李惠林教授活用經方治療脫發經驗擷要

陳美艷 曾 霖 李茂生 盧趙琦 李惠林

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院內分泌科，廣東深圳 518033

脫發為皮膚科常見疾病，以雄激素性脫發為多，多見頭發大片脫落、頭皮出油、頭屑多、頭皮瘙癢、前額及顛頂部頭發變稀疏等。據最新流行病學調查，我國男性雄激素性脫發患病率為21.3%，女性患病率約為6.0%[1]。現代人們的生活壓力大、飲酒、熬夜等，使脫發發病率高、年輕化[2]。西醫認為脫發與感染、免疫因素、內分泌失調、肥胖、精神因素、遺傳傾向等相關[3-4]，治療多采用非那雄胺、螺內酯、米諾地爾、毛發移植、自體富血小板血漿、低能量激光等[5]，其療效、安全性、副作用等存在一定問題，限制其臨床應用。脫發對患者的形象管理和心理造成壓力，人們迫切希望得到有效的治療方法。中醫運用整體觀念，整體調節機體氣血陰陽，對治療具有積極意義[6]，有利于拓展臨床治療思路。

李惠林教授，主任醫師，廣東省名中醫，師從杜雨茂、熊曼琪、王孟庸等名醫，對傷寒頗有研究，善用經方。李教授認為隨著現代醫療水平的進步，雖不能見到經方中典型的癥狀群，但并不意味著經方過時，而是需要醫者的慧眼，辨證論治，抓住病機，活用經方，大都可取良效。筆者有幸拜于李教授門下，受益頗多。李教授巧用經方治療脫發效果佳，現總結其治療要點，并舉醫案2 則，以饗同道。

1 脫發的病因病機

脫發，祖國醫學上屬于“發落、蛀發癬、頭風、斑禿、油風、鬼剃頭”等范疇[7]。近代各家豐富脫發治療內涵，多從虛實論治，虛者以心、肝、脾、腎不足為主，實者則為風、濕、郁、瘀、熱等[8]。張珍玉、曹毅均主張從肺論治脫發，張教授認為“肺主氣”“肺主宣降”，以補益肺氣和調理氣機為治療原則，自擬黃芪益氣湯治療脫發[9-10]；曹教授認為治療需保證肺氣暢達，以臟腑氣血為本，以清熱利濕、活血化瘀為治療大法[11]，兩者有異曲同工之妙。趙泉霖教授從肝腎論治，兼顧心脾，以精血為綱，以調血養陰為基本大法[12]。吳景東從玄府學說論治脂溢性脫發，認為精血不足，內虛失養及痰濕、火熱、瘀血導致玄府郁閉，毛發失養，主張從養血、補腎、化瘀、祛濕入手治療[13]。禤國維大師認為脂溢性脫發多是腎中陰陽平衡失調，濕熱毒邪上蒸頭部所致，治以平調陰陽、解毒[14]。倪誠教授認為濕熱體質是脂溢性脫發的土壤，瘀濁蛀發為其病機，從清利濕熱、涼血活血入手治療脂溢性脫發[15]。近代醫家從經典中發掘、總結，結合現代臨床，拓展脫發治療。

