎間盤突出癥患者，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年6月期間我科收治的80例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標準：經臨床表現及影像學檢查確診為腰椎間盤突出癥；經過3個月以上的嚴格保守治療效果不佳。排除標準：責任節段既往有過開放手術病史者；合并腰椎滑脫及腰椎失穩者；合并雙側神經根癥狀者；手術部位有皮膚感染、腰椎結核或腫瘤患者；全身情況差無法耐受手術者；合并全身出血性疾病者?；颊吣挲g20～88(57.5±3.2)歲，其中男性46例、女性34例；病變部位為L1～L22例，L2～L33例，L3～L46例，L4～L535例，L5～S129例，L3～L4及L4～L5雙節段病變2例，L4～L5及L5～S1雙節段病變3例；中央型突出型11例，后外側突出型61例，極外側突出型8例；椎間盤突出伴有明顯鈣化18例，伴有明顯側隱窩狹窄36例，伴有踇背伸肌力明顯下降3例，伴有馬尾神經損傷癥狀1例。參與本研究的患者均已簽署手術知情同意書，本研究已通過我院醫學倫理委員會審核。

1.2 手術方法 患者采取俯臥位，C型臂X線機透視下明確責任間隙并標識。根據患者情況采用全身麻醉或者局部麻醉下進行手術，其中，對行局部麻醉者給予2%利多卡因5 mL、羅哌卡因10 mL、生理鹽水10 mL(0.5 ∶1 ∶1)混合液進行皮膚、深筋膜、上關節突基底部逐層局部麻醉。經椎弓根上緣入路穿刺，C型臂X線機透視下正位可見穿刺針在椎弓根內側緣，側位透視可見穿刺針接近椎體后緣且平行于椎弓根上緣方向，即為穿刺滿意，隨后置入導絲并逐級放入擴張器，沿擴張器放置工作套管，置入椎間孔鏡，連接顯示屏。椎間孔鏡等離子刀電凝燒灼軟組織并顯露出上關節突，用可視環鋸去除下位椎體上關節突的少許腹側骨質以擴大椎間孔，顯露出Kambin三角及盤黃間隙，調整工作通道，使用藍鉗咬除部分黃韌帶暴露出行走神經根，在神經根腹側取出游離或突出的髓核組織，對神經根周圍增生的瘢痕組織或骨贅予以切除、消融，進行充分減壓，用等離子刀頭徹底止血，再調整視野進行神經根背側探查，減壓充分后可見神經根松弛回落，有波動，神經根四周均無明顯致壓物，檢查無活動出血，拔出工作套管，縫合切口。 術中減壓成功標準：鏡下顯示神經根松弛無張力、自然回位搏動明顯、血運恢復，神經根周圍無明顯致壓物，可見硬膜囊隨患者呼吸波動[7-9]。

1.3 術后處理 囑患者臥床6～8 h后在腰圍保護下適當下床活動，術后1～3 d出院。術后佩戴腰圍2周，3個月內避免腰部長時間負重。出院后隨訪1年。

1.4 療效評價指標 于術前、術后1 d、術后3個月、術后12個月采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)、日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association， JOA)量表、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)等[10]評估手術效果，術后疼痛VAS評分及ODI越低、JOA量表評分越高說明手術治療效果越好，反之治療效果越差。觀察術后有無臟器損傷、椎間隙感染、減壓不徹底及神經損傷等并發癥發生。

1.5 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學處理。計量資料以(x±s) 表示，手術前后比較采用單因素重復測量的方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

80例患者均順利完成手術與隨訪，無臟器損傷、椎間隙感染、減壓不徹底與神經損傷等并發癥。1例出現腦脊液漏，無明顯臨床癥狀，給予臥床休息3 d等處理，術后第1天給予復查腰椎MRI，1周后拆線，傷口愈合良好，無特殊不適。典型病例手術前后影像學表現見圖1。

圖1 典型病例手術前后影像學圖片注：患者男性，46歲，術前MRI矢狀位及軸位見椎間盤突出在L4/5(1A、1B)，術中正側位X線片見正位工作套管在椎弓根內側緣，側位工作套管平行于椎弓根上緣在椎體后緣(1C、1D)，術后1 d MRI顯示突出的髓核已得到徹底摘除(1E、1F)。

患者術后隨訪(12.0±1.3)個月，所有患者腰腿痛等癥狀較術前均有明顯緩解。術后1 d、術后3個月、術后12個月所有患者的JOA量表評分均較術前升高，且ODI和疼痛VAS評分均較術前降低(均P<0.05)，見表1。

