劉華一教授從“痰瘀濁毒”理論論治慢性萎縮性胃炎的經驗擷菁

班彥然 張楠楠 李昱秡 劉華一

1.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617；2.天津市中醫藥研究院附屬醫院脾胃病科，天津 300120

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎中的類型之一，是指胃黏膜上皮固有腺體的減少，伴或不伴假幽門腺化生和/或腸腺化生的一種慢性胃部疾病，在CAG 基礎上伴發的胃黏膜異型增生（上皮內瘤變）則屬于胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）。Correa[1]提出了腸型胃癌的演變過程：慢性胃炎→胃黏膜萎縮→腸上皮化生→上皮內瘤變→胃癌，這一觀念得到廣泛認可，并沿用至今。胃黏膜萎縮和腸化生、胃上皮內瘤變是胃癌發生的獨立危險因素，與胃癌的發生密切相關[2]。多年來一直有科學家研究慢性炎癥的惡性轉化，慢性炎癥的癌變主要是由非可控性炎癥發生、發展至惡性腫瘤[3]。近年來流行病學和實驗數據已提示炎癥和癌癥之間的聯系，并證實抗炎療法在癌癥預防和治療中有效果[4-5]。CAG 向胃癌的演變過程也可認為是炎癌轉化的典型。目前現代醫學對CAG 炎癌轉化的發病機制尚未完全明確，在預防CAG 向PLGC 及胃癌進展上并無特效藥物治療，主要采取一般治療和改善胃黏膜炎癥、延緩進展，效果不太理想。中醫藥早期干預治療本病，辨證靈活，治法多樣，通過綜合辨治、個體化治療等方法，可緩解CAG 慢性炎癥，影響細胞因子的表達，從而在延緩甚至逆轉胃黏膜萎縮、預防癌變等方面發揮較大的優勢，并為臨床探索與治療該疾病提供更多借鑒與參考價值[6-7]。

劉華一教授作為天津市名中醫，從事中醫理論教學與臨床研究工作30 余年，精研經典醫籍，擅長治療脾胃病，尤其在治療CAG，延緩其向PLGC 演變進程、預防癌變方面經驗豐富，療效顯著。劉教授提出在CAG 炎癌轉化階段，既有脾胃氣陰的虧虛，又有瘀血、痰飲、濁毒等內蘊，形成“微癥瘕”。劉教授強調在治療本病時，應抓住主要矛盾，祛邪兼以扶正，祛痰散瘀化濁解毒的同時，兼以固本，對預防CAG 向PLGC 甚至胃癌演變提供了中醫理論參考。本文將基于劉教授的“痰瘀濁毒”理論對CAG 的辨證施治、處方遣藥進行詳細闡述。

1 病因病機

CAG 在中醫學中沒有特定病名，根據其臨床表現及特征，可以歸屬為“胃痞病”“胃脘痛”等范疇。目前研究發現本病中醫病因與情志不遂、飲食失調、外感邪氣[包括幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染]、勞倦失度、先天稟賦不足等因素相關。劉教授認為，CAG 向PLGC 及胃癌的進展過程是人體正虛邪聚的過程，提出“痰瘀濁毒”致病學說，認為“脾胃虛弱”為病變之本，“痰瘀濁毒”既是疾病發病日久的病理產物，又是加速疾病進展的關鍵致病因素，貫穿疾病發展的始終。觀其主要疾病演變過程，可將CAG 總的病機歸納為“脾胃虛弱、氣陰虧虛，邪氣積聚、痰瘀濁毒內生”，高度揭示了本病的發病本質。

1.1 脾胃虛弱為CAG 病變之本

《黃帝內經》言：“人以胃氣為本。”《醫述》有云：“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑。”皆言明脾胃之氣之于人體的重要性，胃既病則脾無所稟受，亦從而病焉。劉教授遵先人之思想，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，認為CAG 患者病程緩慢，病性纏綿，在多種致病因素的影響下，可致脾胃受損，而CAG 患者主要表現為脾胃氣陰虧虛，脾胃虛弱，氣血化生乏源。元代程杏軒認為：“夫飲食不節則胃病，胃病則氣短，精神少而生熱。”脾胃中焦樞機不利，清濁陰陽升降失司，日久內生滯、郁、濕熱、瘀等病理產物，進一步郁而化熱，灼傷陰液。《養生四要》：“散水谷之氣，以成營衛者，脾胃之陰也。”脾胃之陰乃各臟腑津血的源泉，脾胃之陰虧損，則諸臟俱虛。故張錫純有云：“脾為太陰，乃三陰之長……脾陰足自能灌溉臟腑也。”因此，劉教授認為CAG 患者脾胃氣陰虧虛乃本病之病機根本，長期胃絡失養可導致胃黏膜的進行性萎縮。