結合臨證經驗，李教授認為脫發病機為本虛標實，五臟失調為其本，痰、濕、瘀、濁毒等為其標。多系肺氣不利、脾腎虧虛、肝氣郁結等五臟功能失調，兼夾痰、濕、熱、瘀、濁毒等病理產物，導致氣血運行不暢，氣血不上榮于頭面，頭發失養。李教授認為，現代人工作壓力大，思慮過多，久坐氣血運行不暢，導致肺氣不利、肝氣郁結，肺助心行血，肝藏血，肝肺之氣不利，血不得養發。現代人們喜冷飲，飲食失宜，脾胃受損，水谷精微運化不利；或先天稟賦不足，腎氣虧虛，“腎藏精，其華在發”，腎精不養發。李教授常年于嶺南地區坐診，嶺南地區多濕熱，現代人又嗜食肥甘，陳達燦教授認為脾虛濕熱乃嶺南地區雄激素性脫發患者的主要病機[16]，臨床上常見患者多兼痰濕，日久聚而成濁毒。“肺主皮毛”，濕熱從外侵襲肺臟，肺氣不利，毛發不榮。但需注意，濕熱只是該病之標實，脾虛為其本虛。因“脾為生痰之源”，脾虛而水濕運化失常，濕濁內停而血行受阻，瘀血內生，濕瘀交結，疾病纏綿。《素問·經脈別論》言：“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”肺主治節，可宣發津液于上，肺氣失宣，無以輸津上養發，故李教授喜用入肺經之藥以理肺。“腎其華在發”，久病累及腎者。“發為血之余”，而“脾為氣血生化之源”，需健脾益腎而氣血生化有源，發得氣血津液濡養。正如《諸病源候論》所言：“血盛則榮于須發，故須發美。若氣血衰弱，經絡衰竭，不能榮潤，故須發禿落。”

綜上所述，李教授認為脫發的病因病機為飲食失宜、感受濕濁蟲毒、多思少動等導致五臟功能失調，痰、濕、瘀血、濁毒等病理產物堆積，導致氣血虧虛或氣血運行不暢而不能濡養頭發。本質上仍為本虛標實之證，本虛是脾腎氣血虧虛，標實則是痰濕、瘀血、氣郁、濁毒等。

2 李教授治療脫發的治則、方藥

2.1 治療原則

結合病因病機，李教授提出治療原則為扶正祛邪、調和氣血，治法多為清熱解毒、祛濕化痰、活血化瘀、疏肝理氣、養血潤燥、補益肝腎等。

2.2 隨證活用經方

2.2.1 疏肝理氣 朱丹溪在《金匱鉤玄》言“郁者，結聚而不得發越也”，明代沈仕《攝生要錄》載“多怒而百脈不定鬢發憔焦”，可以看出肝氣疏泄不利，藏血功能失宜，頭發不養而發墮。多見于青少年思慮過多或情緒波動較大者，較為關注自己容貌，或見頭發干枯、無光澤，喜嘆氣，胸悶、胃脘不適等，治以疏利肝氣。李教授多用小柴胡湯加減，肝氣郁結明顯者，可用時方柴胡疏肝散。可加用玫瑰花、合歡花、川芎、香附等疏肝解郁。小柴胡湯為和解少陽之劑，少陽主樞，而“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也”，少陽三焦得通，而肝藏血，肝氣疏利而水谷、氣血得輸送于頭面而濡養毛發。研究表明，小柴胡湯具有調節免疫、抗炎、調節內分泌的功能[17]。

2.2.2 清胃解毒 《素問·五臟生成篇》說“多食甘，骨痛而發落”，嗜食肥甘厚味，脾胃功能受損，水谷運化不利，而胃經為多氣多血之經，易化熱，血熱擾動不安而發落。需清胃熱，解濁毒，此證多見于壯實之人，癥見面部發紅，胃納良好，易發口腔潰瘍，小便黃，大便干等，多選用麻子仁丸加減，可加用黃連、黃芩、萆薢等清熱利濕解毒之品，脾胃一體，多加用黨參、黃芪等健脾之藥，脾胃和則氣血旺。麻子仁丸見于《傷寒論》第247 條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相摶，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”后世多用于治療大便難、小便頻數的脾約證。柯伯韻稱麻子仁丸為“調脾承氣，推陳致新之合劑”，認為“凡胃家之實，多因陽明之熱結，而亦有因太陰之不開者，是脾不能為胃行其津液，故名脾約……蓋陰無驟補之法，亦無驟攻之法”。梁文旺教授認為，脾約證本質為脾對身體津液調控功能失調導致的病癥[18]。王振朋等[19]認為，“脾約”為濕熱蘊阻于小腸，使小腸氣機不利，失于蠕動，使津液在小腸被過多吸收。而李教授認為其為虛實夾雜之證，辨證要點為脾虛不足，而胃氣有余，麻子仁丸可順應脾胃升降相因之象，促進津液輸布代謝，加用補氣健脾之藥可顧護中州而安脾土，中州健則氣血和而養頭發。

