切開復(fù)位內(nèi)固定對開放性與閉合性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折患者的影響

黃美全 徐 紅 李艷軍 張錫平 邱爾鉞 王 鏢

湖南省株洲市中心醫(yī)院創(chuàng)傷中心，湖南株洲 412007

肱骨遠端骨折占成人全身骨折的2%左右，占肱骨骨折的1/3 左右[1]，超過90%的肱骨遠端骨折屬于AO/OTA-C 型[2]。以往研究[3]已經(jīng)證實，對于無禁忌證的AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF），能取得較好的效果。但開放性肱骨遠端骨折的治療難度較大，其原因是骨折塊將肘部皮膚穿破，與外界相通，同時合并嚴重軟組織損傷[4]。目前關(guān)于開放性肱骨遠端骨折的研究報道不少，但是對于Gustilo 分型并未分開討論。Gustilo Ⅲ型骨折的軟組織損傷廣泛，伴有血管神經(jīng)損傷，多采用一期外固定、二期內(nèi)固定[5]。對于AO/OTA-C 型Gustilo Ⅰ、Ⅱ型骨折，發(fā)現(xiàn)其一期內(nèi)固定組與延遲分期手術(shù)均能獲取較好療效[6]。但關(guān)于Ⅰ、Ⅱ型肱骨遠端C 型開放性和閉合性骨折的對比研究報道少見。因此，本研究探討ORIF 對開放性GustiloⅠ、Ⅱ型骨折與閉合性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017 年1 月至2020 年6 月在湖南省株洲市中心醫(yī)院行ORIF 的90 例AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折患者。納入標準：①術(shù)前經(jīng)X 線、CT 檢查確診為AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折；②開放性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折的Gustilo 分型為Ⅰ/Ⅱ型；③患者年齡≥18 歲；④均具備手術(shù)指征，實施ORIF；⑤臨床及隨訪資料完整；⑥患者及家屬均知情同意。排除標準：①合并其他部位骨折或損傷；②病理性骨折，術(shù)前上肢功能異常；③依從性較差；④理解溝通能力較差；⑤孕婦及哺乳期女性。按照骨折類型分為開放性骨折組（40 例）與閉合性骨折組（50 例），兩組性別構(gòu)成、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查。

1.2 治療方法

開放性骨折組與閉合性骨折組均行ORIF。開放性骨折組均注射破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，徹底清創(chuàng)，生理鹽水、雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗傷口，關(guān)閉傷口后固定患肘，定期換藥，口服抗生素3 d 后行ORIF。閉合性骨折組直接行ORIF。ORIF 的手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，手架支撐肘部。后正中入路，切開皮膚，掀起全層皮瓣，游離并保護尺神經(jīng)。若是關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，其復(fù)位比較困難，需使用擺鋸及骨刀對尺骨鷹嘴裸區(qū)進行“V”形截骨，充分暴露關(guān)節(jié)，然后使用鋼絲、鋼板等固定尺骨鷹嘴。若是復(fù)位難度比較小，于肱三頭肌兩側(cè)入路，從肌間隔進入關(guān)節(jié)，但應(yīng)對內(nèi)外側(cè)副韌帶起點進行保留。復(fù)位完成后，采用復(fù)位鉗維持，克氏針臨時固定；然后使用2 枚解剖型鎖定鋼板固定骨折；前置尺神經(jīng)，與內(nèi)固定物隔絕；留置引流管，逐層縫合切口。手術(shù)前后使用抗生素進行預(yù)防性抗感染治療；術(shù)后第2 天開始行輔助肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，第4 周開始行主動康復(fù)鍛煉，第8 周行抗阻訓(xùn)練。

1.3 觀察指標

術(shù)后隨訪至少12 個月，隨訪時間截至2021 年7 月31 日。①記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間。②記錄末次隨訪時兩組上肢功能評價指標：屈伸活動度、旋轉(zhuǎn)活動度、Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）、上肢功能障礙評分（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）[7]；MEPS 評分包括4 個維度，評分0～100 分，評分越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好，≥90 分判定為優(yōu)，75～＜90 分為良，60～＜75 分判定為可，＜60 分判定為差，計算優(yōu)良率；DASH 評分包括30 項指標，每個指標評分1～5 分，按照百分制計算，評分越高表示上肢功能受限越嚴重。③記錄兩組的術(shù)后并發(fā)癥及再次手術(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；開放性骨折組的骨折愈合時間明顯長于閉合性骨折組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間比較（）