1.2 “痰瘀濁毒”內生為CAG 的病機關鍵

CAG 患者脾胃虛弱，氣血化生乏源，脾運稽遲，納降受礙，致使脾胃因虛而生邪。古有“怪病多屬痰”“痰可變生百病”“久病入絡”之說，清代葉天士有“胃痛久而屢發，則必有凝痰聚瘀”之言[8]，闡明了CAG 久病可化生“痰瘀”的理論，CAG 患者脾胃氣虛，則運血無力，血行不暢，而漸致瘀血內停。脾胃損傷，游溢之精不能化生氣血，津液輸布和排泄障礙，留蓄中焦，化而生濕，濕聚成痰。痰、瘀均為陰邪，兩者相合，膠著凝滯，使CAG 患者病情愈加纏綿難解。Hp 作為CAG 的重要致病因素之一，被認為是特定之邪毒，感染Hp亦是毒邪入侵機體的過程。所謂“邪盛謂之毒”[9]，痰濁、瘀血及外來致病邪氣等蓄積于血脈日久可釀生濁毒。“濁毒”指一切具有穢濁、黏滯、稠厚性質的毒邪，乃疾病發生、發展中各病邪相互作用的病理產物，可進一步加速CAG 的癌變進程。因此，劉教授認為“痰瘀濁毒” 內生乃CAG 炎癌轉化進程中的病機關鍵，CAG 患者體內的痰瘀邪氣外加濁毒之邪相互交阻于胃絡，且其傷人易阻滯氣機，則更進一步耗散氣血，直傷胃腑，從而導致胃黏膜腺體腸化、非典型增生等病理改變。

2 治療原則

劉教授認為CAG 炎癌轉化過程中，“脾胃虛弱”是根本，“痰瘀濁毒”內生是關鍵。“痰瘀濁毒”日久蘊結凝滯，可形成“微癥瘕”，若不及時加以干預，可加速CAG 向PLGC 的演變進程，甚則結聚惡化，釀生癌腫。劉教授認為治療CAG 時應時時注重虛實兩端，祛邪兼以扶正，貫穿疾病發展的始終，提出CAG 防癌治療三大法則：一當扶正補虛，二當消瘀化痰，三當解毒消癥，同時注意在辨證論治的基礎上三法聯用。劉教授亦強調，在治療CAG 的不同階段，所表現出的病機關鍵亦不相同，臨證中應全面、深入、準確地把握病情，精準辨證，方可在組方遣藥中更加得心應手。

2.1 扶正補虛，健脾納運

《黃帝內經素問·太陰陽明論篇》[10]云“土者，生萬物而法天地”，李東垣提出“人以胃氣為本”。劉教授遵前人的思想，臨床尤為重視脾胃在疾病發生、發展、向愈中的作用，特別強調顧護脾胃之氣。劉教授認為脾胃虛弱是CAG 發展變化中的病機根本，虛則補之，臨床中當辨明人體氣血陰陽之不足，以協調人體陰陽之偏盛偏衰，而臨證中又多以氣虛和陰虛為主，氣虛為主者當益氣養胃以扶正，劉教授常以四君子湯為基礎，酌加香、砂、夏、陳、柴、芍、芪之輩，以補脾土、暢中焦、通邪氣；陰虛為主者當養陰益胃以補虛，如葉天士所云“陽明陽土，得陰自安”，以胃喜柔潤也，劉教授擅長以益胃湯、二至丸等加減，酌情加以石斛、知母、黃精、太子參、天花粉等甘寒清潤之品益脾精，清胃火，則陽明不燥，而腸胃厚矣。同時，劉教授認為，調補脾胃應時刻謹守“健脾之法貴在運”的思想，不可一味補虛，釀成“補而不通、壅郁停滯”之弊，脾胃乃升降之樞。《臨證指南醫案·脾胃篇》[8]云“脾宜升則健，胃宜降則和”，劉教授強調臨證中要順從這一特性，于健脾補虛中佐以柴胡、升麻、葛根、旋覆花、枳殼、丁香等升降脾胃之品，脾胃升降相濟，納運協調，方可邪去病卻，事半功倍。