2.2.3 宣肺利濕 《靈樞·決氣》云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是為氣。”肺為上焦，肺氣宣降得宜，助氣血上行而養頭面。肺氣不利，水谷運化不利，易生濕化痰，李教授巧用麻黃杏仁甘草石膏湯加減以宣肺利濕以安上焦。該證多見于腹型肥胖者，平素喜食肥甘厚味，癥見面部油膩，頭部發油，頭皮瘙癢，舌紅，苔厚膩，脈滑等，李教授巧用麻黃杏仁甘草石膏湯加減以清熱利濕。麻黃杏仁甘草石膏湯可見于《傷寒論》第63 條：“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏。”原用于太陽病，發汗未愈，風寒入里化熱之癥。現多用于治療哮喘、急性呼吸道感染等呼吸系統疾病。李教授發揮其應用，因“肺主宣降”，可運化水濕，用于治療痤瘡[20]、脫發等皮膚科疾病，多加減用于肺胃濕熱之證，收效良好。

2.2.4 養血潤燥 清代《馮氏錦囊秘錄》認為“發為血之余，枯者血不足也”，血不足，頭發失養而落。多以養血潤燥為主，李教授喜用當歸四逆湯合《溫病條辨》沙參麥冬湯[21]加減。多見于素體虧虛，產后婦女、久病者，癥見氣短、乏力，面色萎黃，頭發無光澤，舌淡，苔白，脈細或弱等。血虛致氣虛或瘀血者，加用黃芪、川芎、首烏藤、制首烏、側柏葉等益氣活血通絡之品。研究發現，首烏藤主要成分為苷類、總黃酮、總蒽醌，具有抗氧化、免疫調節等藥理作用[22]。有研究表明，制首烏提取物可以通過延長頭發生長時間和/或通過激活真皮乳頭細胞延遲毛囊的誘導來促進頭發生長[23]。黃芪、當歸藥對可調節物質能量代謝、調節免疫功能、抗氧化應激、抗炎等[24]。沙參麥冬湯多用于治療陰虛肺熱之肺系疾病，李教授用之于脫發，取其潤而養陰血，入肺經而引藥入頭面。經方、時方同用，謹守病機。

2.2.5 益氣補腎 腎藏精，頭發有賴于腎精滋養。經曰：“丈夫五八，腎氣衰，發墮齒槁，則齒發去。”腎氣其榮在發，腎與脫發密切相關。此類多見于中老年患者，或久坐、熬夜、攝生不當的青年，癥見面色蒼白，頭發發白、干枯，怕冷，腰背部酸痛不適，小便頻或夜尿多，大便溏，舌淡，苔白，脈沉等，多用金匱腎氣丸加減。藥理研究發現，腎氣丸可通過多途徑延緩衰老，改善腎藏象系統[25]。筆者認為，這或許是治療脫發的潛在靶點。腎氣為先天之本，腎氣虛易伴有心肝脾等臟腑不足，需養心、健脾、補肝，可加用酸棗仁、茯苓、黨參等品。偏腎陰虛者，可用六味地黃丸益腎精；腎陽虛者，加用五子衍宗丸補腎陽。