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間比較（）

2.2 兩組上肢功能評價指標比較

兩組均獲得隨訪，隨訪時間12～55 個月，中位隨訪時間35.60 個月。兩組屈伸活動度、旋轉(zhuǎn)活動度、MEPS 評分、DASH 評分、優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3～4。

表3 兩組上肢功能評價指標比較（）

表3 兩組上肢功能評價指標比較（）

注 MEPS：Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分；DASH：上肢功能障礙評分

表4 兩組優(yōu)良率比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及再次手術(shù)情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥及再次手術(shù)情況比較[例（%）]

2.4 典型病例

①典型病例1：患者，男，40 歲，左肢開放性（Gustilo Ⅰ/Ⅱ型）AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折，徹底清創(chuàng)后關(guān)閉傷口，采用上肢支具對患肘進行固定，定期換藥，口服抗生素3 d 后行ORIF。見圖1。

②典型病例2：患者，男，37 歲，左肢閉合性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折，直接行ORIF。見圖2。

3 討論

AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折通常為粉碎性骨折，軟組織條件較差，部分存在神經(jīng)及血管損傷，增加了治療的難度[8-10]。近年來隨著ORIF 的不斷發(fā)展，使AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折的臨床治療效果明顯提高，預(yù)后明顯改善[11]。AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折分為開放性骨折與閉合性骨折，二者的損傷情況不同，同樣采取ORIF 治療，肘關(guān)節(jié)功能及預(yù)后是否存在差異，臨床尚無定論[12-13]。

國外學(xué)者Min 等[14]比較了ORIF 治療14 例開放性與14 例閉合性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折的臨床效果差異，開放性骨折患者的肘關(guān)節(jié)活動度（82.5°）明顯低于閉合性骨折組患者（108.7°），提示ORIF 術(shù)后開放性肱骨遠端骨折的預(yù)后較差，但此研究未考慮Gustilo 分型。Gustilo Ⅰ、Ⅱ型與Gustilo Ⅲ型開放性骨折的治療手段及預(yù)后存在較大差異[15-16]。陳辰等[17]研究表明清創(chuàng)后直接內(nèi)固定術(shù)與行清創(chuàng)縫合后ORIF治療GustiloⅠ、Ⅱ型開放性肱骨遠端骨折的臨床效果相似。而Gustilo Ⅲ型骨折患者的軟組織損傷更嚴重，損傷范圍更廣，通常需要先處理軟組織損傷情況，再決定手術(shù)方式[18]。王翔等[19]對開放性肱骨遠端骨折清創(chuàng)后直接行內(nèi)固定術(shù)后的預(yù)后情況進行分析，發(fā)現(xiàn)Gustilo Ⅲ型開放性骨折的MEPS 評分更低，更加容易發(fā)生感染。因此將Gustilo 分型全部納入，會對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

本研究顯示，兩組屈伸活動度、旋轉(zhuǎn)活動度、MEPS 評分、DASH 評分、優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。與肖丹等[20]的研究結(jié)果基本一致。因此，對于這類開放性骨折需清創(chuàng)后按照閉合性骨性原則行ORIF，以取得堅強固定，促進患者進行早期功能活動[21-23]。但本研究中開放骨折組骨折愈合時間明顯長于閉合骨折組，分析原因可能是：①開放骨折軟組織條件差[24]；②開放性骨折的Gustilo 分型是根據(jù)術(shù)中骨折及軟組織損傷情況進行判定，存在一定主觀性[25-26]；③開放性肱骨遠端骨折患者樣本量較少，可能影響統(tǒng)計結(jié)果[27]。

綜上所述，開放性Gustilo Ⅰ/Ⅱ型與閉合性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折患者實施ORIF 后的上肢功能及預(yù)后無明顯差異，但開放性骨折延遲愈合。今后將擴大樣本量進行研究，以期為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。