2.2 消瘀化濁，痰瘀并治

CAG 患者痰濕、瘀血內停，痰瘀互結，膠著難解，患者可見胃脘刺痛、噯氣痞悶、泛酸嘔惡、乏力少食、舌紫苔膩、脈細澀等癥。對CAG 患者痰瘀互結的病機，劉教授提出當以痰瘀同治法為治療原則，以祛瘀通絡、化痰健脾為主要治法。對于痰瘀始生者，劉教授擅長使用草木類藥物，以三仁湯、藿香、佩蘭、石菖蒲、草果等輕靈之品去體內痰濕，如北齊徐之才謂“輕可去實也”，即以輕靈之藥便可愈重病、祛邪實，合用丹參飲、三七粉、川芎、赤芍、莪術以活血化瘀；對于瘀血頑痰難解、久病痼疾者，酌情加以全蝎、地龍、水蛭、土鱉蟲等搜風通絡之蟲類藥物，以搜剔經絡之邪氣，且有化瘀祛濕之效，或配合穿山甲（代）、三棱、山慈菇、虎杖、白花蛇舌草等藥物破血消瘀，消痰散結，同時可發揮清熱解毒之效。現代臨床研究證實，痰瘀合治法可降低CAG 患者胃黏膜的高炎癥反應及胃黏膜萎縮程度，提高患者臨床綜合療效等，有利于CAG 的防癌治療[11]。

2.3 解毒消癥，既病防變

《金匱要略心典》：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”毒邪致病，法當解毒，劉教授特別強調，解毒消癥之法在CAG 的發展向愈、預防癌變中發揮著不可或缺的作用。毒邪有外毒與內毒之別，Hp 感染作為CAG 的重要外來致病因素之一，是人體特定之邪毒，劉教授擅長使用黃連、黃芩、蒲公英、野菊花、紫花地丁、土茯苓、馬鞭草等清熱解毒藥物治療。近年來大量實驗研究認為此類藥物具有明顯的抑制Hp、減少胃酸分泌、增強人體抗Hp 感染能力等作用[12-15]。內毒乃五臟六腑所產生，對于痰濁瘀血凝聚日久所化生之濁毒，劉教授擅長使用山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、藤梨根、虎杖等藥物，既可發揮解毒消癥之效，又有活血消瘀、化痰散結之功。現代藥理研究證明此類藥物可多成分、多靶點、多通路地抑制腫瘤細胞增殖，誘導腫瘤細胞凋亡，從而抑制胃癌的發生[16-20]。朱丹溪有云“臟毒者，蘊積毒久而始見”，毒邪對于CAG 炎癌轉化的進展與加重具有重要的推動作用，因而清熱解毒消癥法應貫穿CAG 防癌治療的全過程。

3 “痰瘀濁毒”論治CAG 之經典驗案

患者，男，68 歲，2020 年4 月7 日初診。主訴：胃脘灼熱疼痛、嘈雜4 年余，加重伴反酸、燒心2 個月。患者訴4 年前無明顯誘因出現胃脘嘈雜，偶有胃脹、胃痛發作，偶自行口服胃黏膜保護劑緩解癥狀，2 個月前因胃脘不適癥狀明顯加重，于天津醫科大學總醫院查14C 呼氣試驗提示Hp 感染，查電子胃鏡提示CAG，予四聯殺菌療法，停藥1 個月后復查Hp（-），自覺胃脘不適癥狀未見明顯好轉，遂來就診，患者現癥：胃脘灼痛、嘈雜不適時作，伴反酸嘔惡、燒心，納食后或夜間加重，偶噯氣，口干口苦，急躁易怒，納少，饑不欲食，夜寐差，盜汗，大便溏結不調，一至兩日一行，小便調，舌質紫紅，苔黃膩，脈細澀。輔助檢查：2020 年3 月19 日查電子內鏡示（天津醫科大學總醫院）：慢性胃炎，胃黏膜病變；病理診斷提示：（胃竇）中-重度CAG，腺體中度腸化伴輕度非典型增生，黏膜充血、水腫。2020 年4 月3 日復查14C 呼氣試驗提示Hp（-）。中醫診斷：胃脘痛；證候診斷：脾胃陰虛、痰瘀濁毒內生證；治以養陰益胃、祛痰化瘀解毒消癥之法。處方以扶正消瘀化濁解毒自擬方加減：太子參15 g、黃精10 g、天花粉12 g、三七粉3 g（沖服）、莪術10 g、虎杖40 g、山慈菇10 g、白花蛇舌草30 g、白及6 g、煅瓦楞子30 g、生白術40 g、當歸20 g，共14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。西藥予雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg 晨起空腹口服1 片。

二診：2020 年4 月21 日。服藥后胃脘疼痛、嘈雜、反酸癥狀緩解，仍有胃脹，口干口苦，情志不暢，納少，夜寐差，大便溏結不調稍好轉，日一行，小便調，舌質暗紅，苔黃微膩，脈弦細數，治法繼前，原方去虎杖、白及、煅瓦楞子，加柴胡15 g、黃芩10 g、元胡15 g、川楝子10 g，共21 劑，服法同前。停服西藥雷貝拉唑鈉腸溶片。