3 驗案舉隅

3.1 麻子仁丸案

患者，女，42 歲，主訴：脫發2 個月。于2019 年12 月24 日就診于深圳市中醫院。2 個月前無明顯誘因自覺頭發脫落較前增多，未系統診治。現癥見：神清，精神一般，形體適中，稍乏力，怕冷，脫發，見少許白頭發，頭發干枯，稍油膩，頭皮無脫屑及瘙癢，唇周、下頜處少許粉刺，色暗紅，膿點，無明顯疼痛，無瘙癢，無明顯口干，納眠可，大便一至兩日一行，小便正常。舌淡，苔白，脈細。月經史：末次月經2019 年12 月6 日，周期21～27 d，量色正常，無痛經及血塊。身高162 cm，體重52.5 kg，體重指數20.0 kg/m2。診斷：頭風（脾虛胃熱證），以健脾行氣、清胃瀉火為法，方用麻子仁丸加味。具體方藥：火麻仁15 g、白芍10 g、麩炒枳實10 g、大黃5 g后下、姜厚樸10 g、杏仁10 g、黃連10 g、牡丹皮10 g、黃芪30 g、黨參30 g、麩炒白術15 g、茯苓20 g、知母10 g、干益母草30 g、甘草10 g，7 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。2019 年12 月31 日復診：神清，精神一般，稍乏力，脫發較前減少，怕冷改善，唇周下頜處粉刺，膿點，無明顯疼痛，無瘙癢，無明顯口干，納眠可，小便正常，大便日一行。舌淡，苔白，脈細。近期體重無明顯改變。治法同前，首診方去枳實，加柴胡15 g、玫瑰花15 g 以疏肝行氣。繼服14 劑，煎服法同前。此后患者未復診，癥狀好轉，在深圳市中醫院守二診方再服7 劑，電話回訪，訴脫發已較前明顯減少，無新發痤瘡，大便日一行。

按語：本案例患者病程尚短，正氣未損，氣血逆亂易恢復平衡。四診合參，屬脾虛胃熱之象，方用麻子仁丸加減。李教授用麻子仁丸治療脫發。認為該患者從其癥狀、舌脈象來看，為脾虛胃熱之證。雖然本患者沒有明顯的小便頻數、大便難的癥狀，但從其舌脈象可以看出脾虛之象，患者偶爾有大便兩日一行、面部痤瘡，為胃熱征象，即為廣義“脾約”之象。故用麻子仁丸加減。胃熱為標實，脾虛為其本，脾虛則水谷化源不足，頭面失養，故見脫發。脾為胃行其津液，經云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”故用麻子仁丸行氣導滯，加用黃芪、黨參、白術、茯苓漸補脾之氣，以行津液，固其本；加用知母、黃連清胃熱；陽明經多氣多血，胃熱氣血壅滯，故用牡丹皮、益母草清熱涼血化瘀；甘草調和諸藥而健脾。全方合用，平補脾之氣，緩攻胃之熱，標本兼治，使脾胃升降有道，氣血和暢而濡養四肢，中焦得運，五臟四肢百骸得以濡養。二診患者癥狀有所好轉，考慮患者近來思慮較多，肝氣郁結，故用原方去枳實之破氣，加用柴胡、玫瑰疏肝解郁，并囑患者保持心情舒暢，適當運動以養正氣、調暢氣機。

3.2 麻杏石甘湯案

患者，女，33 歲，主訴：反復脫發10 年。2020 年7 月7 日就診于深圳市中醫院。患者10 余年前無明顯誘因出現明顯脫發，頭發出油多，需每日洗頭，曾在外院診斷為“脂溢性脫發”，中西醫診治效果不佳，具體不詳。現癥見：精神一般，面部萎黃，頭發多油，發間散在頭屑，無頭皮瘙癢，下頜見散在痤瘡，色暗，無膿頭，偶有口干，口苦，口氣稍重，納可，睡眠欠佳，入睡困難，二便正常。舌暗紅，苔薄白，脈滑。月經史：末次月經2020 年6 月10 日，平素月經尚規律，無血塊、痛經，量色正常。診斷：頭風病（肺胃熱盛），以清肺瀉火、利濕安神為法，方用麻黃杏仁甘草石膏湯加味，具體方藥：麻黃10 g、杏仁10 g、甘草10 g、生石膏20 g先煎、知母10 g、干魚腥草15 g后下、牡丹皮10 g、黃連5 g、茯苓20 g、大黃5 g后下、首烏藤15 g、炒酸棗仁20 g打碎、龍骨30 g先煎、牡蠣30 g先煎。7 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。