表1 80例患者手術前后療效指標的變化(x±s)

3 討 論

隨著人口老齡化的日趨嚴重，臨床上腰椎間盤突出癥老年患者數量有明顯增多的趨勢[1]。腰椎間盤突出癥導致的疼痛使得患者的生活質量明顯降低，此外，由于對傳統手術的恐懼，患者反復多次求醫，給家庭帶來較大的經濟負擔，這些情況均對患者的心理造成極大的影響[11-13]。腰椎間盤突出癥的治療方法從最初的椎板切除到后來的開窗髓核摘除，術式逐步呈微創化，并發癥也在逐漸減少[13-14]。大量研究表明，相對于傳統開放性手術，內鏡手術所導致的創傷面積小，手術過程中出血量較少，恢復快，被越來越多的患者所接受[1,15-16]。傳統的椎間孔鏡TESSYS技術為盲視手術，需要在X線透視下行精確定位穿刺，逐層擴張并行椎間孔成形術，對穿刺技術的要求高，需要的時間較長，這必然導致透視次數增加，患者和醫生的輻射暴露增多；且其學習曲線陡峭導致很多基層醫生望而卻步；同時，盲視下手術操作也容易導致神經損傷。有文獻報告，椎間孔鏡手術后神經感覺障礙可能與術中盲視下手術操作對上位神經根背根神經節的刺激，以及術中穿刺針、工作套管及其他手術器械的頻繁操作對背根神經節的刺激有關[5，17]。

因此，近兩年來我科選擇經椎弓根上緣入路進行穿刺，采用全可視化脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥，以減少神經損傷等并發癥的發生，從而更好地改善患者癥狀。本研究結果顯示，納入的80例腰椎間盤突出癥患者經上述術式治療后，術后JOA量表評分較術前升高，且ODI和疼痛VAS評分均較術前降低(均P<0.05)，癥狀較術前有明顯緩解、腰部功能較術前改善，且未出現神經損傷等并發癥。這是因為該術式治療腰椎間盤突出癥具有以下的優勢：(1)穿刺速度快，全可視下椎間孔成形，椎弓根上緣距離出口神經根相對較遠，對出口神經根刺激少[18-19]。(2)椎弓根上緣入路可有效減少因穿刺技術不熟練導致穿刺時間長、神經根損傷的可能，全可視下沿椎弓根上緣入路可幫助手術操作者快速找到上關節突的基底部腹側，術中以椎弓根為固定的解剖參考，有利于椎間孔快速成型。(3)椎弓根上緣穿刺入路可以通過鏡下磨除上關節突腹側的少量骨質，在不破壞小關節穩定性的情況下，通過擴大椎管背側間隙調整工作通道摘除腹側的椎間盤。有研究顯示，最大限度保留脊柱后縱韌帶復合體的完整性，對于患者后期康復有著重要意義[20-24]。(4)對于有側隱窩狹窄或者脫垂游離的髓核，術中可以在全可視下用環鋸磨除少量骨質給予神經根管徹底減壓，術中可操作空間大。(5)對于高髂嵴的L5/S1椎間盤突出癥患者，通過縮短穿刺點與棘突連線的距離也可以很好地建立工作通道。由此可見，該術式對于基層醫院開展孔鏡手術有一定的借鑒意義，具有減少透視次數和神經損傷等優勢。

采用該術式時，術中應注意的事項有：(1)使用可視環鋸去除上關節突腹側部分骨質時，應該結合術前影像學資料在突破黃韌帶前徹底去除需要去除的骨質，因為一旦黃韌帶打開后如果發現骨質部分去除不足則需要再次使用環鋸，此時的神經根因失去黃韌帶的保護，容易被環鋸損傷；(2)術前需要仔細閱讀影像學資料并結合臨床表現，如果有行走根和出口根都受壓迫導致的雙根癥狀，則術中需要行雙根探查減壓，做到個性化、精細化治療以提高手術療效；(3)對于初學者，建議使用局部麻醉以便于術中與患者溝通交流以評估有無神經損傷，從而減少神經損傷的可能。

綜上所述，椎弓根上緣入路全可視化脊柱內鏡手術治療腰椎間盤突出癥患者臨床效果滿意，穿刺和椎間孔成形速度快，X線暴露時間較傳統的TESSYS技術少，學習曲線短，適合在基層醫院開展推廣。