三診：2020 年5 月12 日。患者胃脘不適明顯好轉，納少，夜寐差，入睡困難，大便調，日一行，小便調，舌質暗紅，苔微黃稍膩，脈沉細滑，效不更方，守法繼進。處方：太子參15 g、黃精10 g、天花粉12 g、三七粉3 g（沖服）、山慈菇10 g、白花蛇舌草30 g、法半夏15 g、夏枯草15 g、炒酸棗仁20 g、合歡皮15 g、首烏藤10 g、木香10 g、砂仁10 g（后下）、炒白術15 g，共14 劑，服法同前。

四診：2020 年6 月2 日。服藥后患者諸癥好轉，偶有噯氣、胃中灼熱感，納食量較前增加，入睡困難較前好轉，二便調，舌暗紅苔微黃，脈沉細滑，守法繼前，前方去炒酸棗仁，加紫蘇葉10 g、蒲公英15 g，14 劑，服法同前。繼續隨證加減治療6 個月后，2021 年1 月8 日復查胃鏡示（天津市中醫藥研究院附屬醫院）：慢性胃炎，胃黏膜病變待病理；病理診斷提示：（胃竇）輕度CAG，腺體輕度腸化伴輕度非典型增生，黏膜充血、水腫。Hp（-），HID（-），AB（+），小腸型腸化。

其后患者規律隨診，病情穩定，持續服用中藥至今，隨證加減以治之，定期復查胃鏡以評估病情變化。2021 年9 月17 日復查胃鏡示（天津市中醫藥研究院附屬醫院）：慢性胃炎、胃黏膜病變待病理；病理診斷提示：（胃竇）中度慢性淺表性胃炎，黏膜充血，小灶性嗜酸粒細胞聚集，個別腺體腸化，Hp（-），HID（-），AB（+），小腸型腸化。原有腺體非典型增生消失。患者未再訴胃脘脹滿、疼痛，無其他明顯不適。

按語：本案患者屬CAG 癌前病變伴Hp 感染的病例，Hp 感染是導致胃黏膜病變尤其是胃黏膜化生性萎縮的重要原因之一[21]，故中藥治療前先予四聯殺菌療法。患者初診癥見胃脘灼痛、噯氣反酸、口干口苦、饑不欲食、寐差、盜汗等胃陰虧虛之象，結合舌脈舌質紫紅、苔膩、脈細澀等又有痰瘀濁毒內蘊之象。故本例患者為脾胃陰虛、痰瘀濁毒內生證，屬陰虛為本，痰瘀濁毒為標，治療當予養陰益胃、祛痰化瘀解毒消癥之法。初診方中太子參、黃精、天花粉清熱養陰生津；莪術、山慈菇、白花蛇舌草、三七粉、虎杖等既可祛痰破瘀消癥，又有預防癌變之效。《本草新編》有“怪病多起于痰，山慈菇乃消痰之圣藥，治痰則怪病自可除也”“莪術破血而氣猶不傷”等言論。《名醫別錄》有云：“虎杖，可使月水通利，化瘀消癥。”同時，患者癥見大便溏結不調，虎杖、生白術、當歸可發揮健脾助運、潤腸活血通便之效[22-23]。二診時反酸癥狀好轉，故去白及、煅瓦楞子以削弱制酸止痛之力，加入疏肝理氣止痛的柴胡、黃芩、元胡、川楝子等藥。三診時患者胃脘不適均有好轉，睡眠狀況較差，效不更方，但未用莪術，乃恐莪術服藥日久傷身[24]。《藥鑒》：“莪術，用之當中病即已，不可過服，以損真元。”加半夏、夏枯草，一方面二藥可化痰除痞，散痰核，通降陽明之氣；另一方面可清解郁熱，引陽入陰，交通陰陽以助眠[25]，加用合歡皮、炒酸棗仁、首烏藤增加安神助眠之力。四診時去酸棗仁以防其酸收之力礙脾，加蒲公英、紫蘇葉，以疏利氣機，清解郁熱。患者守法繼服原方并隨證加減，治療周期歷時18 個月，養陰益胃、祛痰化瘀解毒消癥之法貫穿治療全程，CAG 黏膜萎縮、腸化、非典型增生等均有改善甚則逆轉的傾向，療效可觀。

4 小結

CAG 炎癌轉化過程中，脾胃虛弱（氣虛、陰虛）是根本，“痰瘀濁毒”內生是關鍵。疾病不同的發生、發展階段所表現出的核心病機亦不同。臨證治療中，可以此病機為切入點，全面探討CAG 炎癌轉化機制，抓準疾病病機關鍵，有的放矢。始終貫徹以補虛為本的原則，氣虛為主者當益氣養胃，陰虛為主者當養陰益胃，祛痰化瘀解毒消癥之法貫穿CAG 治療的全過程。劉教授提出的扶正消瘀化濁毒法療效確切，臨證組方遣藥、配伍精當，可有效控制、減緩甚至逆轉CAG 炎癌轉化進程，不但為CAG 的治療提供新方法，同時能提高臨床效果，值得深入思考與探究。