2020 年7 月17 日二診：患者訴服藥后精神較前清爽，刻下：精神一般，面部萎黃，頭發多油，隔日洗頭，無頭屑，下頜仍見痤瘡，無新生痤瘡，無頭皮瘙癢，晨起及夜間口干，口苦，口氣稍重，納可，眠較前好轉，二便正常。舌暗紅，苔薄白，脈滑。月經史：末次月經2020 年6 月10 日。診斷同前，效不更方，首診方去首烏藤加益母草30 g 活血利水，再服7 劑。

2020 年7 月21 日三診：精神可，面色稍有光澤，頭發多油較前減少，隔日洗頭，痤瘡較前減少，但經前可見新生痤瘡，無頭皮瘙癢，晨起及夜間口干、口苦好轉，口氣稍重，納可，睡眠較前好轉，二便正常。舌暗紅，苔薄白，脈滑。月經史：末次月經2020 年7 月19 日，無血塊、痛經，量色正常。治法同前，在二診方基礎上加當歸20 g 活血養血。

2020 年8 月4 日四診：患者精神可，面部有光澤，頭發多油較前減少，隔日洗頭，下頜痤瘡減少，晨起偶有口干，無口苦，口氣稍重，納可，近來眠欠佳，入睡困難，二便正常。舌暗，苔薄白，脈滑。月經史：末次月經2020 月7 月19 日。治法同前，前方去黃連、炒酸棗仁，加紅花10 g、桃仁10 g、柴胡10 g 以活血化瘀，疏肝行氣。囑患者保持心情舒暢。后患者因工作原因未復診，電話隨訪患者，訴服藥后患者癥狀好轉，自行按前方繼服7 劑，囑患者注意飲食、調整作息。

按語：本案例患者“脂溢性脫發”多年，中西醫治療效果不佳，久居嶺南之地，加之飲食不節，食用生冷甜甘之品，傷及脾胃，運化失常，水濕內停，內濕外濕交結，郁而化熱，母病及子，肺胃熱盛，故用麻黃杏仁甘草石膏湯加味以清瀉肺胃、利濕祛濁。麻黃宣肺，載藥上行，有“火郁發之”之意；知母、石膏清肺瀉火，制約麻黃之溫燥，張錫純謂石膏“善清頭面之熱”。李教授謹守麻黃、石膏的比例為1∶2，方能發揮其作用。杏仁宣肺，以水濕向外輸布，大有“宣上”之妙；魚腥草入肺，質輕，清肺熱，解毒消癰；黃連清熱燥濕；茯苓利濕。《醫學綱目》：“濕熱之痰，隨上升之氣至于頭，蒸熏發根之血，漸成枯槁。”故痰濕不去，氣血難以上養頭發。濕邪黏膩，易阻滯氣血運行，患者久病入絡，瘀血內生，故用牡丹皮活血化瘀，首烏藤通絡養血安神，佐以酸棗仁養血安神，龍骨、牡蠣重鎮安神。二診后患者癥狀緩解，故去首烏藤之養血安神。朱丹溪謂“血受濕熱，久必凝濁”，故加用益母草活血利水，濕瘀共治。“血不利則為水”，水、血本同源，均為水谷精微生化而成，兩者可相互影響，故瘀、濕易結，李教授常喜用益母草活血利水。三診患者正值月經來潮，加用當歸活血養血，以安其胞宮，蓄養血海。四診患者因工作壓力大，癥狀反復，睡眠欠佳，考慮患者熱已去大半，肝郁明顯，故去黃連之苦寒而敗胃、炒酸棗仁之養血安神，加柴胡以疏肝行氣，肝氣條達，則心神得安。《血證論·瘀血》曰“凡離經之血，與養榮周身之血已睽絕而不合……瘀血在上焦，或發脫不生”，故用紅花、桃仁活血化瘀，使新血得生。

4 小結

上述兩則驗案體現了李教授治療脫發的辨證思路。中醫通過調節陰陽平衡可改善體質、緩解癥狀，整體診治效果好，毒副作用小，對脫發具有較好療效。李教授活用經方治療脫發，謹守病機，正如《內經》所言：“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。”不拘泥于現代疾病，病證結合，心中有方證，潛心發掘經方的現代應用，并和時方合用，靈活應用經方、時方。